- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.2.2.1. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của một số yếu tố lâm sàng
Thực hiện phân tích hồi quy đơn biến với một số yếu tố lâm sàng, nhận thấy: Các yếu tố lâm sàng như thời gian mắc bệnh > 5 năm, có ≥ 2 đợt cấp/năm,
điểm mMRC ≥ 3, mạch nhanh > 100 lần/phút, rối loạn ý thức, viêm phổi cho thấy có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp (p < 0,05). Các yếu tố tuổi cao > 65 và thở nhanh > 30 lần/phút chưa cho thấy ý nghĩa thống kê liên quan tiên lượng tử vong.
Thời gian mắc bệnh: là một tiêu chí chưa thực sự rõ ràng do tính khơng đồng nhất trong việc lượng hóa nó. Do các triệu chứng bệnh biểu hiện khác nhau, đôi khi mờ nhạt nên dễ bị người bệnh bỏ qua hoặc nhầm với bệnh lý hô hấp khác. Đồng thời sự khác nhau về điều kiện chăm sóc y tế cũng là một rào cản gây tình trạng chẩn đốn bệnh muộn hơn so với thực tế. Trong nghiên cứu của Gunen H và cộng sự (2005), nhận thấy mặc dù thời gian mắc bệnh và thời gian nhập viện vì đợt cấp đầu tiên khơng phải là yếu tố có ảnh hưởng rõ đến nguy cơ tử vong trong đợt cấp, nhưng là yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập tỷ lệ tử vong qua theo dõi dọc sau xuất viện [127].
Tuổi cao đi kèm với tình trạng suy giảm thể lực và các rối loạn bệnh lý toàn thân là một yếu tố nguy cơ nặng trong các đợt cấp bệnh. Hầu hết các nghiên cứu đều chứng minh là tuổi cao liên quan chặt chẽ tới cả nguy cơ suy hô hấp và tử vong trong diễn biến cấp của bệnh. Quintanan J.M. và cộng sự (2014) nghiên cứu 2487 bệnh nhân BPTNMT đợt cấp điều trị ở các khoa cấp cứu tại Tây Ban Nha. Qua nghiên cứu cũng ghi nhận tuổi cao là một trong các yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng tử vong nội viên và sau xuất viện một tuần [47].
Roche N. và cộng sự 92008), nghiên cứu 794 bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nhập viện tại Pháp, kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi cao là một trong ba yếu tố nặng
có giá trị tiên lượng độc lập cho cả nguy cơ tử vong, cần hỗ trợ y tế sau khi xuất viện và thời gian điều trị dài ngày [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy rõ sự ảnh hưởng của lứa tuổi cao > 65 đến nguy cơ tử vong do các bệnh nhân trong cả 2 nhóm đều có lứa tuổi tương đồng và chủ yếu trên 65 tuổi, do đó chưa thấy sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm.
Hướng dẫn GOLD (2020) sử dụng thang điểm mMRC để đánh giá mức độ khó thở, mMRC > 2 được coi như là cơ sở để đánh giá tình trạng khó thở nặng. Khi mMRC > 2, chất lượng cuộc sống sẽ giảm sút do tình trạng khó thở thường xun gây ra và nguy cơ xuất hiện các đợt cấp cũng tăng cao. Báo cáo cũng chỉ ra rằng, mối liên quan giữa mức độ hạn chế thơng khí và chất lượng cuộc sống, triệu chứng lâm sàng khơng thật sự chặt chẽ [1].
Tần suất đợt cấp nhiều cũng là một yếu tố có giá trị tiên lượng nguy cơ tái diễn các đợt cấp nặng cần phải nhập viện trong tương lai. Có thể nói tần suất các đợt cấp hàng năm ( >2 đợt/năm) có ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển của bệnh, gia tăng tình trạng khó thở và suy hô hấp, suy giảm thể trạng và khă năng gắng sức ở bệnh nhân. Các tác động trên là hậu quả trực tiếp của sự thay đổi theo hướng tăng lên của nhiều rối loạn bệnh lý có tính hệ thống. Trong đó nổi bật là q trình viêm với sự tăng lên có tính đặc trưng của CRP, IL-6…, Hoặc tình trạng nhiễm trùng nặng biểu hiện qua sự thay đổi số lượng tế bào N máu ngoại vi hoặc tăng nồng độ PCT huyết thanh [47]. Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu lớn về tiên lượng đợt cấp phải nhập viện, nhận thấy các tác giả đều đề cập đến các triệu chứng lâm sàng sau như là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ đợt cấp nặng: Sử dụng các cơ hô hấp phụ, rối loạn về ý thức, tiến triển nặng thêm hoặc mới xuất hiện tím tái da niêm mạc, phù ngoại vi, huyết động không ổn định, suy sụp về thể trạng [1], [10], [12]. Theo GOLD (2020), nếu trên lâm sàng có sự xuất hiện của các triệu chứng sau thì có giá trị chỉ điểm một đợt cấp nặng: sử dụng các cơ hô hấp phụ, co rút khoang gian sườn, tím trung tâm, phù ngoại vi, huyết động khơng ổn định, rối loạn ý thức. Khi có các triệu chứng này, bệnh nhân cần được theo dõi sát về lâm sàng và xét nghiệm khí máu động mạch. Nếu có tiến triển nặng thêm, khơng kiểm sốt được bằng điều trị nội khoa thì có chỉ định chuyển điều trị hồi sức tích cực nếu xuất hiện các dấu hiệu sau: Khó thở nặng khơng đáp ứng với điều trị cấp
cứu cơ bản; Thay đổi xấu đi về ý thức (lú lẫn, ngủ gà, hơn mê); Có giảm oxy máu (PaO2 < 40mmHg) và/hoặc có nhiễm toan hơ hấp mặc dù đã hỗ trợ oxy và thơng khí khơng xâm nhập; Cần can thiệp thơng khí cơ học; Rối loạn huyết động phải sử dụng các thuốc vận mạch [1].
Đợt cấp do nhiễm trùng hơ hấp dưới hoặc có viêm phổi kết hợp thì thường nặng hơn và nguy cơ tử vong cao hơn, địi hỏi phải lên thang điều trị sớm và có thể cần thơng khí hỗ trợ [9]. Sự hiện diện của các bệnh lý kết hợp, đặc biệt là bệnh lý tim mạch như suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường, suy gan, suy thận…cũng là yếu tố tiên lượng nặng trong các đợt cấp.
Phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố lâm sàng có ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong ở phân tích đơn biến: Kết quả phân tích đa biến cho thấy khó thở nặng
(mMRC ≥ 3), rối loạn ý thức và viêm phổi là các yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong trong đợt cấp với độ tin cậy > 95% (p< 0,05).
Khó thở là biểu hiện triệu chứng chính trong các đợt cấp, nó được sử dụng làm tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán một đợt cấp. Mục tiêu quản lý và điều trị bệnh chính là nhắm đến làm hạn chế các đợt cấp, giảm mức độ khó thở gây ảnh hưởng xấu đến hoạt động thể lực và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Mức độ khó thở theo điểm mMRC và tần suất đợt cấp/năm cũng được sử dụng làm tiêu chuẩn phân loại mức độ trầm trọng về mặt triệu chứng, với 4 mức A,B,C,D [7]. Các nghiên cứu tiên lượng BPTNMT cả ở giai đoạn ổn định và trong đợt cấp đều ghi nhận mức độ khó thở là yếu tố có tương quan thuận với các nguy cơ tiên lượng xấu và tử vong [9], [11], [54], [118].
Stiell I.G. và cộng sự (2014), nghiên cứu hồi cứu 354 bệnh nhân ở 6 bệnh viện lớn ở Canada, nhận thấy lí do chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện khẩn cấp trong đợt cấp là khó thở (76,6%). Các nguyên nhân khác gặp với tỷ lệ thấp: đau ngực (9,6%), sốt (2,1%) [21].
Đợt cấp là một diễn biến trầm trọng của BPTNMT, đặc biệt khi phải nhập viện. Trước hết là do tỷ lệ tử vong cao, ước tính khoảng từ 2,5 - 30% tùy thuộc vào từng quần thể mẫu (khoa nội hơ hấp hoặc khoa hồi sức tích cực). Bên cạnh đó cịn ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và xấu đi của chức năng phổi.
Việc nghiên cứu xây dựng một cơng cụ có thể giúp tiếp cận tiên lượng sớm ngay từ lúc nhập viện và nhanh chóng, đơn giản với các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng thường quy, phổ biến là hết sức cần thiết trong thực hành [9], [11], [12]. Mức độ khó thở là tiêu chuẩn phổ biến nhất về lâm sàng được sử dụng trong các nghiên cứu, cả trong và ngồi đợt cấp, bởi tính cấp tính về mặt triệu chứng, cũng như mối liên quan với tình trạng chức năng phổi và tiên lượng.
Steer J. và cộng sự (2012), qua nghiên cứu 920 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì đợt cấp nặng nhận thấy điểm mMRC trung bình lúc nhập viện là 4, và tăng cao hơn với điểm trung bình là mMRC 5 ở nhóm tử vong do đợt cấp. Mức độ khó thở là một trong năm yếu tố của thang điểm DECAF giúp tiên lượng sớm nguy cơ tử vong trong đợt cấp. Mức độ khó thở càng cao, điểm mMRC càng tăng thì nguy cơ tử vong cũng tăng tương ứng. Khó thở nặng khơng những là yếu tố tiên lượng tử vong đợt cấp, mà nó cịn giúp tiên lượng và có kế hoạch chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân sau xuất viện vì đa số bệnh nhân này sẽ cần nhu cầu hỗ trợ về oxy hoặc thơng khí khơng xâm nhập [9].
Tác giả Roche N. và cộng sự (2008), nghiên cứu với nhóm bệnh nhân đợt cấp nặng tại khoa cấp cứu hô hấp nhằm xây dựng một tiêu chuẩn đơn giản và thuận lợi cho việc đánh giá tiên lượng, phân loại mức độ nguy cơ ban đầu khi nhập viện để quyết định bệnh nhân nên được điều trị ở khoa hô hấp hay hồi sức cấp cứu. Tác giả nhận thấy, có ba tiêu chuẩn lâm sàng có giá trị tiên lượng mạnh nguy cơ diễn biến nặng và tử vong có thể sử dụng rộng rãi trong thực hành, bao gồm: tuổi cao trên 70 tuổi, sự có mặt của số các dấu hiệu lâm sàng nặng (tím tái, rối loạn ý thức, phù chi dưới, run tay, sử dụng cơ hơ hấp phụ, sử dụng cơ bụng thì thở ra) và mức độ khó thở. Trong các dấu hiệu lâm sàng nặng, rối loạn ý thức và sử dụng cơ hô hấp phụ là các yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong trong đợt cấp [11].
Đi kèm theo triệu chứng khó thở nặng, biểu hiện của tình trạng suy hơ hấp tiến triển trong đợt cấp là sự xuất hiện của triệu chứng rối loạn về ý thức ở các mức độ khác nhau. Rối loạn ý thức là một triệu chứng nặng của nhiều bệnh lý, phản ánh tình trạng tổn thương thần kinh trung ương do tổn thương thực thể tại não hoặc do các rối loạn chuyển hóa, nội mơi nặng của cơ thể gây ra bởi suy sụp mất bù của các cơ quan
chức năng sống của cơ thể. Ở bệnh nhân BPTNMT, rối loạn ý thức là hậu quả của tình trạng thiếu oxy não, tăng CO2 máu quá cao hoặc nhiễm toan hô hấp nặng gây ra bởi suy hô hấp. Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nhiều nghiên cứu khác nhau đều xác định cùng với triệu chứng khó thở mức độ nặng, sự xuất hiện của tình trạng rối loạn y thức là các yếu tố có giá trị độc lập tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp của bệnh [9], [12], [55].
Trong thực hành lâm sàng, thường không phân biệt một cách rõ ràng đợt cấp BPTNMT và viêm phổi ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, vậy nên gánh nặng thật sự của viêm phổi ở BPTNMT vẫn còn bị bỏ qua. Năm 2006, nghiên cứu TORCH ghi nhận fluticasone/salmeterol giúp giảm đợt cấp nhưng tăng nguy cơ viêm phổi, nghịch lý này dẫn đến việc nhìn nhận hình như đợt cấp khơng có viêm phổi và một đợt cấp có kèm viêm phổi là hai thực thể khác nhau, từ đó viêm phổi/COPD bắt đầu được quan tâm nhiều hơn [128].
Nguyễn Quang Minh và cộng sự (2012), nghiên cứu bệnh nhân BPTNMT cao tuổi nhập viện nhận thấy, tỷ lệ viêm phổi là 12,8%. Tỷ lệ tử vong trong đợt cấp là 3,2%, nhưng nếu có viêm phổi thì tỷ lệ tử vong tăng lên đến 16,5%. Rõ ràng có sự khác biệt lớn về kết cục, như vậy địi hỏi phải có một sự nhìn nhận đúng đắn, cụ thể và tồn diện về hai kiểu hình đợt cấp này để có các can thiệp điều trị phù hợp giúp cải thiện tiên lượng đợt cấp [129].
Theo Trần Văn Ngọc và cộng sự (2018), nghiên cứu ở 181 bệnh nhân BPTNMT nhập viện nhận thấy ở đợt cấp có viêm phổi cần tiêu tốn chi phí điều trị của gia đình và xã hội cao hơn hẳn một đợt cấp không viêm phổi, làm tăng gánh nặng về kinh tế và xã hội cho người bệnh. Thứ nhất, đợt cấp viêm phổi có biến chứng suy hơ hấp nhiều hơn, từ đó, cần nhiều biện pháp điều trị hơn như oxy liệu pháp, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn. Thứ hai, số ngày điều trị kéo dài hơn. Thứ ba, những vi khuẩn chiếm đa số ở bệnh nhân BPTNMT có viêm phổi là những vi khuẩn đề kháng với nhiều loại kháng sinh, cần có chế độ điều trị kháng sinh chuyên biệt, cần chi trả mức chi phí cao hơn [130].
Như vậy, các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong trong đợt cấp BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các công
bố khác. Và đây cũng là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến diễn biến, kết cục của đợt cấp [8], [9], [12], [130].