- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng và tử vong trong đợt cấp
Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy, ở nhóm bệnh nhân tử vong nhận thấy có thời gian mắc bệnh dài hơn, số đợt cấp/năm trung bình cao hơn và tỷ lệ kiểu hình nhiều đợt cấp chiếm ưu thế, tỷ lệ rối loạn ý thức cao hơn, điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở cao hơn, tần số mạch và nhịp thở cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng tử vong. Viêm phổi, suy hô hấp, tâm phế mạn và đợt cấp đe dọa tính mạng cũng gặp với tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở nhóm tử vong (p< 0,05). Chưa thấy sự khác biệt về tuổi, giới, chỉ số BMI, triệu chứng sốt giữa 2 nhóm.
Một số nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tử vong của BPTNMT có sự liên quan chặt đến tiến triển của bệnh theo thời gian. Ở giai đoạn nhẹ thì tử
vong do ngun nhân ngồi phổi như ung thư, bệnh tim mạch chiếm chủ yếu và ngược lại, ở giai đoạn nặng thì bệnh nhân tử vong chủ yếu do nguyên nhân hơ hấp, trong đó suy hơ hấp và các biến chứng đợt cấp chiếm khoảng 59%. Với nhóm bệnh nhân có tình trạng suy hơ hấp mạn tính, tử vong do suy hơ hấp chiếm 38%, suy tim 13%, nhiễm trùng hô hấp 11%, thuyên tắc phổi 10%, rối loạn nhịp 8% và ung thư phổi 7%. Lứa tuổi liên quan chặt chẽ đến tiên lượng tử vong vì ngồi sự suy giảm chức năng phổi cịn có sự gia tăng các rối loạn chức năng toàn thân khác như tim mạch, chuyển hóa…và đều ảnh hưởng xấu đến tiên lượng cho người bệnh [53].
Có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ triệu chứng của BPTNMT. GOLD khuyến cáo sử dụng 3 thang điểm chính là: mMRC, CAT, CCQ. Trong đó mMRC được xem là thang điểm phù hợp nhất để đánh giá mức độ nặng khó thở. Điểm mMRC ≥ 3 được xem là ranh giới phân biệt mức độ khó thở nhẹ và nặng [1]. Thang điểm mMRC hiện được sử dụng phổ biến trong đánh giá mức độ khó thở, được GOLD sử dụng như một chỉ số phân loại gánh nặng triệu chứng của bệnh và là một tiêu chuẩn chính đánh giá hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT. Bên cạnh đó giá trị tiên lượng của điểm mMRC cũng đã được chứng minh, vì vậy nó được sử dụng rất phổ biến ở các công cụ tiên lượng đơn giản trong các nghiên cứu [118]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ khó thở trong đợt cấp theo điểm mMRC cũng cao vượt trội ở nhóm bệnh nhân tử vong so với nhóm khơng tử vong. Như vậy đánh giá nguy cơ sớm trong đợt cấp bằng lượng giá mức độ nặng của triệu chứng khó thở là cách tiếp cận đơn giản và có hiệu quả cao trong tiên lượng cho người bệnh trong đợt cấp.
Nghiên cứu cho thấy, đợt cấp phải nhập viện trước đó là một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong cả ở trong đợt cấp, cũng như ở giai đoạn ổn định. Có nghĩa là, khi số lần nhập viện do đợt cấp tăng lên
thì nguy cơ tử vong cũng tăng theo tương ứng. Bên cạnh đó, có tới 80% bệnh nhân tử vong phải điều trị nội viện trong suốt thời gian của năm cuối cuộc đời. [2]. Các đợt cấp làm tăng tốc độ giảm chức năng phổi, làm xấu đi tình trạng sức khỏe chung và tăng nguy cơ tử vong. Mức độ tắc nghẽn luồng khí càng nặng, nguy cơ vào đợt cấp và tử vong càng cao [7].
Nghiên cứu của Aburto M. và cộng sự (2011) ở Pháp với đối tượng bệnh nhân BPTNMT nhập viện trong đợt cấp đã ghi nhận có 26,6% có ≥ 2 đợt cấp trong năm trước đó và tỷ lệ tử vong của nhóm này chiếm tới 71,4% tổng tử vong chung trong nghiên cứu. Có tới 41,5% bệnh nhân nhập viện do đợt cấp có điểm mMRC mức III và 46,8% khó thở tương ứng mMRC 4- 5 Trong đó tử vong rơi chủ yếu vào nhóm khó thở nặng (mMRC 4-5) với tỷ lệ 71,4%. [90].
Tất cả bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tơi có kiểu hình nhiều đợt cấp, phù hợp với kết quả các nghiên cứu đã công bố.
Nhiễm trùng hô hấp là căn nguyên phổ biến nhất gây các đợt cấp, khoảng 50% bệnh nhân có sự hiện diện của vi khuẩn ở đường hơ hấp dưới trong đợt cấp với bệnh phẩm là dịch rửa nội soi phế quản. Viêm phổi là một nhiễm trùng hô hấp nặng và có thể là căn nguyên gây ra đợt cấp. Nhiễm trùng hơ hấp nặng thúc đẩy q trình viêm và làm xấu đi nhanh chóng chức năng phổi, tiến triển suy hơ hấp cấp cũng như rối loạn chức năng toàn thân. Tác nhân vi khuẩn thường gặp: Heamophilus influenza (20-30%), Streptococcus
pneumonia (10-15%), Moraxella catarrhalis (10-15%), Pseudomonas aeruginosa (5-10%) [7].
Nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) ở Anh với 920 bệnh nhân nhập viện do đợt cấp của BPTNMT, gặp tới 32,5% có viêm phổi với biểu hiện thâm nhiễm trên xquang phổi và tỷ lệ tử vong ở nhóm có viêm phổi cao hơn nhiều so với nhóm khơng có viêm phổi (67,5% so với 29%). Rung nhĩ gặp
12,5%, trong đó ở nhóm tử vong nội viện đợt cấp gặp tới 26% và nhóm khơng tử vong chỉ gặp 10,9% [9].
Nghiên cứu cho thấy các bệnh tim mạch là yếu tố nguy cơ tử vong trong đợt cấp là nhồi máu cơ tim, rung nhĩ và suy tim ứ huyết. Almagro P. và cộng sự (2012), các bệnh đồng mắc, đặc biệt là tim mạch gặp phổ biến ở BPTNMT và có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong nội viện, cũng trong 12 tuần sau đó. Điểm Charlson là 3,1, có 63,4% tăng huyết áp, 35,8% đái tháo đường, 32,8% suy tim mạn tính, 20,8% bệnh tim thiếu máu cục bộ, thiếu máu 19,3% và rối loạn mỡ máu 34%. Trong đó 4,5% bệnh nhân tử vong trong vịng 3 tháng kể từ ngày nhập viện [119].
Tăng áp lực động mạch phổi gặp từ 25 - 70% ở BPTNMT tùy vào giai đoạn bệnh. Hậu quả của tăng áp lực động mạch phổi kéo dài là gây phì đại đồng tâm và tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, giảm chức năng động mạch phổi. Suy chức năng tâm thu thất phải thường gặp ở giai đoạn muộn của BPTNMT và là yếu tố tiên lượng tử vong [120]. Tràn khí màng phổi gặp 13,3%, nhiễm khuẩn huyết gặp 10% ở nhóm tử vong và khơng gặp trường hợp nào ở nhóm khơng tử vong (p< 0,05). Đây là những biến chứng nặng có liên quan đến thở máy và điều trị hồi sức tích cực, làm tăng gánh nặng và rối loạn chức năng hơ hấp, tồn thân và tăng nguy cơ tử vong.
Tỷ lệ tâm phế mạn trong nghiên cứu của chúng tơi cao, lí do là vì hầu hết các bệnh nhân đều thuộc nhóm bệnh giai đoạn tắc nghẽn nặng, thời gian mắc bệnh dài nên đã có tăng áp lực động mạch phổi và gây hậu quả tâm phế mạn. Theo tác giả Hoàng Minh, tăng áp lực động mạch phổi là tiến triển tất yếu của bệnh. Thiếu oxy và tăng áp lực động mạch phổi là yếu tố làm dẫn tới suy tim. Tâm phế mạn tính thường xuất hiện sau 5 – 10 năm kể từ lúc bắt đầu khó thở. Nếu áp lực động mạch phổi ≤ 20mmHg thì thời gian sống thêm trung bình khoảng 5 – 7 năm, > 20mmHg thì sống thêm trung bình 3 – 5 năm [20].
Tỷ lệ viêm phổi trong nghiên cứu cũng phù hợp với những nghiên cứu về đặc điểm đợt cấp của BPTNMT tại Việt Nam [28].