- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp
Triệu chứng toàn thân: Sốt gặp 26,8% trong đợt cấp, là biểu hiện lâm sàng
của 1 đợt cấp khởi phát do nhiễm trùng hô hấp. Các đợt cấp do virus thường gặp phổ biến hơn ở bệnh nhân sử dụng corticoid và kháng sinh kéo dài trong điều trị. Đờm đục là một chỉ điểm lâm sàng hướng đến đợt cấp do nhiễm khuẩn và chỉ định điều trị kháng sinh kết hợp [89]. Phù chi dưới gặp 23,7%, là hậu quả của nhiều bệnh lý kết hợp như thiểu dưỡng, suy tim tiến triển trong đợt cấp. Tím tái gặp 28,9% phản ánh tình trạng thiếu oxy mơ mạn tính hoặc cấp tính. Rối loạn ý thức 23,7% cho thấy tổn thương não cấp tính trong đợt cấp liên quan đến thiếu oxy não hoặc rối loạn chức năng các cơ quan sống, đây là những biểu hiện rất nặng.
So với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho thấy có sự khác biệt về biểu hiện triệu chứng toàn thân với nghiên cứu này: Đào Ngọc Bằng (2019), sốt gặp 14,56%, phù chân 7,77% và tím tái 6,8%. Phạm Kim Liên (2012),
sốt gặp 31,1% và 18% có tím tái [28], [65]. Nguyễn Quang Đợi (2019), khó thở gặp 99%, khạc đờm mủ: 61,9%, sốt: 42,4%, tím mơi, đầu chi: 71,9% [84].
Sự khác biệt trên có thể liên quan đến việc chọn nhóm bệnh của nghiên cứu, do nghiên cứu của chúng tôi liên quan đến mục tiêu đánh giá tiên lượng tử vong đợt cấp nên chúng tôi chọn vào nghiên cứu các bệnh nhân nặng và rất nặng, có tỷ lệ cao vào viện với tình trạng suy hơ hấp.
Đặc điểm triệu chứng hơ hấp: Khó thở nặng 49,5%, rất nặng 38,1%, chiếm
tới tỷ lệ cao nhất và điểm mMRC trung bình 3,2±0,7. Hội chứng phế quản gặp 87,6% cho thấy mức độ tắc nghẽn luồng khí trên lâm sàng, khí phế thũng 69,1% là hậu quả tổn thương phổi theo tiến triển bệnh và không hồi phục, hội chứng đông đặc 56,7% là biểu hiện của tổn thương viêm phổi.
Theo Đào Ngọc Bằng (2019): điểm mMRC trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 2,3±0,79 tương ứng mức khó thở trung bình. Hội chứng phế quản gặp 58,25%, hội chứng đông đặc 60,19% [65]. Nguyễn Quang Đợi (2019), co kéo cơ hơ hấp: 80%, ran rít, ran ngáy: 77,6%, ran nổ, ran ẩm: 67,6% [84]. Do sự khác nhau về mục tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh nên có sự khác biệt về triệu chứng hơ hấp trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên.
Aburto M. và cộng sự (2011), nghiên cứu tiên lượng tử vong ở 102 bệnh nhân BPTNMT nặng điều trị tại khoa cấp cứu. Mức độ khó thở nặng từ độ III trở lên chiếm chủ yếu: III gặp 39,6% và IV/V gặp 43,5%. Có tới 50% bệnh nhân có tổn thương chức năng và 9,5% có suy chức năng cơ quan khác ngồi phổi [90].
Khó thở là triệu chứng đặc trưng trong đợt cấp của BPTNMT và cũng là tiêu chuẩn theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá khả năng xuất viện. Tăng xuất tiết đờm và co thắt gây cản trở lưu thơng khí trên nền đường dẫn khí đã hẹp do sự biến đổi cấu trúc là một trong các nguyên nhân chính làm tăng tình trạng khó thở trong đợt cấp, khi nguyên nhân được giải quyết sau điều trị thì mức độ khó thở cũng giảm đi. Do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp nặng, nên mức độ trầm trọng về triệu chứng khó thở trên lâm sàng cũng tương ứng.
Mức độ nặng của đợt cấp: Đợt cấp suy hơ hấp đe dọa tính mạng chiếm
43,3%, với biểu hiện suy hô hấp mất bù hoặc rối loạn ý thức cấp tính ngay từ lúc nhập viện. đợt cấp suy hơ hấp khơng đe dọa tính mạng gặp 56,7%.
Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp là một quyết định quan trọng trong xử trí nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp còn phức tạp. Khái niệm này bao gồm ít nhất hai yếu tố: mức độ nặng của BPTNMT và các thay đổi cấp tính được tạo ra do bản thân đợt cấp. Trên cơ sở này, một trường hợp BPTNMT nặng có thể sẽ rơi vào đợt cấp nặng chỉ với các thay đổi rất ít so với tình trạng cơ bản. Có nhiều cách phân loại mức độ nặng đợt cấp khác nhau dựa vào triệu chứng lâm sàng, yêu cầu sử dụng thuốc, đáp ứng điều trị hoặc đặc điểm xét nghiệm. Chúng tôi chọn phân loại theo tiêu chuẩn của GOLD (2017) vì tiêu chí phân loại mức độ nặng đợt cấp được dựa trên sự kết hợp giữa biểu hiện triệu chứng và đặc điểm khí máu động mạch nên cho phép đánh giá, phân loại chính xác, phù hợp với thực hành lâm sàng [3], [16], [89], [91].
Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp châu Âu: phân loại mức độ nặng dựa chủ yếu trên các đánh giá lâm sàng và đưa ra ba mức độ nặng có tính định lượng tương đối đối với từng yếu tố nặng. Ở mức độ II bệnh nhân cần nhập viện và mức độ III cần được điều trị ở đơn vị chăm sóc đặc biệt. Sử dụng kháng sinh được ủng hộ trong đợt cấp mức độ II và III [32].
Theo Roche N. và cộng sự (2008), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do đợt cấp nặng cần điều trị tại ICU bằng thơng khí hỗ trợ chiếm 11,9% [11].
Nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu nhắm đến việc xác định và phân tích các yếu tố có liên quan đến tử vong trong đợt cấp nên đối tượng nghiên cứu cũng được lựa chọn tập trung chủ yếu vào các trường hợp nhập viện với biểu hiện của đợt cấp nặng. Do đó tỷ lệ đợt cấp đe dọa tính mạng chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác.
Mức độ nặng đợt cấp theo điểm BAP-65 và CURB-65: BAP-65 ở mức 2
điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,3%, 3 điểm là 23,7% và có 16,5% bệnh nhân có BAP-65 mức 4 điểm, chỉ có 5,2% ở mức 5 điểm. Điểm CURB-65 ở mức 1 và 2 điểm
chiếm tỷ lệ cao nhất với lần lượt 30,9%, 36,1%. Có 17,5% ở mức 3 điểm và chỉ 7,2% có CURB-65 mức 4 điểm.
Shorr A.F. và cộng sự (2011), nghiên cứu 34699 bệnh nhân ở 177 bệnh viện ở Mỹ thấy tỷ lệ tử vong nội viện là 4,1% và có 9,2% phải can thiệp thơng khí cơ học. Các tác giả cũng xây dựng thang điểm BAP-65 dựa trên các yếu tố là tăng Ure máu, rối loạn ý thức, mạch > 109/phút, tuổi > 65 làm cơ sở tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp và nhận thấy tỷ lệ tử vong tăng dần theo điểm BAP-65. Với bệnh nhân có điểm BAP-65 là V thì tỷ lệ thơng khí cơ học chiếm 54,6% và tử vong chiếm 26,3% [8].
Thang điểm CURB-65 được Lim W. và cộng sự (2003) xây dựng qua nghiên cứu ở 1068 bệnh nhân và đề xuất làm công cụ tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Nhận thấy tỷ lệ tử vong tăng tỷ lệ thuận với điểm CURB-65: 0 điểm (0,7%); 1 (3,2%); 2 (3%), 3 (17%), 4 (41,5%) và 5 (57%) [59]. Chúng tơi áp dụng để tìm mối liên quan giữa các các yếu tố nguy cơ, cũng như tử vong trong đợt cấp của BPTNMT và điểm CURB-65 vì thực tế cho thấy phần lớn nguyên nhân các đợt cấp ở Việt Nam có ngun nhân do nhiễm trùng hơ hấp dưới.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ nặng đợt cấp với điểm BAP-65 và CURB-65. Gợi ý cho việc áp dụng hiệu quả 2 công cụ tiên lượng này vào thực hành lâm sàng giúp phân loại mức độ nặng các đợt cấp của BPTNMT và tiên lượng.
Liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp và kết quả điều trị: Tỷ lệ tử vong ở
nhóm đợt cấp đe dọa tính mạng chiếm 64,3%, tỷ lệ này gặp 5,5% ở nhóm khơng đe dọa tính mạng. Có 35,7% bệnh nhân nhóm đợt cấp đe dọa tính mạng đáp ứng điều trị tốt, ổn định ra viện và tỷ lệ ổn định ra viện ở nhóm khơng đe dọa tính mạng là 94,5% (p<0,01).
Các đợt cấp nặng là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong do bệnh, cũng như chi phí điều trị. Mức độ nặng của các đợt cấp sẽ dẫn đến sự khác nhau về tỷ lệ tử vong và chi phí, khí máu động mạch là tiêu chuẩn quan trọng nhất giúp phân loại chính xác mức độ nặng, đặc điểm suy hô hấp trong đợt cấp nặng và cho phép phân loại điều trị, tiên lượng chính xác sớm. Các nghiên cứu cho thấy, với các bệnh nhân có suy hơ hấp type
2 (tăng PaCO2 máu) và nhiễm toan hơ hấp, hoặc suy hơ hấp nặng có chỉ định phải thơng khí xâm nhập, điều trị tại hồi sức tích cực thì tỷ lệ tử vong trong qua trình điều trị khoảng 21 - 50%, cao hơn có ý nghĩa so với các bệnh nhân khơng có các yếu tố này. Tuy nhiên cũng cần lưu ý, đối với những bệnh nhân đợt cấp có suy hơ hấp nặng phải điều trị thơng khí hỗ trợ hoặc nhập hồi sức thì thường các chỉ số khí máu động mạch đều có sự biến đổi xấu đi và sự khác biệt về giá trị giữa các bệnh nhân rất nhỏ nên giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong của xét nghiệm khí máu ban đầu ở nhóm bệnh nhân này thường khơng đặc hiệu [90].
4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trong đợt cấp
Kết quả cấy khuẩn đờm: Cấy đờm trong đợt cấp có 21,6% mọc vi khuẩn,
trong đó vi khuẩn Gr (+) chiếm 52,4%, Gr (-) gặp 47,6%. Tỷ lệ cấy đờm không mọc vi khuẩn chiếm tới 78,4%.
Tác giả Đỗ Quyết và cộng sự (2012), nghiên cứu cấy vi khuẩn dịch rửa phế quản ở cuối đợt cấp của BPTNMT thấy: không mọc vi khuẩn gặp 76,7% và có mọc vi khuẩn chiếm 23,3%. Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng sau đợt cấp, những bệnh nhân cấy khuẩn âm tính có lâm sàng ổn định. Ở bệnh nhân cấy khuẩn dịch rửa dương tính, các triệu chứng lâm sàng còn sốt nhẹ, ho khạc đờm đục số lượng ít, phổi cịn ít ran ẩm, ran nổ, bạch cầu máu ngoại vi tăng. Như vậy, có sự tồn tại với một tỷ lệ nhất định của vi khuẩn ở đường hô hấp dưới sau đợt cấp [92].
Tạ Bá Thắng và cộng sự (2012), nghiên cứu về đặc điểm vi khuẩn trong đợt cấp của BPTNMT. Nhận thấy vi khuẩn gram dương là 56,6%, vi khuẩn gram âm là 43,4%, trong đó S.pneumoniae gặp tỉ lệ cao nhất (52,83%), tiếp đến là M.catarrhalis
(30,18%), Proteus vulgais gặp 7,54%, S.aureus, P.aeruginosa và Enterobacteriaceae gặp tỉ lệ thấp (1,88 - 3,77%) [93].
Theo nghiên cứu đa trung tâm của Lý Khánh Vân và Phạm Hùng Vân (2018), ở 126 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp của BPTNMT. Kết quả xét nghiệm bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR cho thấy có đến 69% các trường hợp phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh, trong đó S. pneumoniae và H. influenzae có tỷ lệ cao nhất (41,3% và 22,2%), A. baumannii (11,1%), K. pneumoniae (7,9%) và P. aeruginosa
(7,1%). Ngồi ra cịn có các tác nhân khác được phát hiện với tỷ lệ thấp hơn. Kết quả nuôi cấy bằng phương pháp thông thường cho thấy tỷ lệ phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh là 43,7%, thấp hơn nhiều so với phương pháp multiplex real-time PCR [94].
Moghoofei M. và cộng sự (2020), qua phân tích gộp 118 trong số 31.440 nghiên cứu về đợt cấp của BPTNMT cho thấy: tỷ lệ nhiễm vi khuẩn là 49,59%, có sự khơng đồng nhất trong việc ước tính tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong các nghiên cứu. Về căn nguyên vi sinh đợt cấp: S. pneumoniae, H.enzae, M. catarrhalis, A.
baumannii, P. aeruginosa và S. aureus là những vi khuẩn được báo cáo phổ biến
nhất [95].
Theo nghiên cứu của Choi J. và cộng sự (2019) ở Hàn Quốc, tỷ lệ các đợt cấp do vi khuẩn (27,2%), virus (21,6%), đồng nhiễm cả vi khuẩn và virus (14,5%) và không xác định căn nguyên vi sinh (36,7%). Các vi khuẩn phổ biến nhất là trực khuẩn mủ xanh (13,0%), phế cầu (11,4%) và Haemophilusenzae (5,3%). Các virus phổ biến nhất cúm (12,4%), Rhovovirus (9,4%), á cúm (5,2%) và
metapneumovirus (4,9%). Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn có xu hướng cao hơn ở BPTNMT
giai đoạn muộn. Tụ cầu vàng và Klebsiella pneumoniae gặp nhiều hơn ở nhóm tử vong [96].
Nghiên cứu của chúng tơi được thực hiện tại 1 bệnh viện tuyến cuối, do đó hầu hết bệnh nhân đều đã có điều trị kháng sinh ở tuyến trước. Đồng thời, do chúng tôi cấy bệnh phẩm là mẫu đờm hoặc dịch tỵ hầu của người bệnh, do không thể can thiệp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản trong đợt cấp và việc chọc hút khí quản lấy bệnh phẩm có nguy cơ tai biến cao. Việc cấy mẫu đờm theo phương pháp thơng thường thường có độ đặc hiệu khơng cao do có rất nhiều tạp khuẩn ở đường hơ hấp trên gây nhiễu. Do đó tỷ lệ xác định được chính xác căn nguyên vi sinh gây bệnh trong đợt cấp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có thực hiện các kỹ thuật can thiệp xâm lấn lấy bệnh phẩm hô hấp.
Đặc điểm xét nghiệm huyết đồ: Tăng số lượng hồng cầu gặp 8,2%, có thể
liên quan đáp ứng với tình trạng giảm oxy máu mạn tính và giảm hồng cầu chiếm 30,9%, giảm nồng độ huyết sắc tố 34%, phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh nhân
BPTNMT trong đợt cấp. Tăng số lượng bạch cầu gặp tới 54,6%, là yếu tố chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng trong đợt cấp. Số lượng bạch cầu đa nhân trung bình trong đợt cấp là 12,8±6,9 x 109/l.
Tác giả Phạm Kim Liên (2012), số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu N cao hơn ở trong đợt cấp so với sau đợt cấp (9,82±3,29x109/l và 69,90% so với 7,19±1,37x109/l và 66,20%). Trong đợt cấp số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu N tăng cao hơn ở nhóm viêm phế quản mạn so với khí phế thũng [28].
Sandias P.F. và cộng sự (2012), có sự tăng nồng độ các yếu tố viêm như bạch cầu, CRP, IL-6 trong máu bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp và giảm dần theo thời gian, trở về giá trị bình thường sau 30 ngày kể từ khi hết triệu chứng lâm sàng đợt cấp. Đồng thời sự gia tăng nồng độ các yếu tố viêm, đặc biệt là bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính là chỉ điểm nguyên nhân cho các đợt cấp do nhiễm khuẩn [97]. Như vậy, sự phục hồi các rối loạn sinh lý và chuyển hóa sẽ diễn ra chậm hơn so với thay đổi triệu chứng lâm sàng.
Tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu N là một tiêu chuẩn chẩn đốn có tình trạng nhiễm khuẩn cần điều trị. Nguyên nhân gây các đợt cấp ở nước ta có tỷ lệ cao liên quan nhiễm trùng hơ hấp, trong đó nhiễm khuẩn là tác nhân phổ biến. Bên cạnh đó, đã chứng minh có sự thường trú của các vi khuẩn ở đường hơ hấp dưới các bệnh nhân có bệnh hơ hấp mạn tính như giãn phế quản, BPTNMT và có thể làm tăng nhẹ số lượng bạch cầu máu ngoại vi do phản ứng đề kháng cơ thể. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy mặc dù sau điều trị bệnh nhân đã hết triệu chứng đợt cấp, tuy nhiên xét nghiệm vẫn có tới 58,2% có tăng số lượng bạch cầu ở mức nhẹ. Để ngăn ngừa sự phát triển và gây tái diễn các đợt cấp do vi khuẩn, sử dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng như một lựa chọn cân nhắc tùy theo cá thể. Nhóm kháng sinh macrolide được xem như lựa chọn tốt, vì ngồi đặc tính kháng khuẩn cịn có tính chống viêm và điều hòa miễn dịch. Thử nghiệm với moxifloxacin 400mg/ngày trong 5 ngày, lặp lại mỗi 8 tuần và tổng cộng 6 đợt điều trị cho thấy có thể giảm được 20% nguy cơ đợt cấp [7].
Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu: Tình trạng rối loạn glucose máu và chức
tăng CRP máu gặp 68% là những chỉ điểm quan trọng của tình trạng viêm và nhiễm khuẩn trong đợt cấp.
Theo Xiao K. và cộng sự (2015), các đợt cấp nặng có tỷ lệ tử vong cao, một trong những nguyên nhân quan trọng nhất là do tổn thương các cơ quan ngoài phổi phối hợp, liên quan đến tăng các yếu tố trung gian gây viêm. Tỷ lệ suy hô hấp nặng trong các đợt cấp có tổn thương đa cơ quan gặp tới 58,2% và tử vong trong thời gian 30 ngày theo dõi là 61,4%. Số lượng cơ quan bị tổn thương càng nhiều, tiên lượng