Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.4 Rối loạn lipid hỗn hợp
LDL-C được khuyến cáo như là chỉ số lipid chính để sàng lọc và dự toán rủi ro cũng như mục tiêu điều trị[47], giảm LDL-C có vai trò quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch[30]. Đối với các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thì đích điều trị của LDL-C cần đạt được là < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) và đối với rất đối tượng có nguy cơ cao, mục tiêu LDL cholesterol nên < 1,8 mmol/L (70 mg/dL)[47]. Với 40 trường hợp LDL-C < 2,6 có 16/40 trường hơp LDL-C < 1,8 mmol/l. Như vậy, khi LDL-C đã đạt được mục tiêu điều trị (< 2,6 mmol/l hay < 100 mg/dl) hay < 1,8 mmol/l đối với các trường hợp có nguy cơ rất cao thì bệnh mạch vành vẫn còn tồn tại, chứng tỏ rằng ngoài LDL-C còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến BMV. Trong nhóm LDL-C < 2,6 mmol/l có 21/40 (52,5%) trường hợp HDL-C thấp (< 1,03/nam và < 1,29/nữ), 23/40 (57,5%) trường hợp TG cao (> 1,7mmol/l) nhưng có đến 32/40 (80%) trường hợp TG/HDL-C ≥ 1,33. Như vậy, khi LDL-C đạt được mục tiêu điều trị thì vẫn còn tồn tại hơn 50% các yếu tố nguy cơ HDL-C thấp và TG cao, nhưng có đến 80% TG/HDL-C > 1,33 cho thấy TG/HDL-C có ảnh hưởng nhiều hơn đến tổn thương ĐMV hay nói cách khác, khi LDL-C đã đạt được mục tiêu điều trị thì vẫn còn một tỷ lệ rất lớn các hạt LDL nhỏ đậm đăc, đây chính là yếu tố gây xơ vữa vì các hạt LDL nhỏ dày đặc dễ bị oxy hóa và là một chất nền tốt hơn cho sự hình thành của các tế bào bọt hơn các hạt LDL cholesterol giàu lớn[32]. Hạt LDL nhỏ dày đặc có nhiều xơ vữa hơn những hạt lớn [43].
Trong nhóm LDL-C< 1,8 mmol/l có 10,2% HDL-C thấp và 10,2% TG > 1,7 nhưng có 13,3% TG/HDL-C ≥ 1,33. Như vậy, HDL-C cũng là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và nên được sử dụng để ước tính rủi ro, nhưng không được khuyến cáo như là một mục tiêu để điều trị[47]. Và nồng độ TG vượt qua 1,7 mmol/l thì 70% nhạy cảm và 84% đặc hiệu để phát hiện LDL nhỏ. Những dữ liệu này chỉ ra rằng điểm giới hạn của tỷ TG/HDL-C tại điểm 1,33 (3 khi giá trị lipid được biểu thị bằng mg/l) được dùng để phân biệt những bệnh nhân có LDL nhỏ tốt hơn giá trị giới hạn TG bằng 1,7 mmol/l hay HDL- C thấp[28]. Kích thước LDL dường như là một yếu tố quan trọng dự báo các biến cố tim mạch và tiến trình của BMV, và LDL kích thước nhỏ, đậm đặc chiếm ưu thế được National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III chấp nhận là một yếu tố nguy cơ tim mạch đang nổi trội[50].
Ta còn nhận thấy rằng không có sự khác biệt ý nghĩa về sự phân bố của TG > 1,7 mmol/l, HDL-C < 1,03/nam và < 1,29/nữ cũng như TG/HDL-C ≥ 1,33 ở hai nhóm LDL-C < 2,6 mmol/l và LDL-C ≥ 2,6 mmol/l (p>0,05). Điều này chứng tỏ LDL-C tại 2,6 mmol/l không có ý nghĩa phân loại các yếu tố nguy cơ ở bệnh ĐMV. Chỉ có sự phân bố của TG/HDL-C < 1,33 nhiều hơn ở nhóm LDL-C ≥ 2,6 là có ý nghĩa với p<0,05 cho thấy ở những nhóm ít hiện diện các hạt LDL nhỏ đậm đặc thì LDL-C tại 2,6 mmol/l có ý nghĩa để phân loại các YTNC nêu trên.
Năm 1988, tổ chức National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel (ATP) đề nghị sử dụng lipoprotein cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) là mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của LDL-C trong việc phân tầng nguy cơ và can thiệp điều trị, và statin trở thành loại thuốc được sử dụng nhiều nhất tại Hoa Kỳ. Mặc dù điều trị giảm LDL-C với statin là một thành tựu rất lớn trong điều trị bệnh động mạch vành, nguy cơ tồn lưu bị biến cố
động mạch vành ở những bệnh nhân sử dụng statin vẫn còn đáng kể, thậm chí khi họ đã đạt mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl. Thực trạng này làm nảy sinh nghi vấn về giá trị của LDL-C trong việc dự báo nguy cơ của bệnh động mạch vành, từ đó phát sinh nhu cầu tập trung vào vai trò của những dấu ấn lipid khác trong đánh giá nguy cơ và can thiệp điều trị rối loạn lipid máu[49].
Khi LDL-C, huyết áp và nồng độ HbA1c đã đạt được mục tiêu theo các khuyến cáo hiện tại thì bệnh nhân vẫn có nguy cơ mắc các bệnh về mạch máu. Đó là yếu tố nguy cơ tồn lưu[46]. Mặc dù một số chỉ số lipid có liên quan với mức độ của bệnh động mạch vành, tỷ lệ TG/ HDL-C đã cho thấy sự liên kết mạnh nhất với mức độ tổn thương ĐMV[43]. Tỷ lệ TG/HDL-C là một nguy cơ tồn lưu, điều này có nghĩa là mặc dù mục tiêu điều trị là làm giảm LDL-C nhưng cũng phải chú ý đến tỷ lệ TG/HDL-C. Ngay cả ở những bệnh nhân có LDL-C cao thì tỷ lệ TG/HDl-C cũng là một dấu hiệu cho các nguy cơ cho các bệnh lý tim mạch sau này[35].
Hướng dẫn điều trị quốc gia gần đây cho thấy rằng liệu pháp kết hợp có thể là cần thiết để giải quyết nhiều mục tiêu lipid (LDL-C, non-HDL-C, HDL- C, TG), thêm niacin hoặc fibrat kết hợp với statin là một liệu pháp điều trị cần được xem xét. Điều trị niacin hoặc fibrat đơn thuần được chứng minh là làm thay đổi một số thông số lipid và làm gimr biến cố tim mạch. Hơn nữa, điều trị phối hợp niacin và statin có thể đạt được các lợi ích lớn hơn thông qua sự điều chỉnh các bất thường lipid máu xơ vữa, làm chậm sự tiến triển của mảng xơ vữa trong bệnh mạch vành và đặc biệt làm giảm nguy cơ tim mạch tồn dư[30].