Hình 1 .1 Phân đoạn của động mạch cảnh trong theo Gib oH và cộng sự
Hình 1.14 Hình ảnh co thắt động mạch não giữa
Doppler xuyên sọ (A) so sánh trên cắt lớp vi tính 64 dãy (B). Hình ảnh co thắt
động mạch não trước hai bên trên siêu âm Doppler xuyên sọ (C và E) so sánh trên cắt lớp vi tính 64 dãy (D) [57]
1.6. Điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ vỡ.
1.6.1. Điều trị nội khoa.
Bệnh nhân phải được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức tích cực, phịng bệnh n tĩnh, có thể dùng an thần nếu BN kích thích. Huyết động được duy trì ổn định tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh kích thích ánh sáng và tiếng động.
Điều trị giảm đau: thuốc giảm đau không steroid.
Đảm bảo tuần hồn: kiểm sốt huyết áp là rất cần thiết, nhưng phải thận trọng. Không hạ huyết áp xuống đột ngột, hạ quá mức cần thiết vì huyết áp xuống quá mức sẽ làm giảm lưu lượng tuần hồn gây thiếu máu não, thiếu oxy
túi phình ĐMCT ĐTS là tiên lượng xấu cần xử trí ngay để tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hồn như truyền dịch đẳng trương. Dùng vận mạch như Dopamin hoặc Dobutamin nếu cần thiết với liều 2,5- 10µg/kg/phút [58],[80].
Kiểm sốt hơ hấp: cho BN thở oxy kính ngắt quãng 3- 6 lít/phút, đảm bảo độ bão hịa oxy trong máu trên 95%. Đặt nội khí quản, thở máy hỗ trợ đối với các trường hợp nặng, rối loạn chức năng hô hấp.
Chống phù não: sau chảy máu có thể có phù não gây tăng ALNS, vì vậy chống phù não là cần thiết đối với trường hợp có tăng ALNS bằng các liệu pháp thẩm thấu: dung dich Manitol 20% với liều 0,25- 0,5g/kg cách 4- 6 giờ/lần hoặc dùng lợi tiểu Furosemid, Glycerol.
Điều trị hạ Natri máu: bằng muối ưu trương và chỉ được phép tăng Natri máu từ 1-2 mEq/giờ và mức tối đa là 2 – 6mmol so với trước điều trị. Tính lượng Natri cần bù bằng cơng thức:
Natri cần bù = 0,6 x cân nặng (kg) x ([Na+] đích – [ Na+] đo được) Đồng thời cho thuốc lợi niệu để tăng thải nước tự do. Tốc độ điều chỉnh Natri phải chậm < 10- 12mEq/l trong 24 giờ đầu hoặc < 18mEq/l trong 48 giờ [80].
Dự phòng co thắt mạch não: (theo khuyết cáo AHA-2009 về điều trị co thắt mạch não).
Nimodipin: được chỉ định nhằm làm giảm tiên lượng hồi phục kém liên quan CMDMN do vỡ túi phình. Các tác giả khuyến cáo rằng thời gian điều trị Nimodipin đến hết ngày thứ 21 và có thể ngừng Nimodipin sớm hơn ở những BN ít có nguy cơ co thắt mạch và tình trạng lâm sàng tốt. Có thể dùng loại tiêm truyền tĩnh mạch hoặc đường uống với liều 60 mg cách 4 giờ một lần, dùng kéo dài đến hết ngày thứ 21 của bệnh [58],[81].
Liệu pháp Triple-H điều trị co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu gồm: 1. Tăng thể tích tuần hồn hồn (Hypervolemia): Các tác giả cho rằng liệu pháp tăng thể tích máu giúp cải thiện thì tình trạng co thắt mạch nhưng không
làm giảm tỷ lệ nhồi máu não và nguy cơ chảy máu tái phát hay gặp hơn ở nhóm bệnh nhân chưa được điều trị túi phình ĐMN. Tuy nhiên thể tích máu giảm là yếu tố nguy cơ gây tăng co thắt mạch và nhồi máu não thứ phát.
2. Liệu pháp tăng huyết áp (Hypertension): Nói chung các tác giả khuyến cáo khơng sử dụng liệu pháp tăng huyết áp trước khi phình ĐMN chưa được đảm bảo an tồn, các tác giả khun khơng để huyết áp xuống thấp sẽ làm tăng nguy cơ co thắt mạch.
3. Liệu pháp pha loãng máu (Hemodilution): Nhiều tác giả khuyên nên duy trì Hematocrit ở mức khoảng 30%, dựa trên các nghiên cứu thử nghiệm cho thấy Hematocrit 30% là tối ưu để giảm nhồi máu não trên động vật.
Theo Dankbaar và CS đã tổng hợp nhiều nghiên cứu dựa trên lưu lượng tưới máu não sau khi sử dụng liệu pháp Triple-H hoặc sử dụng từng liệu pháp riêng rẽ. Tác giả nhận thấy chưa có bằng chứng tốt từ các nghiên cứu về hiệu quả điều trị và phòng co thắt mạch não bằng liệu pháp Triple-H, mối lo ngại nhất là sự an toàn của liệu pháp huyết động học khi phình chưa vỡ hoặc phình ĐMN đã vỡ có mà chưa được điều trị căn nguyên là loại bỏ túi phình khỏi hệ tuần hoàn não [82],[83].
Điều trị chống co giật: được áp dụng cho tất cả BN có biểu hiện co
giật ở thời điểm khởi phát của túi phình ĐMCT ĐTS vỡ và được tiếp tục duy trì trong thời gian ngắn. Các thuốc nhóm Phenytoin, Carbamezepin có thể làm giảm số cơn co giật trong thời gian ngắn, nhưng tác dụng lâu dài ngăn ngừa động kinh còn phụ thuộc và việc giải quyết nguyên nhân gây của co giật .
Liều Phenytoin 4-8mg/kg cân nặng/ngày. Hay Carbamezepin 15- 45mg/kg/ngày [84].
1.6.2. Điều trị can thiệp nội mạch.
Chỉ định: Phụ thuộc vào vị trí túi phình ĐMCT ĐTS, hình dáng và kích thước cổ túi cũng như tỉ lệ đường kính cổ và kích thước túi phình.
Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng và tiếp cận hầu hết các vị trí túi phình ĐMCT ĐTS, trong các trường hợp có độ lâm sàng nặng, người cao tuổi [11]. Nghiên cứu ISAT 2005 cho thấy tỉ lệ phục hồi lâm sàng sau 1 năm theo Rankin với độ từ 0 đến 2 đạt 76,5%. Tỉ lệ tử vong chiếm 8%. Tỉ lệ tắc hồn tồn túi phình ngay sau can thiệp khoảng 66%, tắc gần hoàn toàn túi phình là 26% và cịn đọng thuốc cổ túi chiếm 8%. Tỉ lệ chảy máu tái phát ở nhóm can thiệp nội mạch cao hơn nhóm phẫu thuật nhưng triệu chứng co giật thấp hơn. Cũng như tỉ lệ tử vong do điều trị nội mạch thấp hơn 11% so với 14% của can thiệp phẫu thuật, nhưng tỉ lệ sống sót là độc lập khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm [74].
Vật liệu can thiệp nội mạch có thể dùng: VXKL, Bóng Latex, GĐNM, dụng cụ chẹn cổ Trispan (Trispan neck-device), giọ kim loại, keo sinh học...Thực hiện bằng cách đưa vật liệu can thiệp vào trong túi phình qua vi ống thơng, cho đến khi túi phình tắc hồn tồn khơng cịn dịng chảy bên trong. Vật liệu can thiệp ban đầu như là khung giá bao phủ thành và cổ túi phình, các vật liệu can thiệp tiếp theo được chọn nhỏ dần để lấp đầy túi phình