- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân: Nam giới chiếm đa số trong nghiên
cứu (96,9%). Lứa tuổi trên 70 tuổi chiếm 57,7%, có 8,2% gặp dưới 60 tuổi. Tuổi trung bình 72,3±8,1, thấp nhất là 52, cao nhất là 87 tuổi.
Nguyễn Thị Xuyến và cộng sự (2010), nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến 6/2007. Tỷ lệ mắc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%. Tỷ lệ mắc ở lứa tuổi > 40 là 4,1%, nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc nam là 7,1% và nữ là 1,9% [13].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Đợi (2019) ở 210 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai vì đợt cấp của BPTNMT: tuổi trung bình: 70,2 ± 9,3, chủ yếu gặp bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi trên 70 chiếm 51,8%. Tỷ lệ nam giới chiếm 91% [84].
Theo GOLD (2020), tỷ lệ mắc BPTNMT toàn cầu khoảng 11,7%, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ và nhóm tuổi trên 40 có tỷ lệ mắc cao hơn. Tuy nhiên, những năm gần đây tỷ lệ mắc ở nữ có xu hướng tăng nhanh cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ nữ giới hút thuốc, bên cạnh đó giả thiết cho rằng có sự nhạy cảm cao hơn với khói thuốc lá ở nữ giới so với nam [1].
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ nam/nữ tương tự các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi trên 70 chiếm tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu khác. Điều này có thể liên quan đến cơ sở y tế nơi thu thập số liệu, là bệnh viện tuyến cuối nên bệnh nhân BPTNMT có thời gian mắc, quản lý điều trị
lâu năm chiếm tỷ lệ cao và đồng thời các trường hợp chuyển tuyến đến cũng là các bệnh nhân có tuổi cao với thời gian mắc bệnh lâu, giai đoạn muộn.
Thời gian mắc bệnh và số đợt cấp/năm: Thiếu cân chiếm tới 50,5% ở bệnh
nhân trong nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng 5 - 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5%. Có 40,2% bệnh nhân thời gian bệnh dưới 5 năm và 10,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm. Thời gian bệnh trung bình 6,7±4,7 năm. Có tới 93,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có kiểu hình nhiều đợt cấp/năm (≥2 đợt cấp/năm). Số đợt cấp/năm trung bình của đối tượng nghiên cứu là 3,2±1.
Chỉ số BMI thấp là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân BPTNMT, đặc biệt là ở người bệnh có thời gian mắc bệnh dài ngày hoặc nhiều đợt cấp. Có nhiều ngun nhân được giải thích như do tình trạng dinh dưỡng kém liên quan đến gánh nặng về bệnh, rối loạn chuyển hóa gây giảm hấp thu, hoặc do sử dụng corticoid dài ngày gây rối loạn chuyển hóa mỡ, lỗng xương [28]. Suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng (PEM: Protein Energy Malnutrion) là rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhất ở bệnh nhân BPTNMT, chiếm tới 25% ở các bệnh nhân ngoại trú và 50% các bệnh nhân nặng nhập viện và 60% ở bệnh nhân nặng có suy hơ hấp. Là hậu quả của tình trạng tăng nhu cầu và giảm cung năng lượng, để duy trì khả năng thơng khí cơ thể phải tăng tần số thở, thể tích khí lưu thơng dẫn đến tăng nhu cầu năng lượng cho hoạt động hô hấp. Đồng thời, do gánh nặng của bệnh và các rối loạn liên quan làm người bệnh thường ăn uống và hấp thu kém và do đó làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng cung - cầu protein - năng lượng. Tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan với tỷ lệ tử vong của bệnh. Do đó điều chỉnh suy dinh dưỡng và duy trì chế độ ăn hợp lý để cung cấp năng lượng để duy trì hoặc phục hồi cân nặng cần thiết là một trong những biện pháp điều trị cơ bản cho nguời bệnh [85].
Hiện có nhiều cách tiếp cận và phân loại BPTNMT theo nhiều kiểu hình bệnh khác nhau. Trong đó về mặt lâm sàng, các quan điểm đều nhất trí cho rằng gánh nặng về mặt triệu chứng của người bệnh là vấn đề cần được đánh giá phân loại chi tiết và mục tiêu quan trọng nhất cần đạt được là cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm tần suất các đợt cấp. Những bệnh nhân có từ 2 đợt cấp /năm trở lên được coi là nhóm kiểu hình lâm sàng đợt cấp thường xun và tiên lượng cũng xấu
hơn nhóm ít đợt cấp. Chức năng phổi ở nhóm này cũng giảm theo thời gian nhanh hơn, gánh nặng về mặt triệu chứng bệnh cũng nặng nề hơn [3].
Nguyễn Quang Đợi (2019), thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2 ± 3,1 năm. Thời gian mắc bệnh < 5 năm: 44,8%, thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm: 45,7%, thời gian mắc bệnh > 10 năm: 9,5%. Số đợt cấp trung bình 1,64 ± 0,96, có ≥ 2 đợt cấp/năm chiếm tỷ lệ 53,3% [84].
Người bệnh có tiền sử các đợt cấp thường xuyên sẽ có sự tiến triển mạnh của phản ứng viêm tại chỗ đường thở và toàn thân, suy giảm nhanh hơn chức năng phổi và nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm có ít đợt cấp. Đáng lo ngại là qua nghiên cứu theo dõi dọc bước đầu cho thấy sau 3 năm có một tỷ lệ cao bệnh nhân thuộc nhóm ít đợt cấp sẽ chuyển sang nhóm có kiểu hình đợt cấp thường xuyên [86]. Đây là một thách thức trong vấn đề quản lý và kiểm sốt BPTNMT.
Đặc điểm hơ hấp ký: Giá trị trung bình của FVC, FEV1 so với chỉ số lý
thuyết ở bệnh nhân lần lượt là 76,2±26,8% và 44,5 ± 21,4%. Chỉ số Genler trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 44,9 ± 11,1%. Mức độ tắc nghẽn luồng khí rất nặng (GOLD 4) chiếm 28,9%, GOLD 3 chiếm tỷ lệ cao nhất: 34%, GOLD 2 là 30,9% và GOLD 1 chỉ gặp 6,2% ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Hô hấp ký là phương pháp đo lường khách quan, được sử dụng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí trong BPTNMT. Chỉ số Genler được sử dụng phổ biến vì tính đơn giản, không phụ thuộc và trị số tham khảo, tuy nhiên có thể dẫn đến chẩn đốn BPTNMT q mức ở người cao tuổi và dưới mức ở người trẻ < 45 tuổi. Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp phục hồi phế quản được GOLD sử dụng để phân loại mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí trong BPTNMT [7]. Hơ hấp ký được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh và cũng là yếu tố có giá trị tiên lượng cao, đặc biệt là tiên lượng về tử vong xa.
Theo Nguyễn Huy Lực và cộng sự (2010), rối loạn thơng khí hỗ hợp chiếm ưu thế (84%); giai đoạn GOLD III gặp(36%) và giai đoạn GOLD IV (32%). Các chỉ tiêu FEV1, FEV1/FVC giảm ở tất cả bệnh nhân, giảm nặng hơn ở type B. Các chỉ tiêu RV, FRC đều tăng ở tất cả các bệnh nhân trong đó tăng ở mức vừa và nặng tới 94%, tăng nhiều hơn ở type A [87].
Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018), giá trị trung bình VC và FVC đều giảm. Trong đó, VC là 80,76±23,42% số lí thuyết, FVC 71,82±23,21% và giá trị trung bình FEV1% là 40,01±18,79%. Chỉ số Gaenler giảm nặng, trung bình 43,86±10,89%. Bệnh nhân tắc nghẽn luồng khí giai đoạn GOLD 3 chiếm 52,43% và GOLD 4 chiếm 32,04% [65].
Suy giảm chức năng phổi là một q trình có tính tự nhiên theo lứa tuổi chứ không chỉ diễn ra ở BPTNMT. Tuy nhiên, ở người BPTNMT thì quá trình này diễn ra sớm và nhanh hơn rất nhiều. Các nghiên cứu đều cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ tắc nghẽn luồng khí với mức độ nặng, nguy cơ tử vong ở cả người khỏe mạnh và người BPTNMT. Ở người trên 65 tuổi có hút thuốc lá và có rối loạn thơng khí qua đo hơ hấp ký, tuổi thọ kéo dài thêm trung bình là 14 năm với mức độ tắc nghẽn GOLD I, 12,1 năm với GOLD II và 8,5 năm với mức độ GOLD III, IV. So với người khỏe mạnh khơng hút thuốc và khơng có rối loạn chức năng hơ hấp cùng lứa tuổi thì tuổi thọ giảm lần lượt là 0,3 năm, 2,2 năm và 5,8 năm [88].
Biểu đồ 4.1. Thời gian sống thêm theo mức độ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
*Nguồn: theo nghiên cứu NHANES III [88]
Chỉ số FEV1 đại diện cho mức độ tắc nghẽn, rất cần thiết cho chẩn đoán và lượng giá mức độ suy giảm chức năng hơ hấp ở BPTNMT. Ngồi ra, tốc độ giảm FEV1 còn là một chỉ số tốt đánh giá tiến triển của bệnh và nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, FEV1 không phản ánh đầy đủ tất cả các biểu hiện toàn thân của bệnh. Chẳng hạn, FEV1 có tương quan yếu với mức độ khó thở và sự thay đổi FEV1 khơng phản
ánh chính xác tốc độ suy giảm sức khỏe chung. Quan trọng hơn, mức độ khó thở và tình trạng sức khỏe là những yếu tố dự đốn chính xác hơn về nguy cơ tử vong so với FEV1. Do đó mặc dù FEV1 rất quan trọng và cần thiết trong việc phân loại mức độ tắc nghẽn ở BPTNMT, tuy nhiên các yếu tố khác như tuổi, BMI, mức độ khó thở và khả năng gắng sức cũng cung cấp thơng tin hữu ích và đơn giản cho việc đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân mắc BPTNMT [56].
Tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn GOLD 3 và 4 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác trong nước về BPTNMT do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân BPTNMT có thời gian mắc bệnh dài, mức độ nặng và giai đoạn muộn. Do nghiên cứu về tiên lượng tử vong, nên đối với các bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp và tử vong chúng tơi sử dụng kết quả đo hô hấp ký gần nhất làm giá trị tham cứu, cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT. Do vậy, có thể kết quả hơ hấp ký khơng thực sự phản ánh đúng tình trạng chức năng phổi ở thời điểm nghiên cứu.