- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.2.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của một số yếu tố cận lâm sàng
Kết quả phân tích đơn biến với các biến số cận lâm sàng, cho thấy: Tăng
bạch cầu máu, có tổn thương chức năng thận, gan, tăng nồng độ CRP, PCT, K+, PaCO2 máu và toan hóa máu là các yếu tố cho thấy có mối liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong qua phân tích đơn biến (p< 0,05). Giảm nồng độ các Ig huyết thanh, albumin, Na+ máu và tăng glucose máu chưa cho thấy có ảnh hưởng có ý nghĩa đến tiên lượng nguy cơ tử vong (p > 0,05).
Xét nghiệm huyết đồ và sinh hóa máu là xét nghiệm thường quy, sự thay đổi của các chỉ số liên quan đến mức độ nặng rối loạn bệnh lý toàn thân. Các nghiên cứu cũng cho thấy giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp BPTNMT của một số yếu tố cụ thể như tăng bạch cầu, tăng nồng độ Glucose máu, suy chức năng thận, giảm nồng độ Albumin, giảm bicarbonate máu, tăng nồng độ PCT và troponin [10].
Steer J. và cộng sự (2012), nghiên cứu ở 920 đối tượng BPTNMT giai đoạn có tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng, rất nặng và nhập viện vì đợt cấp, với 96 trường hợp tử vong nội viện. Kết quả nhận thấy, số lượng bạch cầu ngoại vi ở nhóm tử vong là 12,7 x 109/l, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính là 10,9 x 109/l và đều tăng cao hơn nhóm khơng tử vong, bạch cầu ái toan giảm có ý nghĩa so với nhóm khơng tử vong. Nồng độ huyết sắc tố trung bình là 130g/l, thấp hơn rõ rệt so với nhóm khơng tử vong [9].
El Halim A.A. và cộng sự (2015), ghi nhận sự tăng cao nồng độ PCT trong đợt cấp (1,44 ± 0,542 ng/ml) so với sau đợt cấp (0,05 ± 0,012 ng/ml). Đồng thời, ở nhóm nhiễm khuẩn hơ hấp do trực khuẩn mủ xanh có sự tăng cao hơn nồng độ PCT so với các tác nhân vi khuẩn khác. Đặc biệt, nồng độ PCT ở nhóm phải thơng khí can thiệp là 2,024 ± 0,564 ng/ml, cao hơn rõ rệt so với nhóm khơng cần thơng khí hỗ trợ (1,262 ± 0,399 ng/ml) [100].
Xiong W. và cộng sự (2017) nghiên cứu đối tượng BPTNMT ổn định và theo dõi dọc 24 tháng nhận thấy nồng độ trung bình CRP huyết thanh là 5,12±3,26 mg/L
và PCT là 5,54±3,19 ng/ml. Và tăng nồng độ CRP có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân trong quá trình theo dõi [124].
Xét nghiệm khí máu động mạch là tiêu chuẩn vàng giúp đánh giá chính xác mức độ rối loạn trao đổi khí, suy hơ hấp và tình trạng mất cân bằng toan kiềm máu. Các thông số được chú ý trong đợt cấp là PaO2, PaCO2, độ pH máu. Giảm PaO2 là rối loạn thường gặp trong các đợt cấp do tình trạng rối loạn thơng khí, nó là yếu tố phản ánh cả mức độ nặng và nguy cơ tử vong. Ở giai đoạn ổn định, PaCO2 máu động mạch là yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng tử vong. Trong đợt cấp, mặc dù sự tăng cao của PaCO2 cũng liên quan chặt với mức độ nặng của bệnh và tiên lượng nguy cơ thất bại của điều trị thơng khí khơng xâm nhập. Tuy nhiên một số tác giả nhận thấy nó khơng phải là yếu tố có giá trị trong tiên lượng tử vong ngắn hạn. Toan hóa máu là yếu tố phản ánh mức độ nặng và rất nặng của đợt cấp và nó có giá trị cao trong tiên lượng tử vong. Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh, bệnh nhân suy hô hấp trong đợt cấp nên được xét nghiệm lại khí máu trước khi xuất viện để làm cơ sở đánh giá hết đợt cấp và tiên lượng sau xuất viện [10].
Thực hiện phân tích hồi quy đa biến: qua phân tích đa biến với các yếu tố
cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng tử vong từ phân tích đơn biến, chúng tơi đã xác định được nồng độ PCT máu tăng và xét nghiệm khí máu động mạch có toan hóa máu là 2 yếu tố cận lâm sàng có giá trị độc lập tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp của BPTNMT (p< 0,05).
Đã có đủ bằng chứng cho thấy vai trị quan trọng của nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn hơ hấp và ngồi đường hơ hấp ở BPTNMT. Giả thiết cũng cho rằng, nhiễm khuẩn ở bệnh nhân BPTNMT có thể gặp phổ biến, diễn biến nặng hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn do sự suy giảm của cơ chế bảo vệ tại chỗ và tồn thân, tình trạng sử dụng corticoid kéo dài, cùng với sự hiện diện của nhiều bệnh đồng mắc do hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm hệ thống và có thể cả do thói quen hút thuốc. Khi tình trạng nhiễm khuẩn nặng sẽ dẫn tới tình trạng tổn thương hoặc suy chức năng các cơ quan do đáp ứng quá mức của cơ thể và làm các đợt cấp trở lên nặng hoặc gây tử vong. Ở nhóm bệnh nhân đợt cấp có nhiễm khuẩn huyết cho thấy mức độ nặng, tỷ lệ viêm phổi và tử vong đều cao hơn ở nhóm khơng nhiễm khuẩn huyết [131].
Xét nghiệm nồng độ PCT máu được xem là dấu ấn sinh học có tính đặc hiệu với nhiễm khuẩn, giúp phân biệt giữa nhiễm khuẩn với nhiễm virus hoặc bệnh tự miễn, ác tính. Có tính đặc hiệu cao hơn nồng độ CRP trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng do vi khuẩn ở bệnh nhân có suy tim, theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn. Giả thiết cũng cho rằng, chính nội độc tố của vi khuẩn là tác nhân gây kích thích tổng hợp và phóng thích PCT vào máu [117].
Lacoma A. và cộng sự (2011), nghiên cứu nồng độ PCT, CRP ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp. Kết quả nhận thấy sự tăng cao của nồng độ của 2 yếu tố này có liên quan đến tiên lượng xấu trong ngắn hạn của bệnh. [27].
Suy hô hấp cấp và nhiễm toan hô hấp là một diễn biến rất nặng trong đợt cấp, hậu quả của sự rối loạn trao đổi khí nặng và biểu hiện bằng sự xấu đi nhanh của các triệu chứng hơ hấp và tồn thân, suy tim phải tiến triển và bệnh lý não. Đáp ứng điều trị bằng thuốc đơn thuần ở giai đoạn này thường kém hiệu quả, khi tình trạng suy giảm thơng khí trầm trọng sẽ gây ra hậu quả suy chức năng tạng và nguy cơ tử vong cao. Thơng khí hỗ trợ đối với các trường hợp này là chỉ định cần thiết giúp tránh tình trạng “mệt” các cơ hơ hấp, tăng thơng khí và độ bão hịa oxy máu. Thơng khí khơng xâm nhập thường được coi là lựa chọn đầu tiên thay vì thơng khí xâm nhập, giúp tránh được nguy cơ tổn thương đường thở và nhiễm trùng hô hấp liên quan thở máy [126].
Trong các chỉ số khí máu động mạch, PaCO2 và pH được đặc biệt quan tâm vì nó phản ánh tương đối chính xác mức độ trầm trọng của tình trạng suy hơ hấp, mức độ tắc nghẽn thơng khí và khả năng đáp ứng bù trừ của cơ thể. Bệnh nhân có biểu hiện suy hơ hấp tăng CO2 máu thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ phải thơng khí cơ học và tử vong đều cao hơn. Trong nghiên cứu của Ucgun I. và cộng sự (2006), trong 151 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp có suy hơ hấp type 2 thì có tới 57,6% cần điều trị thơng khí xâm nhập và 14,6% cần hỗ trợ thơng khí khơng xâm nhập. Tỷ lệ tử vong chung là 33,1% và 55,9% ở nhóm có thơng khí xâm nhập. Thơng khí xâm nhập do suy hơ hấp có tăng CO2 máu và tình trạng nhiễm toan hơ hấp mất bù là những yếu tố có ý nghĩa tiên lượng tử vong [132].
Budweise S. và cộng sự (2008), qua tổng hợp nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thơng khí hỗ trợ trong điều trị suy hô hấp do đợt cấp của BPTNMT nhận thấy rằng mặc dù thơng khí hỗ trợ là phương pháp thực sự hiệu quả, nhưng cũng thấy rằng hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ ưu thán và toan hô hấp. pH máu động mạch là một chỉ tiêu quan trọng giúp đánh giá mức độ nặng suy hô hấp và hiệu quả của liệu pháp thơng khí. Với những trường hợp pH > 7,35 việc can thiệp thơng khí là không cần thiết và ở những bệnh nhân pH < 7,25 thì hiệu quả thơng khí hỗ trợ cũng kém, tỷ lệ tử vong cao [50].
Như vậy qua nghiên cứu chúng tơi thấy, sự có hiện diện của tình trạng nhiễm khuẩn nặng thể hiện qua tăng nồng độ PCT máu và mức độ mất bù nặng của suy hô hấp thể hiện bằng toan hóa máu là 2 yếu tố có giá trị độc lập tiên lượng một đợt cấp nặng với nguy cơ tử vong cao.
4.2.2.3. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm tổ hợp
Chúng tôi tổ hợp lần lượt cả 5 yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập tử vong trong đợt cấp ở phân tích đa biến thành một thang điểm chung, viết tắt là CDAPP: rối loạn ý thức (Confusion: C), khó thở nặng (Dyspnea: D), toan hóa máu (Acidosis: A), tăng PCT máu (Procalcitonin: P) và viêm phổi (Pneumonia). Sự có mặt của mỗi yếu tố được cho 1 điểm và tổng điểm của mô hình là 5 điểm khi có sự hiện diện của cả 5 yếu tố trên trong đợt cấp.
Điểm CDAPP và mối liên quan với nguy cơ tử vong đợt cấp: Tỷ lệ tử vong
tăng dần theo điểm CDAPP, ở nhóm 3 điểm có tới 58,3% tử vong và 100% nhóm CDAPP 4, 5 điểm tử vong. Ngược lại, 100% nhóm CDAPP ≤ 1 điểm khơng có bệnh nhân nào tử vong (p<0,001). Như vậy sự có mặt càng nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ tử vong cũng tăng lên trong đợt cấp. Khi có mặt đồng thời từ 3 yếu tố trở lên thì nguy cơ tử vong trong đợt cấp trên 50%.
Đánh giá khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp của điểm CDAPP: Sử
dụng đường cong ROC xác định khả năng tiên lượng tử vong của CDAPP, có so sánh với thang điểm BAP-65 và CURB-65. Kết quả cho thấy, diện tích dưới đường cong của điểm CDAPP là 0,954, BAP-65 là 0,875 và của CURB-65 là 0,85. Cho thấy khả
năng dự đoán tử vong tốt của 3 thang điểm này trong đợt cấp của BPTNMT, đặc biệt CDAPP cho thấy khả năng tiên lượng rất tốt (p<0,001). Điểm cắt có giá trị tiên lượng tốt nhất là CDAPP ≥3 điểm, điểm BAP-65 ≥ 3 và CURB-65 ≥ 2.
So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65: khi CDAPP ≥ 3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong đợt cấp với độ
nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94% và dự báo dương 86,2%, dự báo âm 92,6%. Khi điểm BAP-65 ≥ 3 có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 73,1% và giá trị dự báo dương 59%, dự báo âm là 92,4%. Điểm CURB-65 ≥ 2 có khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 55,2% và dự báo dương 49,1%, dự báo âm 97,4%. Như vậy, CDAPP ≥3 có độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong đợt cấp cao hơn.
Roche N. và cộng sự (2014), nghiên cứu ở 794 bệnh nhân đợt cấp BPTNM điều trị tại các khoa cấp cứu. Tỷ lệ tử vong nội viện là 7% và bốn yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong bao gồm tuổi, các dấu hiệu lâm sàng nặng của đợt cấp, mức độ khó thở được lượng giá theo điểm mMRC và bệnh tim mạch đồng mắc. Tổng điểm được tính dựa trên sự có mặt của các yếu tố này và độ nhạy và đặc hiệu chung trong tiên lượng tử vong đợt cấp là: 74% và 68% [12]. Mặc dù thang điểm được đề xuất bởi Roche đã cho thấy tính chính xác, tuy nhiên việc lượng giá cịn nhiều chỉ tiêu mang tính chủ quan và yêu cầu bác sĩ lâm sàng phân tích nhiều yếu tố đại diện cho mức độ nghiêm trọng của bệnh thành một biến riêng biệt. CDAPP dường như phù hợp hơn cho sử dụng lâm sàng, các thành phần của CDAPP về cơ bản là khách quan, có thể được áp dụng với tính nhất quán, độ tin cậy và tính khái quát.
Với tỷ lệ đồng mắc cao, tính chất khó khăn và phức tạp trong điều trị thì từ lâu đợt cấp có viêm phổi đã được chú ý như là một kiểu hình nặng của đợt cấp. Điều trị viêm phổi ở đợt cấp của BPTNMT không thể giống như điều trị viêm phổi đơn thuần, nó địi hỏi cả việc chăm sóc đúng mức bệnh nền BPTNMT. Tiên lượng đợt cấp có viêm phổi cũng trầm trọng hơn so với một đợt cấp khơng có viêm phổi. Thang điểm CURB-65 được Lim W. và cộng sự (2003) xây dựng qua nghiên cứu ở đối tượng là 1068 bệnh nhân và đề xuất làm công cụ tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng [59]. Chúng tơi áp dụng để tìm mối liên quan giữa các các
yếu tố nguy cơ, cũng như tử vong trong đợt cấp của BPTNMT và điểm CURB-65 vì thực tế cho thấy phần lớn nguyên nhân các đợt cấp ở Việt Nam có ngun nhân do nhiễm trùng hơ hấp dưới. Qua so sánh, tuy điểm CURB-65 có độ nhạy cao nhưng lại có độ đặc hiệu thấp (55,2%) trong tiên lượng tử vong đợt cấp so với độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu tới 94% của điểm CDAPP.
Với mục đích xây dựng một thang điểm tiên lượng đơn giản, bằng việc sử dụng những thông số lâm sàng và cận lâm sàng thường quy sẵn có giúp cho việc tiên lượng sớm nguy cơ cần thơng khí hỗ trợ, tử vong và cả các vấn đề liên quan chi phí điều trị. Shorr A.F. và cộng sự (2011), đã xây dựng thang điểm BAP-65 dựa trên các tiêu chí: Ure máu, rối loạn ý thức, mạch nhanh và tuổi trên 65. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của điểm BAP-65 là được xây dựng từ một nghiên cứu hồi cứu, tiêu chuẩn chẩn đốn BPTNMT và đợt cấp dựa vào thơng tin hành chính từ chẩn đốn ra viện của các cơ sở y tế được mã hóa. Do đó tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu thiếu bằng chứng khách quan và có thể nhầm với các bệnh lý khác như hen phế quản, giãn phế quản… [8]. Qua so sánh trong nghiên cứu cũng cho thấy điểm CDAPP ≥3 có hiệu quả tiên lượng cao hơn so với điểm BAP-65.