Thiếu hụt kháng thể (Antibody deficiency) hoặc giảm gammaglobulin máu (hypogammaglobulinemia) có thể gặp nguyên nhân nguyên phát hoặc thứ phát. Thiếu hụt kháng thể nguyên phát (Primary Antibody Deficiency: PAD) là hậu quả của các khiếm khuyết di truyền, trong khi thiếu hụt kháng thể thứ phát (Secondarry Antibody Deficiency: SAD) có thể là hậu quả của các bệnh mạn tính hoặc sử dụng thuốc. Suy dinh dưỡng, HIV, sốt rét là những nguyên nhân hàng đầu gây SAD. Thực tế, SAD gặp với tỷ lệ cao hơn gấp khoảng 30 lần so với PAD. Chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm là chìa khóa để giảm nguy cơ mắc và tử vong do nhiễm trùng cơ hội. [41]. PAD chia ra 3 nhóm chính: Hội chứng thiếu hụt miễn dịch biến thiên phổ biến (Common variable immunodeficiency: CVID), thiếu hụt kháng thể đặc hiệu (Specific antibody deficiency: SAD) và thiếu hụt chọn lọc IgA (Selective IgA deficiency: SIgAD). Trong đó CVID gặp với tỷ lệ 1/25.000 ở người trưởng thành. Khoảng 32% bệnh nhân CVID mắc viêm phổi, giãn phế quản gặp 23%, là hậu quả của tình trạng nhiễm trùng hơ hấp
tái diễn và nhiễm trùng hô hấp cũng là nguyên nhân gây tử vong chính ở những bệnh nhân này [5].
Các Ig đóng một vai trị quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể. Chúng là các protein được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch đặc biệt gọi là tế bào plasma (tương bào) để đáp ứng với vi khuẩn, virus và các vi sinh vật khác, cũng như phơi nhiễm với các chất khác được cơ thể xem là kháng nguyên gây hại "không do bản thân cơ thể tạo ra". Lần đầu tiên bị nhiễm hoặc tiếp xúc với chất lạ (kháng nguyên), hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận ra vi sinh vật hoặc chất lạ đó là "khơng do cơ thể tạo ra", kích thích các tế bào plasma tạo ra các kháng thể đặc hiệu, có thể liên kết và vơ hiệu hóa các mối đe dọa. Với các lần phơi nhiễm tiếp theo, hệ thống miễn dịch "ghi nhớ" kháng nguyên đã gặp, sản xuất nhanh hơn các kháng thể và trong trường hợp vi sinh vật, giúp ngăn ngừa tái nhiễm.
Có năm lớp Ig huyết thanh và có vai trị khác nhau [42].
Immunoglobulin G (IgG): chiếm khoảng 70-80% các Ig trong máu. Kháng thể
IgG đặc hiệu được tạo ra trong quá trình nhiễm khuẩn ban đầu hoặc do sự tiếp xúc với các kháng nguyên khác, tăng vài tuần sau khi bắt đầu, sau đó giảm dần và ổn định. Cơ thể có khả năng lưu giữ một danh sách các kháng thể IgG có thể được tái tạo nhanh chóng bất cứ khi nào tiếp xúc với cùng một kháng ngun. Ở người có hệ miễn dịch bình thường, IgG được sản xuất đủ để ngăn ngừa tái nhiễm. IgG có 4 phân lớp: IgG1, IgG2, IgG3 và IgG4.
Immunoglobulin M (IgM): được tạo ra như là phản ứng đầu tiên của cơ thể đối
với nhiễm khuẩn mới hoặc kháng nguyên mới, cung cấp sự bảo vệ ngắn hạn. Nồng độ IgM máu tăng trong vài tuần và sau đó giảm dần khi sự sản xuất IgG bắt đầu.
Immunoglobulin A (IgA): chiếm khoảng 15% tổng số Ig trong máu, cũng được
thấy có trong nước bọt, nước mắt, dịch tiết đường hô hấp, dạ dày và sữa mẹ. IgA cung cấp sự bảo vệ chống nhiễm khuẩn ở các vùng niêm mạc của cơ thể như đường hô hấp (xoang hầu họng và phổi) và đường tiêu hóa.
- Immunoglobulin E (IgE): có nồng độ trong huyết thanh rất thấp. Kháng thể
IgE cũng có thể làm giải phóng các chất trung gian hố học có tác dụng chiêu mộ các loại tế bào khác nhau để chống lại ký sinh trùng.
- Immunoglobulin D (IgD): chiếm 0,2% tổng lượng Ig huyết thanh. Cho đến
nay người ta chưa rõ chức năng sinh học của IgD.
Có cơ sở để giả thiết rằng, có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân BPTNMT và là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng tái nhiễm trùng hơ hấp dẫn tới tăng tần suất và mức độ nặng các đợt cấp. Tuy nhiên, trên thực tế việc chẩn đoán hội chứng thiếu hụt kháng thể ở BPTNMT để can thiệp bằng liệu pháp kháng thể thay thế là khơng dễ dàng, vì hầu hết các xét nghiệm sàng lọc hiện nay chưa thể định lượng được hiệu giá các kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên của mầm bệnh. Xét nghiệm nồng độ các lớp kháng thể chung thường cho giá trị bình thường. Hiện nay phương tiện tốt nhất để đánh giá chức năng kháng thể đặc hiệu là thông qua ghi nhân sự giảm đáp ứng kháng thể đặc hiệu với vắc xin chứa polycaccharide. Đánh giá phản ứng kháng thể đặc hiệu với vắc xin chứa polysaccharide phế cầu là xét nghiệm được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu hiện nay [5].
Hầu hết các nghiên cứu đều tập trung chủ yếu vào sự thay đổi nồng độ các phân lớp IgG. Bởi đây là lớp kháng thể chiếm tới 70-80% tổng số Ig huyết thanh và liên quan trực tiếp đến đáp ứng miễn dịch với tác nhân vi sinh và tự miễn của cơ thể. Trong các trường hợp suy giảm miễn dịch mắc phải thường ghi nhận sự giảm chủ yếu nồng độ IgG1, IgG2. Các kháng thể cũng đã được tìm thấy trong tổ chức phổi qua xét nghiệm dịch rửa phế quản – phế nang hoặc tổ chức mơ phổi. Trong đó chủ yếu thấy sự hiện diện của IgG, IgA và một số ít trường hợp có cả IgM với nồng độ thấp [43].
Sự suy giảm nồng độ các Ig huyết thanh ở bệnh nhân BPTNMT cũng bước đầu được ghi nhận và mối liên quan giữa mức độ suy giảm IgG huyết thanh với các đợt cấp tái diễn cũng được xác định [5], [43]. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm nồng độ các Ig huyết thanh trong đợt cấp. Đồng thời, việc xác định tình trạng thiếu hụt miễn dịch dựa vào thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh cũng khó khăn do ngưỡng nồng độ của chúng rộng, và có sự tồn tại của nhiều phân lớp với các kháng nguyên đặc hiệu khác nhau. Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong cơ chế bệnh
sinh của BPTNMT diễn ra theo nhiều con đường khác nhau, trong đó vai trị của đáp ứng miễn dịch thích ứng và tự miễn dịch được cho là giữ vai trị chủ đạo [39].
Ước tính khoảng 70 - 80% các đợt cấp có liên quan đến nhiễm trùng hơ hấp, trong đó khoảng 50% là do vi khuẩn, đặc biệt các vi khuẩn có vỏ capsid như phế cầu. Có nhiều cơ chế miễn dịch giúp chống lại nhiễm trùng đường hơ hấp, trong đó cơ chế miễn dịch dịch thể là yếu tố chính chống lại sự tấn cơng của các tác nhân vi khuẩn mang vỏ capsid và đóng vai trị chủ chốt chống lại sự nhiễm khuẩn đường hô hấp. Sự suy giảm của đáp ứng miễn dịch dịch thể sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng hô hấp tái diễn, là yếu tố gây các đợt cấp [5].
Có sự gia tăng về số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm của bệnh nhân trong đợt cấp nặng, điều này gợi ý vai trị của nhiễm khuẩn hơ hấp dưới trong các đợt cấp nặng. Trong khi đó, bạch cầu ái toan có xu hướng tăng cao ở các đợt cấp mà tác nhân liên quan virus. Ngay trong các đợt cấp nhẹ và trung bình, cũng có sự tăng cao rõ rệt tỷ lệ bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, Lympho bào, TNF-α… so với ở giai đoạn ổn định của bệnh. Cho thấy vai trị của nhiễm trùng đường hơ hấp dưới và phản ứng viêm đường thở trong đợt cấp [37].
Nghiên cứu ghi nhận có khoảng 25% bệnh nhân BPTNMT ổn định và hơn 50% trong đợt cấp có bằng chứng rõ ràng về sự có mặt của vi khuẩn trong đường hơ hấp. Trong đó hay gặp nhất là H. Inluenza, S. pneumonia and Moraxella catarrhalis. Với tác nhân là virus như virus hợp bào, cúm…, tỷ lệ này lần lượt là 10 – 15% và 30 – 60% [34].
Theo Caramori G. và cộng sự (2016), sự hiện diện và tác động của virus, vi khuẩn và các chất gây ơ nhiễm khơng khí lên đường thở người BPTNMT có thể thúc đẩy các đợt cấp bằng cách gây ra tình trạng viêm cấp tính trên nền viêm mạn tính đường thở đã có sẵn. Hậu quả sẽ kích hoạt phản ứng viêm hệ thống với các biến chứng cấp tính về tim mạch, phù nề và co thắt phế quản, tăng tiết dịch nhầy và tăng căng phồng phổi do hạn chế lưu lượng thở ra. Đồng thời, tình trạng viêm cấp tính của bệnh cịn dẫn tới việc giảm khả năng đáp ứng với điều trị glucocorticoid toàn thân và tại chỗ [37].
Nguồn: theo Caramori G. và cộng sự (2016) [37]
Hình 1.1. Nguyên nhân và cơ chế khởi phát đợt cấp của BPTNMT
Suy giảm miễn dịch dịch thể là một bệnh lý đa dạng về căn nguyên và biểu hiện. Trong đó khoảng 30% bệnh nhân suy giảm miễn dịch chung sẽ mắc viêm phổi và 23% gặp có giãn phế quản [5]. Các kháng thế là những chất đóng vai trị chủ yếu trong cơ chế đáp ứng miễn dịch thích ứng của cơ thể. Tùy thuộc vào từng loại kháng thể bị suy giảm mà nguy cơ nhiễm trùng và tác nhân gây nhiễm trùng cũng khác nhau. Có thể tồn tại tình trạng suy giảm miễn dịch khơng triệu chứng.