Hình 1 .1 Phân đoạn của động mạch cảnh trong theo Gib oH và cộng sự
Hình 1.16 Phương pháp kẹp clip cổ túi phình động mạch não
và nhiều clip [21]
Biến chứng tái vỡ túi phình ĐMCT ĐTS trong phẫu thuật được nghi nhận gần như là thảm họa cho phẫu thuật viên thần kinh, khi bộc lộ túi phình mà chưa kiểm soát được ĐMCT ĐTS. Tỉ lệ này thay đổi giữa các tác giả trong khoảng 12,7- 20,3% [23],[89],[90]. Các biến chứng sau mổ như tắc mạch não do kẹp clip hay do huyết khối trong lòng mạch gặp 6- 12%, tồn dư túi phình do kẹp khơng hết cổ túi từ 5- 8%. Ngồi ra cịn gặp 10% các biến chứng như viêm màng não, dò DNT…
Phương pháp bao bọc túi phình.
Mục đích của phương pháp này là tăng cường độ vững chắc của thành túi phình ĐMCT ĐTS, tránh biến chứng chảy máu tái phát. Có hai chất liệu hiện nay hay sử dụng để bọc là:
Cơ, Surgicel, Dacron, Teflon…
Keo dính khơng độc: Polymer, Methylmethacrylate, Cyanoacrylate…
Sự khác nhau cơ bản của hai nhóm là nhóm một cần có thời gian để tạo q trình viêm dính, nhóm thứ hai có kết quả vững chắc ngay. Hiện nay chỉ cịn một số ít túi phình ĐMCT ĐTS được thực hiện theo phương pháp này. Theo Todd, bọc túi phình được thực hiện ở 33% BN, Foroohar áp dụng cho 4,7% BN và cho kết
quả rất tốt. Một số tác giả khác có tỉ lệ bọc túi thấp 2- 3,8% như Kassell, Maurice- Williams, Nguyễn Thế Hào và Vũ Minh Hải [23], [91], [92], [93].
Chỉ định của phương pháp này thường áp dụng đối với túi phình ĐMCT ĐTS có cổ rộng hoặc khơng có cổ, túi phình khổng lồ, túi phình có nhánh bên hay mạch xun. Bọc phần túi phình cịn sót lại sau khi đặt clip, tránh trượt khi cặp clip hay băng keo dính.
Biến chứng sau mổ bọc túi phình ĐMCT ĐTS vỡ: tái vỡ túi phình trong mổ, chảy máu tái phát... Tỉ lệ chảy máu tái phát thấp, hay gặp khi bọc bằng cơ, gạc và bơng. Theo Todd thì tỉ lệ chảy máu tái phát là 8,8% trong 6 tháng đầu và 1,5% trong các năm tiếp theo [93].
Phương pháp thắt động mạch cảnh trong bên có túi phình vỡ.
Thắt ĐMCT để điều trị túi phình ĐMCT ĐTS được mơ tả bởi tác giả Horsley năm 1885. Khi theo dõi trong thời gian dài, Richardson thấy rằng việc thắt ĐMCT khơng ngăn ngừa được chảy máu tái phát, vì vậy biện pháp thay thế là thắt ĐM mang túi phình ĐMN. Tác giả Drake cho thấy phương pháp này chỉ có 10% BN có kết quả xấu và 7,8% BN có túi phình ĐMN khơng tắc hoàn toàn [92]. Mục đích của phương pháp là làm giảm áp lực trong lịng túi phình ĐMN xuống dưới mức gây vỡ và tạo điều kiện hình thành cục máu đơng gây tắc túi phình. Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp túi phình khổng lồ và túi phình cổ rất rộng hoặc khơng cổ mà clip khơng thể kẹp được hết cổ túi phình. Có thể thắt đơn thuần trước hoặc cả trước và sau túi phình (traping).
Biến chứng của thắt ĐMCT bên có túi phình vỡ là thiếu máu ở vùng hạ lưu mạch đó chi phối. Do đó cần phải làm thêm cầu nối ĐM trong và ngồi sọ, có thể nối trực tiếp bằng tĩnh mạch đảo chiều. Thắt ĐM mang cả trước và sau túi phình với mục đích là cho dịng máu khơng thể chảy ngược vào túi phình, mặt khác hạn chế được hiện tượng tắc mạch do huyết khối. Trước khi
thắt ĐM mang túi phình cần đánh giá hệ thống tuần hoàn bàng hệ bằng chụp ĐMN hay sử dụng test nút mạch.
1.7. Điều trị phối hợp can thiệp nội mạch và điều trị ngoại khoa.
Cần phải kết hợp giữa phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật kẹp cổ túi phình trong một số trường hợp để nhằm hạn chế tỉ lệ tử vong và tàn tật, nhất là các trường hợp túi phình ĐMN phức tạp, cổ rộng, túi phình khổng lồ, hay trong bệnh cảnh phối hợp với các tổn thương di dạng mạch máu não khác. Có thể áp dụng trong các trường hợp [38].
Kẹp cổ túi phình sau khi đã nút tắc bán phần túi phình
Nút túi phình sau khi đã kẹp thất bại (kẹp bán phần cổ) túi phình.
Tắc mạch tạm thời trong quá trình kẹp cổ túi phình.
Chụp luồn siêu chọn lọc trước phẫu thuật.
Phẫu thuật làm cầu nối ĐM trước khi nút mạch mang trong điều trị túi phình khổng lồ, túi phình có cổ rộng hoặc khơng có cổ.
Tuần hồn ngồi cơ thể.