- Chẩn đoán đợt cấp nặng nhập viện [33]:
4.2.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng và tử vong trong đợt cấp
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: Số lượng bạch cầu, nồng độ AST, ALT, Ure, CRP, PCT và PaCO2 máu tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tử vong so với nhóm khơng tử vong. Nồng độ albumin và PaO2, pH máu ở nhóm tử vong giảm thấp hơn so với nhóm khơng tử vong (p< 0,05). Nồng độ glucose, creatinin, SaO2 và nồng độ các Ig huyết thanh chưa thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm (p> 0,05).
Những năm gần đây các kiểu hình bệnh dựa trên các phân tích cận lâm sàng ngày càng được chú ý, việc xét nghiệm các dấu ấn sinh học giúp phân loại ra các kiểu hình đợt cấp khác nhau, phổ biến nhất là kiểu hình đợt cấp do nhiễm trùng (đợt cấp có tăng bạch cầu đa nhân trung tính). Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy kiểu hình đợt cấp tăng bạch cầu ái toan (Eosinophil: E) cũng gặp từ 10 -45% và cho thấy những khác biệt về điều trị và tiên lượng. Dựa trên xét nghiệm huyết đồ, chia thành kiểu hình đợt cấp có tăng bạch cầu E (E > 2%) và khơng tăng bạch cầu E (E ≤ 2%). Ở nhóm khơng tăng bạch cầu E thường liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp nên khuyến cáo sử dụng kháng sinh ngay từ đầu, đáp ứng điều trị kém với corticoid và tiên lượng đợt cấp thường nặng, tử vong cao. Ngoài ra, các yếu tố khác qua phân tích huyết đồ như tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho (neutrophil- to-lymphocyte ratio: NLR), độ phân bố hồng cầu (RDW), số lượng tiểu cầu/thể tích trung bình hồng cầu (PLT/MPV) cũng được xem là các dấu ấn có liên quan đến phản ứng viêm hệ thống và có ảnh hưởng đến diễn biến, tiên lượng trong đợt cấp [121], [122], [123].
Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil: N) tăng trong máu ngoại vi chủ yếu liên quan các đợt cấp do nhiễm khuẩn. Bên cạnh thiếu hụt α1-antitrypsin được coi là nguyên nhân liên quan đến bệnh, bạch cầu N được coi là thủ phạm gây mất cân bằng protease/antiprotease trong phổi bằng cách xâm nhập, hoạt hóa và giải phóng các gốc oxy và enzyme ly giải protein như neutrophil elastase và matrix metallicoproteinase, dẫn đến phá hủy phế nang và gây khí phế thũng. Trong những năm gần đây, tỷ lệ bạch cầu N/L trong máu ngoại vi được coi như một dấu ấn viêm. NLR có thể được coi là một dấu ấn viêm mới để đánh giá tình trạng viêm ở bệnh nhân BPTNMT nhờ vào đặc tính nhanh chóng, rẻ tiền và dễ dàng đo được với phân tích cơng thức máu thường quy. Đồng thời, NLR có liên quan đến việc hạn chế luồng khí, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tình trạng trầm trọng, nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân BPTNMT [124].
Saltürk C. và cộng sự (2015), nhận thấy các đợt cấp không tăng bạch cầu ái toan có thể nặng hơn và các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng huyết nhiều hơn. Đồng thời, tỷ lệ thất bại thở máy không xâm lấn cao hơn, thời gian nằm viện điều trị tích cực dài và tỷ lệ tử vong cao hơn [121].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm bệnh nhân tử vong có số lượng bạch cầu máu tăng cao hơn rõ rệt. Điều này phản ánh sự phổ biến và mức độ nặng của tình trạng nhiễm trùng hơ hấp ở các đợt cấp nặng và gây ra các rối loạn toàn thân, tăng nguy cơ tử vong.
Zilz C. và cộng sự (2016), nghiên cứu ở đối tượng BPTNMT giai đoạn muộn GOLD III/IV với FEV1% trung bình 29,8% và mức độ khó thở chủ yếu mMRC 3-4 nhận thấy nồng độ CRP trung bình là 26 mg/L, creatinin 88 umol/L, HbA1c là 6,2%. Có sự liên quan giữa tình trạng tăng viêm (thể hiện qua tăng nồng độ các cytokine và CRP) với các bệnh lý về thần kinh như trầm cảm, rối loạn lo âu. Nguyên nhân được giải thích là do phản ứng viêm gây hoạt hóa quá mức các tế bào thần kinh đệm dẫn đến giải phóng các
tác nhân oxy hóa gây độc thần kinh và rối loạn chức năng các tế bào mầm thần kinh trung ương làm mất cân bằng nội môi và khả năng phục hồi [125]. Mặc dù khởi phát với phản ứng viêm dai dẳng phức tạp trong đường thở và nhu mô phổi ở giai đoạn đầu của bệnh, nhưng BPTNMT là bệnh có tính chất viêm tồn thân. Mức độ hoạt động của các yếu tố viêm cao hơn ở bệnh nhân BPTNMT so với người khỏe mạnh. Thực tế, một số nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân BPTNMT ngay cả trong thời kỳ ổn định, nồng độ CRP, fibrinogen, IL-6 và yếu tố hoại tử khối u (TNF) cao hơn so với những người khỏe mạnh và tăng nồng độ yếu tố viêm có liên quan đến tăng mức độ nặng và nguy cơ tử vong. Về giả thiết cơ chế viêm hệ thống: đầu tiên là sự giải phịng các chất trung gian hóa học gây viêm từ tổ chức phổi; thứ hai, phản ứng viêm gây ra bởi tình trạng thiếu oxy mơ và thứ ba, phản ứng viêm gây ra bởi sản phẩm tiền viêm lipopolysacarid của vi khuẩn do tình trạng nhiễm khuẩn hơ hấp. [124].
Steer J. và cộng sự (2012), phân tích kết quả xét nghiệm lúc nhập viện của 96 bệnh nhân tử vong vì đợt cấp của BPTNMT nhận thấy: glucose máu trung bình là 7,4 mmol/l và tỷ lệ đái tháo đường được chẩn đốn là 15,6%. Ure trung bình 9,5 mmol/l, creatinin 100 umol/l, CRP là 89 mg/l và đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng tử vong. Trong khi đó, albumin máu trung bình là 35,4g/l, thấp hơn rõ so với nhóm khơng tử vong [9].
Sự tăng cao nồng độ PCT máu là dấu hiệu chỉ điểm sự có mặt của nhiễm khuẩn trong đợt cấp, mức độ tăng của nó tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của nhiễm khuẩn. Có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ PCT và nồng độ CRP, số lượng bạch cầu máu. Đồng thời tăng PCT cũng là yếu tố có giá trị tiên lượng nguy cơ suy hơ hấp cần thơng khí cơ học trong đợt cấp [100].
Kết quả một số xét nghiệm về sinh hóa của bệnh nhân trong đợt cấp ở nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả khác. Tình trạng rối loạn chuyển hóa và tổn thương chức năng cơ quan, đặc biệt các cơ quan sống quan
trọng như gan, thận diễn ra phổ biến không những ở đợt cấp, mà cịn ở các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng, do hậu quả của phản ứng viêm quá mức, thiếu oxy mô kéo dài và do cả tác dụng phụ của các thuốc sử dụng điều trị. Các bệnh nhân tử vong đều nhập viện với tình trạng suy hơ hấp do đợt cấp, kết hợp có sự hiện diện phổ biến của nhiễm trùng hô hấp và tuổi cao, do đó tỷ lệ rối loạn chuyển hóa và tổn thương chức năng các cơ quan cao.
Thăm dị khí động mạch là một xét nghiệm quan trọng giúp phát hiện tình trạng suy hơ hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan trong đợt cấp. Đặc biệt là giai đoạn nặng, hầu hết đều có giảm PaO2 ,tăng PaCO2, nên đo khí máu động mạch là rất cần thiết [18].
Iqbal Z. và cộng sự (2008), nghiên cứu đặc điểm khí máu động mạch ở bệnh nhân có đợt cấp nặng suy hơ hấp cần thơng khí khơng xâm nhập nhận thấy pH trung bình khi nhập viện là 7,28±4,39 và sau thơng khí là 7,35±8,28. Nồng độ PaCO2 khi nhập viện là 63,750±10,01mmHg và sau thơng khí là 56,22±11,40mmHg. Toan hóa máu có thể được coi như một dấu hiệu nguy kịch của các đợt cấp nặng và việc điều trị sớm bằng thơng khí khơng xâm nhập có thể giúp cải thiện về tình trạng suy hơ hấp, toan hóa máu [126].
Nghiên cứu của Yalcinsoy M. và cộng sự (2016) cũng cho thấy, nếu phát hiện sớm tình trạng suy hơ hấp có toan máu ở bệnh nhân BPTNMT và điều trị hỗ trợ bằng thơng khí khơng xâm nhập sớm sẽ đem lại hiệu quả tốt ở bệnh nhân BPTNMT có suy hơ hấp từ mức độ trung bình và nặng. Việc theo dõi khí máu động mạch nên được thực hiện ngay khi vào viện để đánh giá đúng mức độ suy hơ hấp và sau khi thơng khí hỗ trợ để đánh giá hiệu quả điều trị, trước xuất viện để đảm bảo tình trạng bệnh đã ổn định [22].
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là BPTNMT giai đoạn muộn và ở mức độ D theo tiêu chuẩn của GOLD, đặc biệt các bệnh nhân nhóm tử vong. Do đó gặp tỷ lệ tăng PaCO2 và toan hô hấp máu rất cao, hậu quả một đợt cấp của suy hô hấp mạn ở BPTNMT giai đoạn muộn. Tình trạng
tăng PaO2 máu là do việc sử dụng oxy liều cao khi cấp cứu bệnh nhân ở giai đoạn ban đầu ghi nhận phổ biến hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong do mức độ nặng của đợt cấp khi nhập viện. Nếu lạm dụng oxy liều cao kéo dài ở bệnh nhân BPTNMT có thể gây tình trạng ngộ độc oxy. Do đó GOLD cũng khuyến cáo điều trị oxy hỗ trợ trong đợt cấp để cải thiện giảm oxy máu với đích là duy trì oxy máu mức 88 - 92% và nên kiểm soát bằng xét nghiệm khí máu động mạch mỗi 30 - 60 phút để tránh làm tăng CO2 hoặc toan hóa máu [7].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ các Ig huyết thanh ở nhóm tử vong và khơng tử vong. Mặc dù có sự tương đồng giữa nhiễm trùng hơ hấp ở người thiếu hụt Ig huyết thanh, nhưng đến nay chỉ có một vài nghiên cứu về mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng BPTNMT và nồng độ Ig máu. Trong 2 nghiên cứu của mình, Leitao Filho F.S. và cộng sự (2018) đã phát hiện ra rằng 18 - 20% bệnh nhân có giảm một hoặc nhiều dưới nhóm IgG, và việc giảm nồng độ IgG1 và IgG2 có liên quan đến việc tăng nguy cơ đợt cấp và nhập viện. Ngoài ra, hai nghiên cứu nhỏ hơn đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân BPTNMT đang điều trị thay thế globulin miễn dịch có ít đợt cấp, gợi ý thêm về mối liên hệ giữa giảm nồng độ các Ig máu và đợt cấp của BPTNMT [5], [6], [66].
Nghiên cứu của Holm A.M. và cộng sự (2020), ghi nhận 11,5% bệnh nhân BPTNMT có giảm nồng độ IgG máu và được xếp vào nhóm “Hypogamma-COPD”. Bên cạnh đó 5,3% có giảm IgM và 1,95 có giảm IgA. Ở nhóm “Hypogamma-COPD” có tới 76,7% bệnh nhân thuộc giai đoạn GOLD IV, so với 43,1% ở nhóm “Non-hypogamma-COPD” và 86,2% có lâm sàng thuộc nhóm D theo phân loại của GOLD, 62,1% biểu hiện mức độ khó thở nặng tương đương mMRC 4. FEV1% trung bình ở nhóm “Hypogamma- COPD” là 26,7%. Bên cạnh đó, nhóm bệnh nhân có tắc nghẽn giai đoạn GOLD IV gặp tới 18,7% có “Hypogamma-COPD”. Tỷ lệ tử vong chung của
tồn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu sau 5 năm là 27,3% và nhóm “Hypogamma-COPD” có tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa [68].
Mặc dù đã có bằng chứng về tình trạng giảm nồng độ Ig máu ở bệnh nhân BPTNMT, tuy nhiên về mặt căn nguyên cũng chưa rõ ràng. Có giả thiết cho rằng đây là hậu quả của các tác dụng phụ của thuốc điều trị như corticoid, hoặc những rối loạn bệnh lý toàn thân đi kèm. Cũng có thể nó là biểu hiện suy giảm miễn dịch nguyên phát sẵn có ở bệnh nhân BPTNMT và gây ra các đợt cấp, liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn và làm bệnh tiến triển xấu đi theo thời gian. Khi theo dõi các bệnh nhân BPTNMT theo thời gian thấy rằng các bệnh nhân giảm nồng độ Ig máu có thời gian sống thêm thấp hơn có ý nghĩa. Dù mối quan hệ giữa BPTNMT nặng và giảm Ig máu là gì, thì điều này gợi ý rằng liệu pháp điều trị bằng globulin miễn dịch thay thế có thể là mục tiêu khả thi cho các nghiên cứu can thiệp ở những bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn muộn, nặng và có nồng độ Ig máu thấp. Đặc biệt xem xét với bệnh nhân có tiên lượng kém và khó khăn trong việc lựa chọn liệu pháp điều trị giúp cải thiện tiên lượng [68], [110].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giảm các Ig máu gặp rất cao, đặc biệt giảm nồng độ IgG gặp tới 93,3%. Điều này được giải thích bởi 2 lí do, thứ nhất các bệnh nhân trong nghiên cứu nói chung và nhóm tử vong nói riêng đều ở lứa tuổi cao, thời gian bệnh dài, giai đoạn muộn và mức độ đợt cấp nặng, đây là những yếu tố có liên quan đến nguy cơ suy giảm miễn dịch thứ phát. Thứ hai, ngưỡng tham chiếu bình thường của chúng tơi sử dụng giá trị nồng độ các Ig máu trung bình ở nhóm chứng là người Việt Nam khỏe mạnh cùng lứa tuổi, chứ không sử dụng giá trị tham chiếu chung như các nghiên cứu khác nên dẫn tới ngưỡng tham chiếu bình thường cao nên tỷ lệ xét nghiệm nồng độ các Ig máu của bệnh nhân dưới ngưỡng gặp phổ biến hơn các nghiên cứu khác.
4.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàngtrong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính