Kết quả (mmol/l) Thời điểm Thấp nhất nhCao ất TB ± SD p URE 1 thỏng 3,7 16,2 7,6 ± 2,5 0,05 3 thỏng 3,3 26,6 7,07 ± 3,12 6 thỏng 3,6 40 7 ± 4,36 1 năm 2,5 16,42 6,25 ± 2,13 CREATININ 1 thỏng 46 608 123,69 ± 63,7 3 thỏng 62 447 122,23 ± 47,28 6 thỏng 61 208 110,7 ± 24,5 1 năm 66 216 106,54 ± 24,8 0 10 20 30 40 50 60 1 thỏng 3 thỏng 6 thỏng 12 thỏng Bỡnh thường Cao
Nhận xột:
- So sỏnh trung bỡnh kết quả xột nghiệm nồng độ ure mỏu của bệnh nhõn trong cỏc lần khỏm lại sau ghộp thận thấy: Kết quả ở lần xột nghiệm sau luụn thấp hơn kết quả lần xột nghiệm trước và thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ so với thời điểm bệnh nhõn ra viện với p < 0,05.
- So sỏnh trung bỡnh kết quả xột nghiệm nồng độ creatinin mỏu của bệnh nhõn trong cỏc lần khỏm lại sau ghộp thận thấy: Kết quả ở những lần xột nghiệm sau luụn thấp hơn lần xột nghiệm trước. Thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 so với thời điểm bệnh nhõn ra viện.
3.4.7 Biến chứng ngoại khoa sau ghộp thận
- Biến chứng ngoại khoa sau ghộp thận
Biểu đồ 3.6: Biến chứng ngoại khoa sau ghộp thận
Nhận xột:
+ 74/84 trường hợp (88,1%) bệnh nhõn khụng gặp biến chứng nào liờn quan đến phẫu thuật.
gồm: biến chứng về tiết niệu gặp 2 trường hợp (01 trường hợp rũ miệng nối niệu quản – bàng quang ở ngày thứ 28 sau mổ, 01 trường hợp tắc sond JJ bể thận ghộp – bàng quang ngày thứ 8 sau mổ), nhiễm trựng vết mổ 1 trường hợp, biến chứng về mạch mỏu 7 trường hợp.
Bảng 3.39: Cỏc loại biến chứng mạch mỏu (n=7)
Loại biến chứng Sốlượng Tỷ lệ% Chảy mỏu sau mổ 5 71,4 Hẹp động mạch thận 1 14,3 Tắc miệng nối ĐM 1 14,3 Tổng 7 100 Nhận xột:
- Trong 5 trường hợp chảy mỏu sau mổ: 2 trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn khụng can thiệp ngoại khoa. 2 trường hợp mổ cấp cứu lấy mỏu tụ và giải quyết nguyờn nhõn chảy mỏu. 01 bệnh nhõn khối mỏu tụ tiến triển nhanh chức năng năng thận ghộp giảm dần, bệnh nhõn cú bệnh mạch vành kốm theo đang dựng thuốc chống đụng mỏu, đó tử vong sau phẫu thuật ghộp thận 7 ngày.
- 01 trường hợp sau khi làm miệng nối mạch mỏu xong thả kẹp miệng nối động mạch thụng, thận tưới mỏu tốt, sau khoảng 3 phỳt thận mềm kộm hống, tiến hành thỏo miệng nối kiểm tra thấy nguyờn nhõn là do huyết khối trong thõn động mạch, lấy huyết khối và làm lại miệng nối.
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Ghộp thận là loại hỡnh ghộp tạng được thực hiện đầu tiờn, với trường hợp ghộp thận đầu tiờn trờn người thực hiện vào năm 1952. Đến nay sau hơn hơn 60 năm phỏt triển mạnh mẽ, ghộp thận hiện là phương phỏp điều trị tốt nhất cho những bệnh nhõn suy thận mạn giai đoạn cuối, khi chức năng thận khụng cú khả năng hồi phục [55].
Số lượng bệnh nhõn ghộp thận ngày một gia tăng nhờ sự phỏt triển của cỏc kỹ thuật phẫu thuật lấy thận và ghộp thận, cỏc kỹ thuật rửa và bảo quản thận, sự tiến bộ của cỏc chuyờn ngành mụ bệnh học, sinh lý học, miễn dịch học… Cỏc phỏc đồ điều trị ức chế miễn dịch mở rộng đến cả những bệnh nhõn khụng cựng nhúm mỏu ABO, phõn phối thận khụng bị chi phối bởi hũa hợp HLA giữa người hiến và người nhận thận khụng cựng huyết thống (vợ chồng, bạn bố, ngườitỡnh nguyện hiến thận).
Để tăng số lượng thận ghộp cho bệnh nhõn suy thận. Một cỏch huy động thờmnguồn thận là sử dụng những thậnmà trước đõy được coi là khụng phự hợp với ghộp thận như: Thận của người hiến cú nhiều mạch mỏu, thận từ người chết tim, chết nóo…
Ở Việt Nam, năm 1966 Tụn Thất Tựng đó thành cụng ghộp tạng trờn động vật. Ghộp thận trờn người bắt đầu từ năm 1992. Năm 2001 bệnh viện hữu nghị Việt Đức bắt đầu ghộp thận trờn người, nhưng sau đú tỡnh hỡnh khú khăn đến năm 2006 tiến hành ghộp thận trở lại. Hầu hết những bệnh nhõn ghộp thận đến nay vẫn được sử dụng nguồn tạng từ người sống hiến thận là chủ yếu.
Chớnh từ những nhận xột trờn đõy, chỳng tụi nhận thấy thực hiện ghộp thận với với thận ghộp được lấy từ ngườisống hiến thận cú nhiều mạch mỏu là
một trong những giải phỏp chớnh để tăng số lượng thận ghộp, khi nguồn thận hiến ngày càng khú khăn. Trong khoảng thời gian từ thỏng 1/2012 đến 06/2018 Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đó thực hiện được 84 trường hợp ghộp thận với thận ghộp từ người cho sống cú nhiều mạch mỏu. Sau đõy là một số phõn tớch và kinh nghiệmthu thập được thụng qua những kết quả thực tếđú.
4.1 Đặc điểm chung của người hiến và người nhận thận
4.1.1 Tuổi – Giới.
* Người hiến thận.
-84 trường hợp hiến thận trong nghiờn cứu này cú tuổi thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 59 tuổi, TB ± SD là 31,45 ± 8,98 (Bảng 3.2). Người hiến thận thuộc nhúm tuổi từ 20 – 40 chiếm đa số với tỷ lệ 85,7%. Tỷ lệ nam/nữ của người hiến thận là: 73/11 (87%/13%) (Biểu đồ 3.2).
Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) nghiờn cứu 54 trường hợp hiến thận để ghộp cú tuổi thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 67 tuổi, trung bỡnh là 43,9 ± 9,4 tuổi. Trong đú người hiến thận trong độ tuổi 30-50 tuổi chiếm 70,3%. Tỷ lệ nam/nữ là 24/30 (44,4%/55,6%) [32].
Johnson E.M và Cs (1997) theo dừi 871 trường hợp ghộp thận từ người sốnghiến thận thấy tuổi trung bỡnh là 38 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi và cao nhất là 74 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 380/491 (44%/56%) [56].
Phạm Như Thế (2005) tổng kết ghộp thận tại Bệnh viện Trung Ương Huế tỏc giả thấy người hiến thận cú tuổi trung bỡnh là 47 tuổi, thấp nhất là 29 tuổi và cao nhất là 54 tuổi [57].
Như vậy tuổi của người hiến thận trong nghiờn cứu này của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc
Đề cập đến tuổi của người sống hiến thận để ghộp cỏc tỏc giả đều cho rằng trẻ em khụng được lựa chọn để hiến thận, chỉ nờn chọn nguời hiếnthận ở
lứa tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lờn. Tuổi cao nhất của người hiến thận thỡ chưa cú quy định giới hạn cụ thể nào, giới hạn cao của tuổi người hiến thận ở cỏc nghiờn cứu thường khỏc nhau. Tuy nhiờn hầu hết cỏc tỏc giả đều thống nhất khuyến cỏo rằng khụng nờn chọn người hiến thận cao tuổi, vỡ tỡnh trạng xơ húa cầu thận xảy ra rừ rệt ở người cao tuổi, rủi ro trong phẫu thuật núi chung và phẫu thuật lấy thận núi riờng ở người già cũng cao hơn, việc bự trừ chức năng của thận cũn lại cũng kộm hơn [4],[14],[58],[59],[60],[61]. Tuy nhiờn cỏc tỏc giả khỏc lại khuyến cỏo, nếu trong gia đỡnh cú nhiều người cựng cú khả năng hiến thận thỡ nờn chọn người cú mức độ hũa hợp miễn dịch nhất. Nhưng nếu lại cú nhiều người cựng cú mức hũa hợp miễn dịch tương đương thỡ chọn người hiến lớn tuổi hơn vỡ yếu tố nhõn đạo [62],[63].
* Người nhận thận.
Trong nghiờn cứu này tuổi của người nhận thận trong khoảng từ 20 đến 69 tuổi, tuổi trung bỡnh là 39,45 ± 10,57 tuổi. Nhúm bệnh nhõn cú tuổi từ 31 – 50 là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 65,4% (Bảng 3.1). Tỷ lệ nam/nữ là 58/26 (69%/31%) (Biểu đồ 3.1).
Theo Trần Ngọc Sinh, Dư Thị Ngọc Thu và cs (2010) nghiờn cứu 201 trường hợp ghộp thận từ người cho sống cú cựng huyết thống từ năm 1992 đến 2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỏc giả ghi nhận được tuổi của người nhận thận nhỏ nhất là 16 cao nhất là 61 trung bỡnh là 33,98 ± 9,44. Tỷ lệ nam/nữ là 135/66 (67,16%/32,84%) [64].
Lờ Tuấn Anh và Hoàng Mạnh An (2017) nghiờn cứu kỹ thuật ngoại khoa trong ghộp thận ở người nhận từ người cho sống tại Bệnh viện Quõn Y 103 giai đoạn 2011-2016 với 157 bệnh nhõn, tỏc giả thấy tuổi của người nhận thận thấp nhất là 14 và cao nhất là 65, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 20-40 chiếm 72%. Tỷ lệ nam/nữ là 116/41 (73,9%/26,1%) [50].
Về ảnh hưởng của tuổi người nhận thận đến kết quả ghộp thận. Năm 2013 tỏc giả Niall J Dempster và cộng sự nghiờn cứu kết quả ghộp thận ở người lớn tuổi. Với 762 bệnh nhõn, tỏc giả so sỏnh kết quả ghộp thận giữa những người nhận thận từ 65 tuổi trở lờn với những người dưới 65 tuổi. Tỏc giả nhận thấy tuổi của người nhận thận khụng ảnh hưởng đến chức năng thận ghộp, tuy nhiờn tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiờn sau ghộp và tỷ lệ phải nhập viện vỡ những vấn đề khỏc của sức khỏe ở người nhận thận cao tuổi cú tỷ lệ lớn hơn ở người trẻ tuổi [65].
Về tuổi của người nhận thận cú sự tương đồng trong nghiờn cứu của chỳng tụi với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50 tuổi. Đõy là lứa tuổi lao động chớnh của gia đỡnh và xó hội do đú nhu cầu điều trị bệnh núi chung và nhu cầu ghộp thận núi riờng của lứa tuổi này cao hơn cỏc lứa tuổi khỏc. Ghộp thận giỳp cho bệnh nhõn hũa nhập với cuộc sống, cụng việc tốt hơn, giảm thời gian đến điều trị tại cơ sở y tế, cống hiến nhiều hơn cho cộng đồng.
4.1.2 Quan hệ giữa người hiến và người nhận thận
Qua 84 cặp ghộp thận trong nghiờn cứu này thấy người hiến và người nhận khụng cựng huyết thống chiếm đa số với 72/84 (85,72%) trường hợp. Ngoài ra gặp 6/84 (7,14%) trường hợp bố-mẹ cho con, 4/84 (4,76%) trường hợp anh chị em ruột cho nhau, 2/84 (2,38%) trường hợp người hiến và người nhận cú quan hệ huyết thống khỏc(Bảng 3.3).
Thống kờ của tổ chức ghộp tạng thế giới ghi nhận đến năm 1970 trong 4320 trường hợp lấy thận để ghộp thỡ cú 2108 trường hợp lấy thận từ người sống, chủ yếu những trường hợp này là những người cú quan hệ huyết thống với người nhận thận 1737/2108 (82,4%). Trong đú 53 trường hợp lấy thận từ anh em sinh đụi, 761 lấy thận từ anh chị em ruột, 923 trường hợp người cho thận là bố mẹ. Chỉ cú 371/2108 (17,6%) trường hợp là người hiến và người nhận thận khụng cựng huyết thống [2].
Tỷ lệ cỏc nhúm quan hệ người hiến - người nhận thận giữa nghiờn cứu của chỳng tụi với cỏc tỏc giả khỏc và giữa cỏc tỏc giả khỏc với nhau cú sự khỏc biệt rừ rệt [50],[64]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nguồn thận ghộp chủ yếu lấy từ người hiến khụng cựng huyết thống với người nhận thận, trong khi đú thống kờ của cỏc tỏc giả khỏc nguồn thận đến chủ yếu từngười hiến cú quan hệ huyết thống với người nhận. Chỳng tụi cho rằng sự khỏc biệt này phụ thuộc vào thời điểm nghiờn cứu, địa điểm nghiờn cứu. Nguyờn nhõn của sự khỏc biệt này là do giữa cỏc địa điểm nghiờn cứu và thời điểm khỏc nhau cú sự khỏc nhau về nhận thức của cộng đồng, cú sựthay đổi chớnh sỏch, luật phỏp về hiến tạng và bộ phận cơ thể của cỏc quốc gia. Tại Việt Nam Luật hiến, lấy, ghộp mụ, bộ phận cơ thểngười và hiến, lấy xỏc cú hiệu lực từngày 01 thỏng 07 năm 2007 đó là bước ngoặt quan trọng cho việc hiến và nhận thận giữa những người khụng cựng huyết thống, tạo ra hành lang phỏp lý cho việc vận động tuyờn truyền người khỏe tham ra hiến thận và bảo vệ quyền lợi của người hiến thận. Bờn cạnh đú với sự phỏt triển của cỏc thế hệ thuốc ức chế miễn dịch đó làm giảm mức độ khắt khe về hũa hợp miễn dịch trong lựa chọn cặp ghộp.
4.1.3 Hũa hợp miễn dịch giữa người hiến và người nhận thận
* Hũa hợp nhúm mỏu ABO
Qua 84 cặp ghộp của nghiờn cứu này thấy người hiến và người nhận khụng cựng nhúm mỏu ABO là 3/84 trường hợp (3,58%) (Bảng 3.4), trong nhúm này toàn bộ người hiến thận đều cú nhúm mỏu O và người nhận cú nhúm mỏu B gồm: 1 trường hợp người hiến và người nhận khụng cựng huyết thống, 1 trường hợp em gỏi hiến cho anh trai, kết quả sau ghộp 2 trường hợp này thận hoạt động tốt. 1 trường hợp lấy thận của bố ghộp cho con trai sau ghộp thận hoạt động tốt đến ngày thứ 20 sau ghộp xuất hiện thận ghộp giảm chức năng rồi suy hẳn, bệnh nhõn phải lọc mỏu chu kỳ trong 03 thỏng, sau đú chức năng thận ghộp hồi phục ổn định trở lại.
Suzuki T và Cs (2001) nghiờn cứu 64 cặp ghộp thận từ người sống hiến thận, trong đú cú 12 cặp ghộp người hiến khụng cựng nhúm mỏu ABO với người nhận. Theo dừi kết quả sau ghộp thận ởngười nhận, tỏc giả thấy tỷ lệ sống 1 năm sau ghộp ở nhúm cỏc cặp ghộp cú cựng nhúm mỏu ABO là 97,6%, ở nhúm khụng cựng nhúm mỏu ABO là 90,9%. Tỷ lệ thải loại cấp của thận sau ghộp ở nhúm cỏc cặp ghộp cú cựng nhúm mỏu ABO là 28,8%, ở nhúm cỏc cặp ghộp khụng cựng nhúm mỏu ABO là 41,7%. So sỏnh kết quả ghộp thận giữa 2 nhúm cặp ghộp cú cựng nhúm mỏu ABO và khụng cựng nhúm mỏu ABO về tỷ lệ sống sau 1 năm và tỷ lệ thải loại thận ghộp cấp tỏc giả thấy khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm [66].
Cỏc tỏc giả đều thống nhất rằng việc ghộp thận giữa người hiến và người nhận khụng cựng nhúm mỏu ABO tuõn theo nguyờn tắc truyền mỏu khỏc nhúm cú thể được thực hiện, kết quả thận sau ghộp hoạt động tốt [32],[67].
* Hũa hợp HLA
Hũa hợp tổ chức trong ghộp tạng núi chung và ghộp thận núi riờng là tiờu chuẩn miễn dịch rất quan trọng, lý tưởng nhất là cú sự tương thớch hoàn toàn về nhúm mỏu, HLA giữa người hiến và người nhận, nhưng điều kiện lý tưởng này hiếm khi đạt được, thường chỉ cú được khi người hiến và người nhận là anh, chị em sinh đụi cựng trứng [68],[69],[70].
Trong 84 cặp ghộp của nghiờn cứu này (Bảng 3.5), hũa hợp HLA giữa người hiến và người nhận chủ yếu ở mức ≤3/6 AG chiếm 72/84 (85,7%), trong đú cú 9/84 (10,7%) cặp ghộp mà người hiến và người nhận thận khụng phự hợp bất kỳ AG HLA nào. Cú 12/84 (14,3%) cặp ghộp cú người hiến và người nhận phự hợp từ 4/6 AG trở lờn, trong đú 9/84 (10,7%) cặp ghộp phự hợp 4/6 AG, 2/84 (2,4%) cặp ghộp phự hợp 5/6 AG, chỉ cú 1 cặp ghộp phự hợp cả 6/6 AG là cặp ghộp em trai cho anh.
Đề cập đến vấn đề hũa hợp tổ chức HLA trong ghộp thận, cỏc tỏc giả nhận thấy hũa hợp HLA được dựa trờn xột nghiệm 6 Antigen trong 3 Locus A, Locus B, và Locus DR. Đỏnh giỏ hũa hợp HLA chủ yếu thụng qua sự tương hợp cỏc Locus A, Locus B và Locus DR, do sự tương thớch HLA trong 3 nhúm Locus này cho phộp diễn tả sự phự hợp về miễn dịch giữa người hiến và người nhận. Việc hũa hợp HLA cú ảnh hưởng thế nào đến kết quả lõm sàng của thận ghộp cũn đang cú nhiều ý kiến khỏc nhau chưa thống nhất. Nhưng nhỡn chung cỏc tỏc giả đều thấy cỏc trường hợp hũa hợp hoàn toàn cả 6/6AG thỡ kết quả sau ghộp tốt, tỡnh trạng thải loại ghộp ớt hơn so với hũa hợp HLA khụng hoàn toàn [6],[32],[69].
Ngày nay với sự phỏt triển của cỏc loại thuốc ức chế miễn dịch mới, cú tỏc dụng hiệu quả hơn như cỏc khỏng thể đơn dũng chống CD25 (Simulect) cú tỏc dụng chọn lọc trờn cỏc tế bào lympho được hoạt húa, làm giảm cả số lượng và hoạt tớnh của chỳng, nờn cú thể thực hiện ghộp thận với cỏc cặp