Kiểu khõu nối Số lượng Tỷ lệ%
ĐM cực tạo nhỏnh bờn vào ĐM thận chớnh 3 20 ĐM cực nối với ĐM thượng vịdưới 4 26,6 2 ĐM ghộp với nhau kiểu nũng sỳng rồi nối với ĐM
chậu trong
1 6,7
Nối với ĐM chậu chung bằng cỏc miệng nối riờng 1 6,7 2 ĐM ghộp kiểu nũng sỳng rồi nối với ĐM chậu ngoài 6 40
Tổng 15 100
Năm 2010, Trần Ngọc Sinh và cộng sự tổng kết 202 trường hợp ghộp thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cú 187/202 (92,57%) trường hợp động mạch chớnh thận ghộp nối tận - tận với động mạch chậu trong người nhận. Chỉ tiến hành ghộp động mạch thận tận - bờn với động mạch chậu ngoài khi khụng thể nối với động mạch chậu trong được do bị xơ vữa
Năm 2016 tỏc giả Lờ Anh Tuấn, Nguyễn Trường Giang và Hoàng Mạnh An nghiờn cứu 126 trường hợp ghộp thận thấy cú 114 (90,47%) trường hợp động mạch thận ghộp được nối tận - tận với động mạch chậu trong người nhận, chỉ cú 12 (9,53%) trường hợp động mạch thận ghộp nối tận - bờn với động mạch chậu ngoài [48].
Với những chỉ số ure mỏu, creatinin mỏu, lượng nước tiểu, tỡnh trạng miệng nối và cỏc biến chứng của miệng nối, tỏc giả Hồng Mạnh An (2012) đó so sỏnh giữa 2 nhúm bệnh nhõn; nhúm 1: thực hiện nối động mạch thận ghộp tận - tận với động mạch chậu trong và nhúm 2: nối động mạch thận ghộp tận - bờn với động mạch chậu ngoài hoặc chậu gốc. Tỏc giả kết luận khụng cú sự khỏc biệt về kết quả sau ghộp của 2 nhúm bệnh nhõn trờn [47].
Matheus WE và cộng sự (2009) nghiờn cứu 38 trường hợp ghộp thận, chia ngẫu nghiờn thành 2 nhúm: nhúm 1 thực hiện nối động mạch thận ghộp tận - bờn với động mạch chậu ngoài, nhúm 2 động mạch thận ghộp được nối tận - tận với động mạch chậu trong. Phõn tớch sau phẫu thuật về cỏc yếu tố: bài tiết nước tiểu, đào thải creatinin, biến chứng mạch mỏu của phẫu thuật, theo dừi sau 3 năm bằng siờu õm Doppler mạch thận ghộp, thanh thải creatinin, sự sống cũn của bệnh nhõn, mất thận ghộp và chức năng cương của dương vật. Tỏc giả kết luận cả hai kỹ thuật cho thấy kết quả tương tự trong ngắn hạn và dài hạn [90].
Trong một nghiờn cứu đỏnh giỏ biến chứng liờn quan đến miệng nối động mạch thận của Bewick và cộng sự trờn 500 trường hợp ghộp thận. Tỏc giả đưa ra khuyến cỏo nờn thực hiện miệng nối động mạch thận ghộp tận - bờn với động mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu gốc. Tỏc giả cho rằng, kỹ thuật nối động mạch thận tận - tận với động mạch chậu trong cú nguy cơ hẹp miệng nối động mạch thận gấp 6 lần so với cỏc kỹ thuật khỏc [91].
- Tĩnh mạch.
Đa phần cỏc nghiờn cứu về ghộp thậntừ người cho sống, cỏc tỏc giả lựa chọn thận ghộp ớt hoặc khụng cú biến đổi giải phẫu tĩnh mạch, do tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu mỏng, dễ bị rỏch khi thực hiện miệng nối. Khỏc với khõu nối động mạch cú nhiều thay đổi tựy theo kinh nghiệm, thúi quen của từng phẫu thuật viờn. Khõu nối tĩnh mạch khụng cú khỏc biệt giữa cỏc tỏc giả, với kỹ thuật thống nhất tĩnh mạch thận ghộp được nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu ngoàicủa người nhận [50].
Trong 84 trường hợp ghộp thận của chỳng tụi cú 60/84 (71,42%) trường hợp thận ghộp cú 1 tĩnh mạch và tĩnh mạch thận được nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu ngoài. Cú 24/84 (28,58%) trường hợp thận ghộp cú nhiều tĩnh mạch, tựy từng trường hợp cụ thể chỳng tụi cú những phương phỏp xử lý khỏc nhau (Bảng 3.25 và bảng 3.26):
7 trường hợp, 2 tĩnh mạch thận ghộp được nối với nhau thành 1 thõn chung kiểu nũng sỳng rồi nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu người nhận bằng 1 miệng nối. Trong nhúm này cú 1 trường hợp thận ghộp cú 4 tĩnh mạch chỳng tụi tiến hành thắt bỏ1 tĩnh mạch nhỏ, tạo hỡnh 2 tĩnh mạch thành 1 thõn chung kiểu nũng sỳng rồi nối cỏc tĩnh mạch thận tận - bờn với tĩnh mạch chậu bằng 2 miệng nối. 1 trường hợp thận ghộp cú 3 tĩnh mạch, 1 tĩnh mạch cú kớch thước nhỏđược thắt bỏ, 2 tĩnh mạch cũn lại tạo thành 1 thõn chung kiểu nũng sỳng. Khi thực hiện tạo hỡnh 2 tĩnh mạch thành 1 thõn chung kiểu nũng sỳng chỳng tụi sử dụng chỉ prolen 8/0 với kỹ thuật khõu vắt để ghộp nối. Việc ghộp nối được thực hiện tại chậu rửa thận, thận vẫn trong tỡnh trạng bảo quản lạnh. Như vậy với kỹ thuật tạo hỡnh kiểu nũng sỳng này làm giảm số miệng nối tĩnh mạch khi ghộp thận, giảm thời gian làm miệng nối cũng là làm giảm thời gian thiếu mỏu ấm của thận ghộp.
10 trường hợp (9 trường hợp cú 2 tĩnh mạch, 1 trường hợp cú 3 tĩnh mạch) cỏc tĩnh mạch này được nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu người nhận bằng
cỏc miệng nối riờng. Chỳng tụi tiến hành khõu nối tận - bờn từng tĩnh mạch thận ghộp với tĩnh mạch chậu ngoài khi thận ghộp cú nhiều tĩnh mạch, đường kớnh cỏc tĩnh mạch này đủ lớn để làm miệng nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu ngoài và chiều dài cỏc tĩnh mạch ngắn. Nếu ỏp dụng tạo hỡnh kiểu nũng sỳng sẽ làm cho tĩnh mạch thận ghộp ngắn hơn nữa khú khăn cho việc ghộp thận.
5 trường hợp thận ghộp cú 2 tĩnh mạch, kớch thước 2 tĩnh mạch lại khụng tương đương nhau nờn chỳng tụi tiến hành ghộp nối tĩnh mạch nhỏ làm nhỏnh của tĩnh mạch cú kớch thước lớn hơn bằng miệng nối tận - bờn. Tĩnh mạch lớn được nối tận - bờn với tĩnh mạch chậu ngoài.
2 trường hợp thận lấy ghộp cú 2 tĩnh mạch, vị trớ cỏc tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới gần nhau, khi lấy thận chỳng tụi cắt thờm vào thành tĩnh mạch chủ dưới 1 phần diện tớch chứa cả chỗ đổ vào của 2 tĩnh mạch. Sau đú dựng phần thành tĩnh mạch chủđể khõu nối với tĩnh mạch chậu bằng 1 miệng nối.
Trương Hoàng Minh và cộng sự (2016) thực hiện 28 trường hợp ghộp thận với thận ghộp cú bất thường mạch mỏu, với 13/28 trường hợp thận ghộp cú bất thường tĩnh mạch tỏc giảđó tiến hành cỏc phương phỏp tạo hỡnh gồm:
Bảng 4.4 Kiểu khõu nối - tạo hỡnh TM của Trương Hoàng Minh [83]
Kiểu khõu nối – tạo hỡnh n Tỷ lệ%
Nối riờng từng TM thận với TM chậu ngoài 4 30,8
Chuyển vị TM 9 69,2
Tổng số 13 100
Qua 12 năm tổng kết ghộp thận của Lờ Trung Hải và cộng sự với 22 trường hợp ghộp thận tại Học viện quõn y 103, chỉ cú 1 trường hợp cú biến đổi số lượng tĩnh mạch thận dạng 2 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch này được thực hiện miệng nối riờng rẽ (2 miệng nối) với tĩnh mạch chậu ngoài [4].
Về những trường hợp thận ghộp cú nhiều tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chủ dưới gần nhau hay tĩnh mạch chia nhỏnh sớm cú thõn tĩnh mạch quỏ ngắn. cỏc tỏc giả đề xuất khi lấy thận để ghộp cắt gốc tĩnh mạch lẹm vào thành tĩnh mạch chủ dưới để đảm bảo độ dài của tĩnh mạch và độ rộng của miệng nối tĩnh mạch [92].
4.4. Kết quả tưới mỏu thận ghộp sau ghộp thận từ người cho sống với thận ghộp cú nhiều mạch mỏu
4.4.1 Đỏnh giỏ tưới mỏu và bài tiết nước tiểu của thận ngay trong mổ.
Đỏnh giỏ tưới mỏu thận ngay trong mổ phải đồng thời đỏnh giỏ tỡnh trạng thụng của miệng nối mạch, màu sắc và độ căng của nhu mụ thận, chức năng bài tiết nước tiểu của thận ngay sau khi nối xong mạch mỏu [93],[94],[95].
Trong số 84 trường hợp ghộp thận của chỳng tụi, sau khi nối xong bỏ kẹp mạch mỏu cú 84/84 (100%) trường hợp miệng nối cỏc động mạch và 84/84 (100%) trường hợp miệng nối cỏc tĩnh mạch thụng tốt, khụng hẹp, khụng xoắn vặn (Bảng 3.27).
Nhu mụ của thận ghộp (Bảng 3.28): 79/84 (94%) trường hợp hồng căng đều. 3/84 (3,6%) thận ghộp cú vựng nhỏ nhu mụ tớm khụng hồng do thận ghộp cú nhỏnh động mạch cực nhỏđược thắt bỏ. 1/84 (1,2%) trường hợp cực dưới thận ghộp hồng nhưng mật độ mềm do nhỏnh động mạch cực dưới co thắt sau khi phong bế bằng lidocain 1% cực dưới thận căng trở lại. 1/84 (1,2%) trường hợp sau khi nối xong mạch mỏu, bỏ kẹp nhu mụ thận cănghồng, sau khoảng 3 phỳt thấy nhu mụ thận kộm hồng mềm, thỏo miệng nối kiểm tra thấy cú huyết khối ở thõn động mạch thận ghộp, tiến hành lấy huyết khối và làm lại miệng nối sau khi nối lại xong miệng nối thụng, thận bài tiết nước tiểu bỡnh thường.
84/84 (100%) trường hợp thận ghộp (kể cả01 trường hợp làm lại miệng nối động mạch) sau khi bỏ kẹp mạch mỏu tỏi tưới mỏu thận, thận ghộp bài tiết nước tiểu ngay trờn bàn mổ.
Từ khi thận được kẹp động mạch và cắt khỏi cơ thể người hiến đến khi được ghộp vào người nhận thỡ thận khụng được tưới mỏu, khoảng thời gian này gọi là thời gian thiếu mỏu thận ghộp. Thời gian thiếu mỏu thận ghộp được chia làm 3 giai đoạn: (1) thời gian thiếu mỏu núng, là khoảng thời gian tớnh từ lỳc thận lấy được kẹp động mạch để cắt khỏi cơ thể người cho đến lỳc thận bắt đầu được rửa bằng dung dịch rửa thận. (2) thời gian thiếu mỏu lạnh, là khoảng thời gian tớnh từ lỳc thận bắt đầu được rửa rồi bảo quản trong dung dịch lạnh 40C đến khi thận được lấy ra khỏi dung dịch bảo quản để ghộp cho người nhận. (3) thời gian thiếu mỏu ấm, là khoảng thời gian tớnh từ khi thận được lấy ra khỏi dung dịch bảo quản để ghộp cho người nhận đến khi hoàn thành khõu nối mạch mỏu, bỏ kẹp mạch tỏi tưới mỏu cho thận. Trong 3 khoảng thời gian trờn thỡ khoảng thời gian thiếu mỏu núng cú ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận sau ghộp, thụng thường thời gian thiếu mỏu núng khụng được quỏ 10 phỳt. Thời gian thiếu mỏu núng kộo dài làm tăng nguy cơ hoại tử ống thận, làm cho qỳa trỡnh hồi phục chức năng của thận sau ghộp chậm [93],[96],[97]. Trường hợp tắc động mạch thận ghộp của chỳng tụi sau khi thả kẹp mạch mỏu, miệng nối động mạch thụng, thận được tưới mỏu tốt, sau khoảng 3 phỳt thấy thận mềm động mạch thận khụng đập, chỳng tụi xỏc định động mạch thận bị tắc do huyết khối, thỏo miệng nối kiểm tra thấy nguyờn nhõn gõy tắc động mạch là do huyết khối ở thõn động mạch, tiến hành lấy huyết khối, bơm rửa sạch lũng mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% cú pha Heparin và làm lại miệng nối động mạch. Như vậy khi thả kẹp mạch mỏu thận đó được tưới mỏu trở lại, do vậy thời gian làm lại miệng nối động mạch, thận ghộp trong tỡnh trạng thiếu mỏu núng. Kết quảởtrường hợp này thận ghộp cú 2 giai đoạn thiếu mỏu núng và đõy cú thể là nguyờn nhõn của hiện tượng thận ghộp mất chức năng sau ghộp, bệnh nhõn phải lọc mỏu chu kỳ trong 4 thỏng, sau đú chức năng thận ghộp hồi phục trở lại.
Sau khi thận được ghộp xong bỏ cỏc kẹp mạch mỏu, trong số 84 trường hợp bệnh nhõn cú 78 (92,8%) trường hợp cú nước tiểu ngay trong 1 phỳt đầu tiờn, cú 6 (7,2%) trường hợp thận bài tiết nước tiểu sau 2-5 phỳt (Bảng 3.29). Như vậy tất cả cỏc trường hợp ghộp thận trong nghiờn cứu này của chỳng tụi thận ghộp đều bài tiết nước tiểu ngay trờn bàn mổ. Tỏc giả Trần Ngọc Sinh (2010) Nghiờn cứu 202 trường hợp ghộp thận tại bệnh viện Chợ Rẫy cú 89,05% trường hợp thận ghộp bài tiết nước tiểu ngay trờn bàn mổ, 9,95% cú nước tiểu những giờ sau mổvà 1% trường hợp chức năng thận hồi phục chậm [64].
4.4.2 Kết quả sớm sau ghộp thận
Theo dừi đỏnh giỏ kết quả và chức năng thận sau ghộp thận chỳng tụi dựa vào cỏc yếu tố lõm sàng và cận lõm sàng như: lượng nước tiểu thận bài tiết ra, cỏc chỉ số ure và creatinin mỏu, siờu õm doppler mạch thận ghộp…
Bài tiết nước tiểu sau ghộp thận
Để đỏnh giỏ chức năng thận ngay tại thời điểm ghộp thận, cần phải đỏnh giỏ tỡnh trạng tiết nước tiểu sau khi thả kẹp mạch mỏu thận. Thụng thường thận ghộp bài tiết nước tiểu ngay sau ghộp 2-5 phỳt, với số lượng nước tiểu trung bỡnh là 5-10 ml/phỳt, kộo dài trong suốt 24 giờ sau đú số lượng nước tiểu giảm dần và về bỡnh thường trong khoảng 48-72 giờ sau ghộp. Cỏc tỏc giả nhận thấy, chức năng thận ở thời điểm ngay sau khi ghộp thận phụ thuộc vào cỏc yếu tố như: chất lượng của thận ghộp, thời gian thiếu mỏu núng, thời gian thiếu mỏu lạnh, thời gian thiếu mỏu ấm, tỡnh trạng co mạch của thận và huyết ỏp trong mổ ghộp thận [98].
Kết quả bài tiết nước tiểu trung bỡnh trong 24h đầu ở 84 trường hợp ghộp thận trong nghiờn cứu này của chỳng tụi (Bảng 3.29) là 617,69 ± 341,2 ml/h với kết quả thấp nhất là 100 ml/h và cao nhất là 1538 ml/h. Cú 04/84 (4,8%) trường hợp sau ghộp thận lượng nước tiểu ớt phải dựng thuốc lợi tiểu. Cả 04 trường hợp bệnh nhõn phải dựng thuốc lợi tiểu sau mổ đều cú biến
chứng sau mổ, 02 trường hợp cú tụ dịch gõy chốn ộp thận ghộp, 01 trường hợp cú cao huyết ỏp phải dựng thuốc hạ ỏp sau mổ và chức năng thận hồi phục chậm bệnh nhõn phải nằm viện dài (26 ngày), 01 trường hợp cú suy chức năng thận ghộp phải lọc mỏu chu kỳ 04 thỏng sau mổ.
Tỏc giả Trần Ngọc Sinh (2010) theo dừi 202 trường hợp sau ghộp thận thấy cú 2 trường hợp cú lượng nước tiểu trung bỡnh trong 24h đầu ớt dưới 100 ml/h [64].
Siờu õm doppler mạch mỏu thận ghộp
Sau khi ghộp thận đểđỏnh giỏ lưu thụng cỏc mạch mỏu của thận chỳng tụi sử dụng siờu õm doppler mạch thận và đo chỉ số sức cản động mạch (RI) thận ghộp (thõn động mạch thận và động mạch trong nhu mụ thận). Đo chỉ số RI thường quy cho tất cả cỏc trường hợp ghộp thận vào ngày thứ nhất sau mổ, qua diễn biến lõm sàng cú thể thực hiện siờu õm vào những ngày tiếp theo.
Siờu õm doppler ngày thứ nhất sau ghộp thận, chỉ số sức cản RI tại rốn thận qua 84/84 trường hợp cú siờu õm thận ghộp với kết quả trung bỡnh là: 0,66 ± 0,086 (mục 3.4.4). Cú 5/82 trường hợp thận ghộp khi siờu õm cú chỉ số RI ≥ 0,8 trong đú: 3 trường hợp cú RI từ 0,82- 0,86 theo dừi diễn biến sau ghộp chức năng thận bỡnh thường, bệnh nhõn ổn định ra viện. 1/82 trường hợp cú chỉ số RI = 0.91 diễn biến sau mổ chức năng thận giảm dần, siờu õm cú giảm tưới mỏu thận, sinh thiết khụng cú thải ghộp, bệnh nhõn được lọc mỏu 2 lần sau đú chức năng thận hồi phục trở lại, bệnh nhõn ổn định ra viện. 1/82 trường hợp cú chỉ số RI = 0,82 ở lần siờu õm ngày thứ nhất sau ghộp, siờu õm ở cỏc ngày tiếp theo chỉ số RI tăng dần lờn 0,86 - 0,9, chức năng thận giảm dần rồi mất hẳn, sinh thiết thận cú thải ghộp dịch thể, bệnh nhõn phải lọc mỏu chu kỳ trở lại, sau 34 ngày điều trị chức năng thận hồi phục bệnh nhõn ra viện khụng phải lọc mỏu chu kỳ nữa.
Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,65 – 0,75, chỉ số này luụn luụn < 0,8 ởđộng mạch nhu mụ thận, với cỏc vị trớ của nhu mụ thận. RI vượt quỏ 0,9
chứng tỏ cú rối loạn chức năng thận ghộp. RI động mạch nhu mụ thận giai đoạn sớm là chỉ số được chứng minh cú mối tương quan với chức năng của thận ghộp và cú thể được sử dụng như yếu tố tiờn lượng khả năng sống cũn của thận ghộp trong tương lai [99],[100],[101].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, so sỏnh nồng độ creatinin mỏu trung bỡnh tại thời điểm ra viện sau ghộp thận giữa 2 nhúm bệnh nhõn cú chỉ số sức