Phương phỏp nghiờn cứu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.2. Phương phỏp nghiờn cứu

2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu can thiệp khụng đối chứng hồi cứu, tiến cứu. cứu, tiến cứu.

- Hồi cứu: Trong thời gian từ 1/2012 đến 11/2016, thụng tin nghiờn cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh ỏn của bệnh nhõn lưu giữ tại kho hồ sơ của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức vào bệnh ỏn nghiờn cứu.

- Tiến cứu: Thời gian từ 12/2016 đến 6/2018. Trực tiếp tham gia đỏnh giỏ bệnh nhõn trước mổ, phẫu thuật lấy và ghộp thận, điều trị sau ghộp. Thụng tin nghiờn cứu được ghi nhận vào bệnh ỏn nghiờn cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, chọn tất cả cỏc cặp ghộp thậntừ người cho sống với thận ghộp cú nhiều mạch mỏu (động mạch hoặc/và tĩnh mạch) khụng phõn biệt lứa tuổi, giới tớnh cú đủ cỏc tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn trong thời gian nghiờn cứu từ thỏng 1 năm 2012 đến thỏng 6 năm 2018.

2.2.3 Nội dung nghiờn cứu

2.2.3.1 Tuyển chọn và xỏc định cặp người hiến và người nhận thận

Cỏc cặp người hiến và người nhận thận được làm 61 chỉ tiờu tuyển chọn trước ghộp theo tiờu chuẩn của Hội đồng ghộp thận Quốc gia quy định [51]. Lập phiếu nghiờn cứu với cỏc nội dung sau:

- Họ tờn, tuổi, giới tớnh củangười hiếnvà người nhận thận. - Quan hệ giữa người hiếnvà người nhận

+ Bố, mẹ đẻ cho con.

+ Anh, chị, emruột cho nhau.

+ Người cú quan hệ họ hàng cho nhau. + Khụng cựng huyết thống.

Phự hợp nhúm mỏu: Giữa người hiến với người nhận theo nguyờn tắc truyền mỏu. Người hiến, người nhận thận cú cựng nhúm mỏu ABO. Người hiến và người nhận khụng cựng nhúm mỏu ABO thỡ Người cú nhúm mỏu O cú thể hiến thận để ghộp cho người cú nhúm mỏu khỏc, người cú nhúm mỏu A hoặc B cú thể hiến thậnđể ghộp cho người cú nhúm mỏu AB.

Bảng 2.1 Phự hợp nhúm mỏu giữa người hiến và người nhận thận

Nhúm mỏu người hiến

Nhúm mỏu người nhận A B AB O

A + - - +

B - + - +

AB + + + +

O - - - +

- Phản ứng tiền mẫn cảm: Vỡ lý do nào đú, trong huyết thanh người nhận thận cú thể hỡnh thành cỏc khỏng thể khỏng HLA. Những người phụ nữ mang thai nhiều lần, bệnh nhõn được truyền mỏu nhiều lần, bệnh nhõn đó từng được ghộp tạng trước đõy là những đối tượng nhiều khả năng cú khỏng thể khỏng HLA trong huyết thanh. Cỏc khỏng thể này là một yếu tố gõy thải ghộp sau khi tiến hành ghộp thận. Cựng với sự phỏt triển của cụng nghệ tiờn tiến, cỏc xột nghiệm miễn dịch ngày nay cho phộp định danh khỏng thể khỏng HLA trong huyết thanhmột cỏch cụ thể.

- Phản ứng Crossmatch: Xột nghiệm này nhằm kiểm tra xem trong mỏu người nhận thận cú sẵn khỏng thể đặc hiệu chống lại tế bào của người cho thận hay khụng. Để tiến hành xột nghiệm, cần lấy huyết thanh của người nhận thận, cho thử với tế bào lympho của người cho thận; nếu phản ứng đọ chộo cho kết quả dương tớnh (+), đõy sẽ là một chống chỉ định ghộp thận.

-Xột nghiệm miễn dịch giữa người hiến và người nhận. Người hiến và người nhận được làm cỏc xột nghiệm HLA theo 3 nhúm Locus A, B, DR với 06 Antigen chớnh.

-Xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng thận của người hiến và người nhận thận: creatin mỏu, ure mỏu.

- Siờu õm doppler mạch chậu người nhận: Đỏnh giỏ sự lưu thụng, tỡnh trạng xơ vữa thành mạch.

2.2.3.2 Đỏnh giỏ hỡnh thỏi giải phẫu thận và mạch thận của người hiến thận.

-Siờu õm

Tất cả những người hiến thận đều được tiến hành siờu õm hệ tiết niệu để đỏnh giỏ:

+ Kớch thước thận: Chiều dài, chiều rộng, độ dầy của thận (mm). + Độ dầy của nhu mụ thận và đài bể thận.

+ Phỏt hiện cỏc tổn thương bất thường của thận: Sỏi thận, sỏi niệu quản, nang thận, u thận …

+ Siờu õm Doppler đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu thận thụng qua đo lưu lượng dũng mỏu qua động mạch thận bằng cỏch đo tốc độ dũng mỏu trung bỡnh (V) và thiết diện lũng mạch (S). Lưu lượng mỏu qua thận được tớnh theo cụng thức: FV (ml/phỳt) = V x S [52].

Trong đú:

FV: Lưu lượng dũng mỏu qua thận (ml/phỳt). V : Tốc độ trung bỡnh dũng mỏu (cm/s). S : Thiết diện lũng mạch (cm2).

Ở người Việt Nam trưởng thành [53].

- Chụp X-quang thận - hệ tiết niệu.

+ Chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị: đỏnh giỏ hỡnh ảnh búng thận và cỏc hỡnh ảnh cản quang bất thường.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch: đỏnh giỏ chức năng của thận, hỡnh ảnh đài bể thận và lưu thụng của niệu quản.

- Chụp cắt lớp vi tớnh hệ tiết niệu.

Hiện nay với sự hiệu quả, an toàn và thuận tiện. Chụp cắt lớp vi tớnh đó là phương tiện chẩn đoỏn chớnh trong phỏt hiện cỏc tổn thương cũng như đỏnh giỏ hỡnh thỏi giải phẫu thận, mạch mỏu thận của người hiến thận trước khi phẫu thuật. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tất cả những người hiến thận đều được chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy hệ tiết niệu cú dựng hỡnh để:

+ Đỏnh giỏ cỏc bệnh của thận như: sỏi thận, u thận, nang thận…

+ Đỏnh giỏ chức năng thận thụng qua hỡnh ảnh ngấm và thải thuốc cản quang khi chụp.

+ Đỏnh giỏ động mạch thận về: kớch thước, sốlượng và đường đi. + Đỏnh giỏ tĩnh mạch thận về: kớch thước, sốlượng và đường đi.

+ Đỏnh giỏ hệ thống bài xuất: niệu quản đụi, gión hẹp bất thường của niệu quản.

+ Lựa chọn thận lấy theo kết quả chụp cắt lớp vi tớnh thận: Lấy thận cú mạch mỏu đơn giản hơn.

Hỡnh 2.1: Hỡnh ảnh dựng hỡnh động mạch thậncủa người hiến thận trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy [Nguồn BVHNVĐ]

Hỡnh 2.2: Hỡnh ảnh tĩnh mạch thận của người hiến thận trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy [Nguồn BVHNVĐ]

- Xạ hỡnh thận người hiến.

+ Tớnh độ lọc cầu thận chung cả 2 thận và độ lọc cầu thận riờng của từng thận.

+ Xỏc định giỏ trị bài tiết của từng thận. + So sỏnh chức năng giữa 2 thận:

 Chức năng 2 thận tương đương: mỗi thận cú giỏ trị bài tiết 50%.

 Chức năng thận P tốt hơn thận T: Thận P cú giỏ trị bài tiết >50%.

 Chức năng thận T tốt hơn thận P: Thận T cú giỏ trị bài tiết >50%. + Lựa chọn thận thận lấy để ghộp: Lấy thận bờn phải hay thận bờn trỏi với nguyờn tắc giữ lại thận cú chức năng tốt hơn cho người hiến thận. Lấy thận cú chức năng kộm hơn.

2.2.3.3 Phẫu thuật - Lấy thận

Phẫu thuật nội soi lấy thận đó là kỹ thuật thường quy ỏp dụng cho hầu hết cỏc trường hợp lấy thận để ghộp từ người sống hiến thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kỹ thuật lấy thận đúng vai trũ quan trọng trong toàn bộ quỏ trỡnh ghộp thận, kỹ thuật phải đảm bảo:

+ Khụng làm tổn thương thận, mạch mỏu cũng như niệu quản.

+ Phẫu tớch cẩn thận để cắt được thận cú mạch mỏu và niệu quản đủ dài để thuận lợi cho ghộp thận.

+ Phỏt hiện cỏc mạch mỏu phụ của thận trong trường hợp cỏc phương tiện chẩn đoỏn trước mổkhụng xỏc định được.

- Phẫu tớch và kiểm tra thận trước ghộp

+ Phẫu thuật viờn kiểm tra thận ghộp: lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, tuyến thượng thận, đỏnh giỏ nhu mụ thận (màu sắc sau rửa cú trắng đều khụng, cú bị tổn thương khụng). Bơm rửa động mạch thận kiểm tra vết thương và những

nhỏnh bờn, khõu lại những chỗ rỏch bằng chỉ khõu mạch mỏu 6.0. + Kiểm tra sốlượng và kớch thước mạch thận ghộp.

+ Khõu nối, tạo hỡnh mạch mỏu để khi đưa thận vào hố chậu người nhận tiến hành ghộp, thận ghộp cú mạch mỏu đơn giản nhất cú thể.

Hỡnh 2.3: Thận rửa xong chuẩn bị ghộp [Nguồn BVHNVĐ]

- Ghộp thận

Quy trỡnh phẫu thuật ghộp thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

+ Bệnh nhõn nhận thận nằm ngửa được gõy mờ toàn thõn, đặt thụng tiểu bằng ống thụng Foley 18F, bơm huyết thanh mặn 9‰ vào bàng quang với sốlượng tựy theo dung tớch của bàng quang, sau đú cặp lại.

Hỡnh 2.4: Đường Gibson bờn phải [54]

Phẫu tớch qua cỏc lớp vào bú mạch chậu, bộc lộ tỏch rời động mạch chậu và tĩnh mạch chậu. Dựng chỉ thắt cỏc tổ chức cạnh mạch trỏnh rũ bạch huyết sau mổ.

* Tiến hành ghộp

- Bao giờ miệng nối tĩnh mạch cũng được thực hiện trước: khõu nối tĩnh mạch thận ghộp tận - bờn với tĩnh mạch chậu ngoài người nhận [Hỡnh 2.5].

- Động mạch chớnh thận ghộp nối tận - bờn vào ĐM chậu ngoài. Nối mạch mỏu xong thả kẹp mạch mỏu quan sỏt động mạch thận, tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghộp. Mạch mỏu căng, đập tốt, thận hồng tươi căng là dấu hiệu tốt, sau đú niệu quản bắt đầu cú nhu động và những giọt nước tiểu đầu tiờn xuất hiện [Hỡnh 2.6].

Hỡnh 2.5: Làm miệng nối tĩnh mạch [54]

Hỡnh 2.6: Làm miệng nối độngmạchkiểu tận - bờn (a: động mạch chậu ngoài, b: động mạch thận ghộp, c: miệng nối động mạch, d:miệng nối tĩnh mạch) [54]

- Khi thận cú nhiều động mạch hoặc/và nhiều tĩnh mạch.

+ Tạo hỡnh 2 mạch thành 1 thõn chung kiểu nũng sỳng [Hỡnh 2.7] rồi nối thõn chung tận - bờn với mạch chậu ngoài hay chậu chung của người nhận: Áp dụng khi thận ghộp cú nhiều động mạch hoặc/và cú nhiều tĩnh mạch mà cỏc mạch cú đường kớnh và chiều dài tương đương nhau.

Kỹ thuật tạo hỡnh: Dựng kộo cắt mạch mỏu mở mạch theo chiều dọc một đoạn (khoảng 1 cm) ở bờ hướng về phớa mạch đối diện. Mạch tiếp theo làm tương tự và cú cựng chiều dài, vết cắt mở ra hỡnh chữ V. Dựng chỉ khõu mạch mỏu 7/0 cú 2 kim, khõu mũi đầu tiờn ở đỏy chữ V và buộc chỉ cố định lại (nỳt buộc chỉ phớa ngoài lũng mạch). Dựng 2 đầu chỉ cú kim khõu vắt 2 cỏnh chữ V của 2 bờn cạnh mở mạch với nhau.

Hỡnh 2.7. Tạo hỡnh 2 mạch thành 1 thõn chungkiểu nũng sỳng [Nguồn BVHNVĐ]

+ Nối tận - bờn mạch phụ của thận làm nhỏnh bờn của mạch chớnh [Hỡnh 2.8]. Áp dụng khi mạch cực cú kớch thước ngắn và nhỏ hơn tương đối so với mạch chớnh của thận.

Kỹ thuật: Dựng kộo hay dụng cụ đục lỗ mạch mỏu mở thành mạch chớnh 1 lỗ cú đường kớnh tương đương đường kớnh mạch phụ của thận. Dựng chỉ khõu mạch mỏu 7/0 hoặc 8/0 khõu nối tận - bờn mạch phụ vào mạch chớnh của thận tại chỗ mở mạch bằng mũi khõu vắt hoặc khõu mũi rời.

Hỡnh 2.8. Tạo hỡnh kiểu nhỏnh bờn[Nguồn BVHNVĐ]

+ Khõu nối cỏc động mạch, tĩnh mạch thận tận - bờn với động mạch, tĩnh mạch chậu ngoài hay động mạch, tĩnh mạch chậu chung của người nhận bằng nhiều miệng nối [Hỡnh 2.6].

Áp dụng khi thận ghộp cú nhiều mạch mà cỏc mạch thận cú khẩu kớnh đủlớn để thực hiện miệng nối với mạch chậu chung hay chậu ngoài của người nhậnmà khụng gõy tắc hoặc hẹp.

+ Động mạch chớnh của thận nối tận - bờn với động mạch chậu ngoài hoặc chậu chung, động mạch cực thận nối tận - tận với động mạch thượng vị dướicủa người nhận [Hỡnh 2.9].

Áp dụng với thận cú động mạch cực dưới hoặc động mạch cực trờn trong trường hợp thận được đảo cực khi lấy thận phải người hiến đặt vào hố chậuphải người nhậnđể ghộp.

Hỡnh 2.9: Động mạch chớnh và động mạch cực trờn của thận nối tận – bờn với động mạch chậu ngoài (A)(B), động mạch cựcdướithận ghộp nốitận -

tận với động mạchthượng vị dưới (C) [Nguồn BVHNVĐ] 2.3.4 Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứuđỏnh giỏphẫu thuật ghộp thận.

- Tỡnh trạng mạch mỏu của thận trước khi ghộp: số lượng mạch thận, kớch thước mạch thận.

- Vị trớ đặt thận ghộp: hố chậu bờn phải hoặc hố chậu bờn trỏi người nhận - Vị trớ làm miệng nối tĩnh mạch: tĩnh mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu chung. - Vị trớ làm miệng nối động mạch: động mạch chậu ngoài, động mạch chậu chung, động mạch chậu trong.

- Cỏc hỡnh thức tạo hỡnh và xử lý mạch mỏu khi thận ghộp cú nhiều động mạch: ghộp cỏc động mạch thận ghộp thành một thận chung kiểu nũng sỳng, nối động mạch nhỏ thành nhỏnh bờn của động mạch thận chớnh bằng miệng nối tận - bờn, cỏc động mạch thận ghộp nối tận - bờn với động mạch chậu người nhận bằng cỏc miệng nối riờng rẽ, động mạch cực của thận ghộp nối tận - tận với động mạch thượng vị dưới của người nhận.

- Cỏc hỡnh thức tạo hỡnh và xử lý mạch mỏukhi thận ghộp cú nhiều tĩnh mạch: ghộp cỏc tĩnh mạch của thận ghộp thành một thõn chung kiểu nũng sỳng, nối tĩnh mạch nhỏ thành nhỏnh bờn của tĩnh mạch thận chớnh bằng miệng nối tận - bờn, cỏc tĩnh mạch thận ghộp nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu người nhận bằng cỏc miệng nối riờng rẽ.

- Thời gian phẫu thuật ghộp thận: tớnh bằng phỳt từ lỳc rạch da đến lỳc đúng xong vết mổ kết thỳc phẫu thuật.

- Thời gian làm miệng nối mạch mỏu: tớnh bằng phỳt, là tổng thời gian làm cỏc miệng nối động mạch và cỏc miệng nối tĩnh mạch. Thời gian làm mỗi miệng nối mạch mỏu là thời gian tớnh từ lỳc kẹp mạch cầm mỏu để nối mạch đến khi nối xong mở kẹp mỏu lưu thụng qua miệng nối.

- Đỏnh giỏ miệng nối mạch mỏu sau ghộp thận: Miệng nối cú thụng khụng, cú hẹp khụng, cú chảy mỏu khụng.

- Đỏnh giỏ tưới mỏu thận sau khi nối xong và bỏ kẹp mạch mỏu: quan sỏt động mạch, tĩnh mạch và nhu mụ thận ghộp xem nhu mụ thận cú căng, hồng đều khụng.

- Đỏnh giỏ hoạt động bài tiết nước tiểu của thận ngay sau ghộp: thời gian cú nước tiểu sau khi làm xong cỏc miệng nối và bỏ kẹp mạch mỏu thận được tưới mỏu trở lại. Số lượng nước tiểu mỗi giờ. Màu sắc của nước tiểu.

- Đỏnh giỏ tai biến của phẫu thuật ghộp thận: Chảy mỏu, hẹp miệng nối mạch mỏu, tắc mạch thận.

Miệng nối mạch mỏu thụng tốt: Động mạch, tĩnh mạch thận ghộp sau thả kẹp căng phồng, mỏu lưu thụng tốt, khụng chảy mỏu miệng nối. Thận căng và hồng lại nhanh đều, bài tiết nước tiểu ngay hoặc chậm sau vài phỳt.

Miệng nối mạch mỏu khụng thụng tốt: Miệng nối khụng căng, động mạch hẹp hoặc cú xoắn vặn, phải làm lại miệng nối miệng nối. Nhu mụ một vựng thận bị tớm nhẹ do đụng dập hoặc thiếu mỏu, tụ mỏu dưới bao. Nước tiểu sau ghộp cú chậm, ớt dần hoặc khụng cú nước tiểu

- Theo dừi ngay sau ghộp

+ Theo dừi sỏt diễn biến lõm sàng sau mổ:

Theo dừi lượng nước tiểu thận bài tiết ra từng giờ để phỏt hiện cỏc biến chứng và bự dịch cho phự hợp.

Theo dừi màu sắc nước tiểu đỏnh giỏ tỡnh trạng chảy mỏu nhất là chảy mỏu miệng nối niệu quản - bàng quang.

Theo dừi tỡnh trạng dịch qua dẫn lưu về số lượng, màu sắc phỏt hiện chảy mỏu, rũ bạch huyết, rũ nước tiểu sau mổ.

Theo dừi tỡnh trạng vết mổ.

+ Theo dừi chức năng thận sau ghộp qua xột nghiệm sự thay đổi cỏc chỉ số ure, creatinin mỏu.

+ Siờu õm Doppler đỏnh giỏ tỡnh trạng thận ghộp về nhu mụ, động mạch, tĩnh mạch, lưu lượng mỏu qua thận. Siờu õm đỏnh giỏ tỡnh trạng bể thận và niệu quản thận ghộp, dịch quanh hố thận ghộp.

Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index): được sử dụng rộng rói để đo khỏng trở của dũng chảy động mạch và được tớnh trờn phổ động mạch của Doppler xung.

RI = 𝑉𝑝 − 𝑉𝑑𝑉𝑝

Vp: Tốc độ đỉnh tõm thu (cm/s) Vd: Tốc độ cuối tõm trương (cm/s)

Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,65 – 0,75

- Phỏt hiện cỏc biến chứng ở người nhận thận sau khi ghộp: Ở giai