[Hình ảnh trích từ ảnh của bệnh nhân trong nghiên cứu]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hiện tượng shunt tồn lưu chủ yếu là shunt tồn lưu nhẹ, đây là thuộc hình thái shunt tồn lưu qua dụng cụ. Ít gặp hơn là shunt tồn lưu vừa và nhiều, thuộc về hình thái shunt tồn lưu cạnh dụng cụ và shunt tồn lưu do luồng thốt của phình vách màng dạng sàng.
* Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu:
Có sự khác biệt rõ về tỷ lệ shunt tồn lưu ở bệnh nhân bít bằng dụng cụ một cánh so với nhóm bệnh nhân được bít bằng Coil-pfm. Lý giải cho sự khác biệt này là do cấu tạo khác biệt giữa 2 nhóm dụng cụ. Dụng cụ một cánh có viền cánh trái trịn đều ổn định, có lớp polymer bên trong thân ống dụng cụ giúp ngăn chặn ngay tức thời dịng máu qua lỗ thơng. Với cấu tạo của Coil- pfm, giữa các đơn vị vịng xoắn vẫn có những khe hở đủ để một lượng máu nhỏ đi qua. Do đó shunt tồn lưu ở nhóm Coil-pfm cao hơn so với dụng cụ một cánh. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác.
Phân tích dưới nhóm gồm nhóm TLT có phình vách màng và nhóm khơng có phình vách màng, chúng tơi cũng nhận thấy tỷ lệ shunt tồn lưu ở nhóm phình vách màng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có phình vách màng. Lý giải sự khác biệt này trong nghiên cứu của chúng tôi,
chúng tôi cho rằng tỷ lệ sử dụng dụng cụ một cánh trong nhóm TLT khơng có phình vách màng là cao hơn so với nhóm cịn lại. Mặt khác đây cũng là điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tơi. Thơng thường trên hình ảnh chụp buồng tim trong thủ thuật và trên siêu âm tim 2D, chúng tôi chỉ quan sát được lỗ TLT trên một số bình diện mà khơng thể biết được hình dạng của TLT trên mặt cắt ngang thẳng góc với trục của lỗ thơng. Nếu thiết diện lỗ thơng dạng oval có bờ đều, thơng thường dụng cụ được lựa chọn sẽ che phủ toàn bộ trên chu vi thiết diện lỗ thông, shunt tồn lưu nếu có là loại shunt tồn lưu qua dụng cụ. Nếu thiết diện của TLT không phải là dạng oval mà là dạng “Ziczac” hoặc hình “con nhép”, sẽ có nguy cơ shunt tồn lưu cạnh dụng cụ. Nếu có siêu âm 3D trước và trong can thiệp, với trường hợp lỗ thơng khơng có bờ đều, chúng tơi sẽ chủ động dùng dụng cụ lớn hơn so với cách lựa chọn thơng thường để đảm bảo phủ kín tồn bộ chu vi lỗ thơng.
4.2.4. Biến đổi huyết động trước và ngay sau can thiệp.
Ngay sau can thiệp, chỉ số đường kính thất trái trung bình cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Sau khi TLT được bít, luồng thơng trái - phải được chặn, khơng cịn sự thơng thương giữa tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi. Sự tăng áp lực động mạch phổi tâm thu do tăng lưu lượng và sự giãn buồng thất trái do tăng tiền gánh được cải thiện rõ rệt. Điều này phù hợp với lựa chọn bệnh nhân can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.5. Biến chứng sớm
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng sớm được ghi nhận sau can thiệp là 7,5%, trong đó biến chứng nhẹ chiếm 3,4%, biến chứng nặng chiếm 4,1%.
Trong nghiên cứu pha I của Yun-Ching Fu và cộng sự công bố năm 2006 tại Hoa Kỳ về việc áp dụng dụng cụ Amplatzer phần quanh màng cho
35 bệnh nhân TLT phần quanh màng, tỷ lệ biến chứng gồm 53%, riêng tỷ lệ biến chứng nặng bao gồm 8,6% [68]. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn cả về biến chứng nhẹ và biến chứng nghiêm trọng.
Một nghiên cứu khác của Carminati cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng chung là 12,7%, trong đo biến chứng trầm trọng là 6,5% [57].
* Biến chứng nhẹ: gồm tụ máu vết chọc mạch, dị ứng thuốc cản quang, sốt
sau can thiệp, rung nhĩ cơn, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất. Tụ máu vết chọc mạch đều xảy ra ở các bệnh nhân nhỏ tuổi, nguyên nhân chính là do khi trẻ thốt mê thường có phản xạ quấy khóc và giãy làm di chuyển miếng băng ép dẫn đến chảy máu. Những trường hợp này được tiến hành băng ép lại và cố định chi dưới trong vịng 8-10 tiếng, sau đó đều ổn đinh. Siêu âm mạch trước khi ra viện khơng có giả phình và thơng động tĩnh mạch.
Biểu hiện sốt sau can thiệp được xử trí như một tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Cấy máu được thực hiện thường quy ở những bệnh nhân này nhưng kết quả đều âm tính. Bệnh nhân được xuất viện khi hết sốt và các chỉ số về huyết học cho thấy đã hết tình trạng nhiễm trùng.
Dị ứng thuốc cản quang sau can thiệp biểu hiện bằng cơn rét run, khó thở, co thắt phế quản. Bệnh nhân được xử trí bằng Corticoid tĩnh mạch, thuốc kháng histamin, chống co thắt phế quản. Khơng có bệnh nhân nào bị sốc phản vệ do thuốc cản quang.
Biến chứng rung nhĩ cơn, ngoại tâm thu nhĩ sau can thiệp và ngoại tâm thu thất sau can thiệp đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Holter điện tâm đồ kiểm tra những lần tái khám không thấy tái phát.
* Biến chứng di lệch dụng cụ: Trong 3 trường hợp di lệch dụng cụ (một trường hợp dụng cụ một cánh, 2 trường hợp Coil-pfm), chúng tôi đã hồi cứu lại để tìm hiểu nguyên nhân. Trường hợp di lệch dụng cụ một cánh, nguyên nhân do chúng tơi đánh giá kích thước lỗ thơng bé hơn kích thước thật sự của
TLT. Trong quá trình theo dõi sau khi đặt dụng cụ vào lỗ thông, chúng tôi thấy cánh trái của dụng cụ lõm dần về phía thất phải, eo của dụng cụ từ rõ thành nở hoàn toàn. Tiếp tục theo dõi bằng màn tăng sáng và siêu âm tim qua thành ngực chúng tơi thấy dụng cụ di lệch dần về phía thất phải. May mắn trong trường hợp này chúng tôi thận trọng chưa thả dụng cụ. Chúng tôi tiến hành thu dụng cụ vào ống thơng và tiến hành bít TLT bằng dụng cụ lớn hơn dựa trên kích thước chúng tơi đo được sau lần bít ban đầu thất bại. Với dụng cụ thứ hai, luồng thơng được bít kín, dụng cụ cố định tốt, khơng có biến chứng loạn nhịp, không hảnh hưởng hoạt động các van tim, chúng tơi quyết định giải phóng dụng cụ. Bệnh nhân được xuất viện sau can thiệp 5 ngày, trong quá trình nằm viện, holter điện tâm đồ khơng có rối loạn nhịp. Hai trường hợp biến chứng di lệch dụng cụ khác làm rơi dụng cụ sẽ được bàn luận ở phần dưới, đó là 2 trường hợp bệnh nhân bị di lệch Coil-pfm và bị rơi.
Trong nghiên cứu của Howaida, biến chứng di lệch dụng cụ cũng gặp phải khi tác giả sử dụng dụng cụ một cánh trong bít TLT phần quanh màng có phình vách màng. Dụng cụ di lệch gây tan máu phải chuyển phẫu thuật [49].