- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.1.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Ig huyết thanh và một số đặc điểm lâm sàng
Sự thiếu hụt miễn dịch, nhất là thiếu hụt IgG có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng tái diễn ở những bệnh nhân có bệnh mạn tính về đường thở như hen phế quản, BPTNMT hoặc giãn phế quản. IgG3 chiếm khoảng 2 - 4% tổng số IgG huyết thanh, là phân lớp hay gặp thiếu hụt phổ biến nhất ở các bệnh mạn tính đường thở và liên quan rõ đến nguy cơ nhiễm trùng tái diễn, cũng như các đợt cấp. Có thể gặp thiếu hụt 1 phân lớp IgG mà khơng có sự thiếu hụt IgG chung, hoặc thiếu hụt kết hợp nhiều phân lớp [105], [109].
Nghiên cứu của Kim J.H. và cộng sự (2016) ở Hàn Quốc với 59 bệnh nhân người lớn mắc hen phế quản và BPTNMT, kết quả thấy thiếu hụt IgG3 gặp phổ biến nhất (88,1%), tiếp theo là thiếu hụt IgG4 (15,3%). Các biến chứng nhiễm trùng thường gặp là viêm phổi (60,2%), viêm phế quản tái diễn (15,9) và viêm xoang (12,5%), nhiễm trùng ngoài phổi gặp tỷ lệ thấp hơn. Căn nguyên gây viêm phổi hàng đầu là trực khuẩn mủ xanh, tiếp theo là klebsiella pneumonia, phế cầu và moraxella catarrhalis [105].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ các Ig huyết thanh trong và sau đợt cấp khơng có sự biến đổi nhiều. Cho thấy sự biến đổi nồng độ các Ig huyết thanh diễn ra chậm hơn so với thay đổi của biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
4.1.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Ig huyết thanh và một số đặc điểm lâmsàng sàng
Liên quan nồng độ các Ig sau đợt cấp và số đợt cấp/năm: Nồng độ IgG và
IgM thấp hơn ở nhóm có < 2 đợt cấp/năm và giảm nồng độ IgG và IgM gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm < 2 đợt cấp/năm. Ngược lại, IgA và IgE giảm thấp hơn ở nhóm nhiều đợt cấp. Chưa nhận thấy mối liên quan giữa nồng độ các Ig huyết thanh với tần suất đợt cấp/năm (p> 0,05).
Leitao Filho F.S. và cộng sự (2018), nhận thấy 18,8% bệnh nhân có thiếu hụt ít nhất một phân lớp IgG. Tỷ lệ gặp giảm các phân lớp IgG1- 4 lần lượt là: 4,5%, 5,7%, 7,6% và 7%. Trong đó, giảm đồng thời từ 2 phân lớp trở lên gặp từ 0,2 – 2,9%. Có sự khác biệt về suy giảm nồng độ IgG1 và IgG2 giữa nhóm có từ 2 đợt cấp trở lên so với nhóm có 1 đợt cấp trở xuống [66].
Putcha N. và cộng sự (2018), trong nghiên cứu SPIROMICS với cỡ mẫu lớn ở BPTNMT ngoài đợt cấp cho thấy: nồng độ IgA là 240mg/dl. Thiếu hụt IgA huyết thanh gặp phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và nữ giới. Thiếu hụt IgA có liên quan đến nguy cơ và tần suất xuất hiện các đợt cấp [67].
McCullagh B.N. và cộng sự (2017), nghiên cứu sự biến đổi nồng độ kháng thể huyết thanh và đáp ứng miễn dịch bằng liệu pháp kháng thể thay thế ở bệnh nhân BPTNMT có ≥ 2 đợt cấp/năm. Kết quả cho thấy, 69% bệnh nhân có hội chứng thiếu hụt miễn dịch đa dạng thường gặp. Trong đó 27,6% bệnh nhân có suy giảm kháng thể chung, 69% suy giảm kháng thể đặc hiệu và 3,4% suy giảm chọn lọc IgA [5].
Đã có đủ bằng chứng để xác định sự biến đổi nồng độ các Ig trong huyết thanh có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng hơ hấp. Trong số các Ig huyết thanh, thì IgG là lớp kháng thể chính chiếm 75 – 80% nồng độ chung trong máu và có vai trị đáp ứng miễn dịch qua trung gian bổ thể. Trong nghiên cứu của Leitao Filho F.S. và cộng sự (2018), có 25% bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn trung bình và nặng có sự suy giảm nồng độ IgG. Đặc biệt, ghi nhận có đến 50 – 100% trong số này thuộc kiểu hình có nhiều đợt cấp và thường xuyên phải nhập viện do các đợt cấp [66].
Tuy nhiên, cịn ít nghiên cứu có tính tin cậy cao về vai trò tiên lượng nguy cơ và tần suất đợt cấp của giảm nồng độ IgG. Đồng thời cũng còn các quan điểm khác nhau về vấn đề này. Cowan và cộng sự cho rằng chưa có cơ sở để khẳng định mối liên quan giữa giảm nồng độ IgG với tần suất đợt cấp, cũng như giá trị tiên lượng nguy cơ đợt cấp của nồng độ IgG do sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố đến thay đổi nồng độ IgG huyết thanh như suy dinh dưỡng, sử dụng corticoid kéo dài trong điều trị… [110]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa ghi nhận được mối liên quan của nồng độ các Ig huyết thanh với tần suất đợt cấp. Có thể do số lượng mẫu nghiên cứu của chúng tơi cịn nhỏ, với chỉ 06 bệnh nhân có dưới 2 đợt cấp/năm. Bên cạnh đó, tần
suất tái diễn các đợt cấp cịn phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, cũng như điều kiện chăm sóc và quản lý bệnh. Tình trạng thiếu hụt các phân lớp IgG cịn có sự phụ thuộc của nhiều yếu tố như tuổi, giới, hút thuốc, BMI, phụ thuộc oxy, FEV1%, điều trị corticoid kéo dài [66].
Thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong đợt cấp theo triệu chứng sốt:
Nồng độ IgG, IgM và IgE huyết thanh có xu hướng thấp hơn ở nhóm khơng sốt so với nhóm có sốt. Trong khi nồng độ IgA giảm thấp hơn ở nhóm có sốt so với khơng sốt. Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa (p> 0,05).
Sự suy giảm nồng độ các lớp kháng thể trong huyết thanh, trong đó chủ yếu là các phân lớp IgG được cho là đóng vai trị quan trọng dẫn tới sự tái nhiễm trùng đường hô hấp và làm xuất hiện các đợt cấp. Lớp IgG1 giữ vai trị là tác nhân chống lại các kháng ngun có nguồn gốc protein của các vi khuẩn [111]. Nhiễm trùng đường hô hấp trên được coi là yếu tố đầu tiên gây khởi phát các đợt cấp, với vai trò gây bệnh tiên phát của các virus đường hơ hấp. Cùng với đó nhiễm khuẩn hơ hấp dưới, có thể tiên phát hặc thứ phát sau nhiễm virus hô hấp cũng có vai trị quan trong dẫn tới các đợt cấp phải nhập viện. Các đợt diễn biến cấp của bệnh gây ra bới tác nhân nhiễm khuẩn đường thở, virus hô hấp, dị ứng hoặc ô nhiễm môi trường sẽ làm gia tăng phản ứng viêm đường thở. Tiến trình viêm này cịn có thể được thúc đẩy bởi các yếu tố thuận lợi như thiếu hút miễn dịch hoặc suy giảm chức năng phổi [105].
Nghiên cứu De La Torre M.C. và cộng sự (2016), nghiên cứu biến đổi nồng độ Ig huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng cho thấy có giảm rõ rệt nồng độ Ig ở nhóm viêm phổi so với nhóm chứng. 42,7% bệnh nhân viêm phổi có giảm các Ig huyết thanh, trong đó chủ yếu giảm IgG và IgG2. Giảm nồng độ các Ig huyết thanh gặp ở các căn nguyên viêm phổi khác nhiều hơn ở nhóm do phế cầu. Giá trị trung vị các Ig huyết thanh ở nhóm viêm phổi: IgG: 820mg/dl, IgM: 110mg/dl, IgA: 200mg/dl và ở nhóm chứng: IgG: 1120mg/dl, IgM: 100mg/dl, IgA: 245mg/dl [98].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiến hành tại một bệnh viện tuyến cuối nên bệnh nhân chuyển đến thường đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước, do đó các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng có thể thay đổi khơng cịn đặc hiệu nên
việc phân loại bệnh nhân theo triệu chứng khơng cịn tính chính xác cao. Đây có thể là lí do giải thích cho việc sự khác biệt về nồng độ Ig huyết thanh giữa các nhóm bệnh nhân phân theo biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng hô hấp chưa rõ.
Thay đổi nồng độ các Ig theo mức độ nặng đợt cấp: Nồng độ IgG giảm gặp
trên 90%, IgM và IgE giảm gặp trên 55% ở cả 2 nhóm theo mức độ đợt cấp. Nhóm đợt cấp đe dọa tính mạng tỷ lệ giảm nồng độ IgA gặp dưới 5% cả 2 nhóm. Chưa nhận thấy có sự khác biệt về thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh theo mức độ đợt cấp (p> 0,05).
IgG có ở niêm mạc đường thở và bề mặt biểu mơ phế nang, ngồi ra cịn thấy ở dịch tiết hơ hấp. IgG có chức năng phối hợp với IgA như là một phần của hệ thống bảo vệ tại chỗ chống lại các tác nhân vi sinh hoặc kháng nguyên hữu cơ, giúp cô lập và loại bỏ các tác nhân gây bệnh. Hầu hết IgG được thẩm thấu ra đường thở từ huyết tương, một lượng nhỏ được sản xuất tại chỗ đường hô hấp. Sự thiếu hụt IgG, liên quan đến hội chứng giảm Ig huyết thứ phát, nhiễm trùng tái phát là biểu hiện chính [112]. Sự thiếu hụt IgG, đặc biệt IgG1,2,3 và IgA huyết thanh có liên quan đến nguy cơ nhiễm và mức độ nặng của nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp dưới [113]. Cowan J. và cộng sự (2015), đã báo cáo phân tích hồi cứu 14 trường hợp bệnh nhân BPTNMT có thiếu hụt kháng thể huyết thanh và được điều trị bằng liệu pháp kháng thể thay thế. Tác giả nhận thấy điều trị kháng thể thay thế làm giảm tần suất tái diễn các đợt cấp vừa và nặng [6].
Bermejo Martin J.F. và cộng sự (2014), nghiên cứu mối liên quan giữa thiếu hụt Ig huyết thanh và tử vong do nhiễm khuẩn ở 172 bệnh nhân. Thiếu hụt đồng thời IgG1, IgM và IgA có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng. Có thể giúp cải thiện kết quả điều trị bằng liệu pháp bổ sung Ig ngoại sinh ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng [114].
Chúng tôi chưa ghi nhận sự biến đổi có ý nghĩa nồng độ các Ig huyết thanh theo phân loại mức độ đợt cấp. Nguyên nhân có thể do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều ở giai đoạn muộn, có nồng độ các Ig đều thấp hơn ngưỡng trung bình nhóm chứng do đó chưa thấy được sự khác biệt rõ rệt khi so sánh mối liên quan giữa các yếu tố trong nhóm BPTNMT với nhau. Đồng thời, có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng
đến mức độ nặng của đợt cấp như giai đoạn bệnh, mức độ tắc nghẽn luồng khí, bệnh đồng mắc…chứ khơng chỉ đơn thuần là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến thiếu hụt Ig máu.