7. Kết cấu luận văn
2.3. Đánh giá thực trạng tổ chức kế toán tại Bệnh viện Tâm thần Trung ƣơn gI
2.3.2. Những hạn chế và nguyên nhân
2.3.2.1. Hạn chế
Bên cạnh những ƣu điểm cơ bản đã đạt đƣợc, tổ chức kế toán tại Bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng I còn tồn tại một số hạn chế sau:
Tổ chức bộ máy kếtoán chƣa gọn, nhẹ, chƣa tận dụng đƣợc tối ƣu tài nguyên từ các phần mềm quản lý trong Bệnh viện: Bởi chƣa có sự kết nối thông tin giữa phần mềm kế toán và các phần mềm quản lý khác trong Bệnh viện, nên phịng kế tốn vẫn phải bố trắ nhân sự để đảm nhận việc nhâp thông tin vào phần mềm kế toán, dẫn đến tăng sốlƣợng nhân sựcũng nhƣ gia tăng công việc ỘthủcôngỢ cho kế tốn viên.
Vềtrình độ của các nhân viên kế tốn: Trình độ chun mơn của các cán bộ kế tốn cịn chƣa đồng đều, chƣa đƣợc bồi dƣỡng nghiệp vụ thƣờng xuyên để cập nhật chếđộ chắnh sách mới của nhà nƣớc ban hành. Năng lực và trình độ của các cán bộ kế tốn cịn nhiều hạn chếvà cũng chƣa nhận thức đƣợc vai trò, việc phân tắch số liệu chƣa chuyên nghiệp. Nhân viên kế tốn cịn thiếu kỹnăng mềm, làm việc một cách thụ động chƣa phát huy hết khả năng vai trị trách nhiệm của mình trong cơng việc dẫn đến cơng việc bịđình trệ, thiếu kinh nghiệm xử lý cơng việc dẫn đến tình trạng chậm trễ, xảy ra sai sót trong q trình hạch tốn kế toán, lập báo cáo tài chắnh tai đơn vị.
Thứ hai, về tổ chức cơng tác kế tốn
+ Về tổ chức thu nhận thơng tin kế tốn
(i) Việc lập và ghi chép các yếu tốliên quan đến các nội dung ghi trên chứng từ kếtốn đơi khi chƣa đầy đủ, kịp thời, vẫn cịn tình trạng khi lập chứng từ không ghi số hiệu chứng từ, hoặc một số chỉ tiêu chƣa thể hiện đầy đủ, nội dung nghiệp vụ phản ánh trên chứng từđơi khi q tóm tắt làm mất đi tắnh rõ ràng, chắnh xác, gây những khó khăn nhất định cho phần ghi sổ và sắp xếp, phân loại chứng từ, gây khó khăn cho cơng tác kiểm tra, thanh tra kếtốnẦ;
(ii) Việc thu nhận thơng tin kế tốn trong q trình nhập - xuất thuốc cịn có sự bịđộng, phụ thuộc vào các bộ phận khác, đặc biệt là bộ phận quản lý dƣợc nên chƣa đảm bảo tắnh kịp thời, khách quan và chƣa hể hiện đƣợc vai trò trung tâm và vai trị kiểm sốt của kế tốn tại khâu này; Thơng tin trong quá trình nhập kho thuốc mới chỉ dừng lại ở việc thu nhận thông tin về số lƣợng và giá trị thuốc nhập kho, chƣa tách bạch rõ trách nhiệm của các bộ phận liên quan trong quá trình mua sắm, đấu thầu và nhập kho thuốc. Bên cạnh đó, chức năng kiểm sốt của kế tốn trong từng khâu nhƣ xây dựng kế hoạch mua thuốc, quản lý đấu thầu thuốc, quản lý nhập
kho và bảo quản kho thuốc chƣa đƣợc thực thi. Việc thu nhận thông tin nhập kho thuốc chƣa đảm bảo tắnh kịp thời, chƣa phản ánh chắnh xác thời điểm thực tế nhập kho. Thơng tin trong q trình xuất kho thuốc sử dụng cho ngƣời bệnh ở phần lớn Bệnh viện đƣợc thu nhận và kiểm sốt ở phịng kế tốn mới chỉ dừng lại ở hai chủ thể: Bệnh viện - Khoa/phịng thay vì ở cả ba chủ thể liên quan đó là: Bệnh viện - Khoa/phịng - Ngƣời bệnh. Khi xuất kho thuốc tại Kho của Bệnh viện, kế toán theo dõi tên thuốc, số lƣợng, đơn giá xuất kho và đối chiếu theo yêu cầu của Khoa, phòng dựa trên đơn thuốc bác sỹ kê đầu ngày để hạch toán vào chi phắ khám, chữa bệnh, trong khi thơng tin về tình hình sử dụng thuốc của ngƣời bệnh chƣa đƣợc đối chiếu với số xuất kho này. Tình hình sử dụng thuốc của ngƣời bệnh chỉ đƣợc thể hiện ở ỘBảng theo dõi thuốc điều trị hàng ngàyỢ - đƣợc ghi chép bởi điều dƣỡng trực với những thông tin về Số lƣợng, cách dùng mà chƣa có thơng tin về giá thuốc, với chữ ký của bác sỹđiều trịvà đƣợc tập hợp trong hồsơ bệnh án của ngƣời bệnh. Chỉ sau khi làm thủ tục ra viện, khi nhận đƣợc tờ chi phắ khám, chữa bệnh, phần thuốc ngƣời bệnh đã sử dụng mới thể hiện ởđây về sốlƣợng và giá trị. Quy trình này rất dễ dẫn tới tình trạng, thuốc đã xuất ra khỏi kho - nhƣng ngƣời bệnh thực tế chƣa đƣợc sử dụng, và cũng gây khó khăn trong việc đối chiếu của ngƣời bệnh.
(iii) Liên quan đến hoạt động khám - chữa bệnh, việc lập và sử dụng hóa đơn điện tử cịn nhiều hạn chế, chƣa tối ƣu hóa những tiện ắch từhóa đơn điện tử. Theo quy định, thời điểm lập hóa đơn (kể cả hóa đơn điện tử) là ngày hồn thành việc cung ứng dịch vụ, khơng phân biệt đã thu đƣợc tiền hay chƣa thu đƣợc tiền. Trƣờng hợp tổ chức cung ứng dịch vụ thực hiện thu tiền trƣớc hoặc trong khi cung ứng dịch vụ thì ngày lập hóa đơn là ngày thu tiền. Trên thực tế, Bệnh viện Tâm thần TW1 hiện chỉ mới đang thực hiện lập hóa đơn đúng thời điểm khi thu tiền của ngƣời tham gia BHYT theo số tiền thanh tốn trực tiếp của ngƣời bệnh. Cịn đối với dịch vụ khám chữa bệnh do BHYT chi trả, mặc dù đã và đang thực hiện đúng theo quy định này, song việc lập hóa đơn tại thời điểm quyết toán chi phắ KCB BHYT tƣơng đối xa so với thời điểm hoàn thành cung ứng dịch vụ, đã dẫn tới nhiều bất cập trong công tác ghi nhận doanh thu BHYT tại Bệnh viện, làm mất đi ý nghĩa của hóa đơn tài chắnh này. Bên cạnh đó, theo quy định vềhóa đơn điện tử, chứng từđiện tử chỉ chuyển đổi dƣới dạng giấy một lần duy nhất.
(iv) Hệ thống chứng từchƣa đi sâu phản ánh các thông tin chi tiết của kế toán cụ thể:
- Đối với những chứng từ liên quan đến nhập kho thuốc, chƣa có thơng tin về các bên chịu trách nhiệm trong quá trình đấu thầu, mua sắm và nhập kho thuốc, chƣa có thơng tin kiểm sốt, đối chiếu giữa kết quả thầu và thực tếmua, chƣa có nội dung vềđặc thù hay tắnh chất của loại thuốc để bộ phận vật tƣ có cách thức bảo quản, bộ phận kếtốn có phƣơng án dự phòng phù hợpẦ
- Đối với những chứng từ liên quan đến quá trình xuất kho thuốc, chƣa có thơng tin và căn cứđể kiểm soát và đối chiếu việc sử dụng thuốc thực tế của ngƣời bệnh với việc sốlƣợng, chủng loại thuốc đã xuất kho.
- Chứng từ: ỘTổng hợp chi phắ của ngƣời bệnhỢ, chƣa có nội dung liên quan đến tỷ trọng các khoản chi phắ, hay chƣa có nội dung liên quan đến những quy định về thanh toán của cơ quan BHXH, bởi vậy, thông tin về kết cấu chi phắ thực tế phát sinh hay sự chủđộng trong thanh quyết toán của Bệnh viện với cơ quan BHXH là chƣa có.
- Đối với chứng từ liên quan đến chỉ tiêu lao động, tiền lƣơng, ngồi những thơng tin cứng về ngạch bậc, chức vụ, vị trắ việc làm, hệ số phụ cấp, số ngày nghỉ/ làm việc trong tháng thì cũng chƣa có những biểu mẫu chứng từđƣợc thiết kế nhằm cung cấp các thông tin về hiệu quả, cũng nhƣ mức độ hồn thành cơng việc đểđánh giá năng lực, hiệu suất, hiệu quả làm việc của cán bộ, nhân viên.
- Đối với chứng từliên quan đến chỉ tiêu tài sản cố định (TSCĐ), chƣa có đƣợc sựđánh giá về tắnh chất của TSCĐ để dẫn tới việc sử dụng phƣơng pháp trắch khấu hao phù hợp, bởi vậy mà 100% TSCĐ đƣợc trắch khấu hao theo phƣơng pháp đƣờng thẳng, trong khi rõ ràng, những thiết bị y tế là một trong những tài sản có khả năng lỗi thời cao trƣớc sự phát triển của nền y học hiện đại.
(v) Việc kiểm tra chứng từ mới chỉ thực hiện kiểm tra khâu đầu, còn sau khi nhập chứng từ vào máy, kế tốn khơng kiểm tra lại hoặc bỏ sót khơng kiểm tra. Mặt khác, bộ phận thu viện phắ và bộ phận kế toán tổng hợp tại Bệnh viện sử dụng hai phần mềm riêng biệt, phần mềm quản lý Bệnh viện và phần mềm kế toán, nên cuối ngày, nhân viên thu viện phắ phải lập các bảng kê đểđối chiếu với thủ quỹ theo từng loại chứng từ phiếu thu tạm ứng, phiếu chi tạm ứng, hóa đơn bán hàng rồi sau đó
mới chuyển lại bảng kê tới kế tốn tiền mặt để nhập tạo phiếu thu phiếu chi nhập dữ liệu vào phần mềm kế toán tổng hợp. Việc làm trên cho thấy sự thiếu liên kết giữa các phần mềm khác nhau đã làm tăng khối lƣợng công việc của nhân viên trong bộ máy kế toán, đồng thời hạn chế sự kiểm tra, giám sát kịp thời giữa các bộ phận. Bên cạnh đó, do sử dụng đồng thời hai phần mềm nên có những chứng từ phải lập tới hai lần, vắ dụnhƣ: Phiếu chi tiền hoàn ứng cho ngƣời bệnh: trên phần mềm viện phắ lập phiếu chi cho từng ngƣời bệnh, sau đó tổng hợp số tiền chi trong một ngày và lập tiếp một phiếu chi tổng hợp trên phần mềm kế toán.
+ Về tổ chức xử lý thơng tin kế tốn qua TKKT và sổ kế toán
Thứ nhất, về áp dụng hệ thống tài khoản theo Thông tư 107/2017/TT-BTC
(i)Vềxác định nội dung phản ánh của tài khoản kếtoán và phƣơng pháp hạch toán một số nghiệp vụ trọng yếu tại Bệnh viện Tâm thần TW1.
+ Những hạn chế trong q trình xử lý thơng tin kế tốn trong phần hành kế toán nhập - xuất thuốc. Nhƣ đã phân tắch ở thực trạng, vì chƣa có kết nối của hệ thống phần mềm quản lý dƣợc hay vật tƣ với phần mềm kế toán, nên thời điểm hạch toán thuốc nhập - xuất kho thƣờng vào cuối kỳ sau khi nhận đƣợc chứng từ từ bộ phận quản lý vật tƣ. Điều này gây ảnh hƣởng trực tiếp tới hiệu quả hoạt động của cơng tác kế tốn tại đơn vị cả về chất lƣợng lẫn sốlƣợng. Với lƣợng thuốc lớn, thay đổi thƣờng xuyên, đa dạng về chủng loại, nguồn gốc đƣợc nhập hàng ngày, theo từng gói thầu khác nhau thì việc quản lý, đối chiếu các thơng tin từ hóa đơn mua hàng với kết quảđấu thầu, rồi khâu hạch toán từng loại thuốc đã khiến khối lƣợng cơng việc của kế tốn viên là quá lớn. Hơn thế nữa, việc hạch toán vào cuối kỳ toàn bộ số vật tƣ nhập kho trong tháng không đáp ứng đƣợc yêu cầu về tắnh kịp thời trong cung cấp thơng tin kế tốn, đồng thời, tạo sự phụ thuộc vào phần mềm quản lý vật tƣ và phần mềm quản lý dƣợc trong khi phần mềm kế tốn vẫn là trung tâm của tồn bộ quy trình kế tốn.
Bên cạnh đó, việc khi xuất kho thuốc từkhoa Dƣợc cho các khoa, phòng đã đƣợc ghi nhận ngay vào chi phắ tại thời điểm xuất kho mà không quan tâm tới việc ngƣời bệnh đã sử dụng hay chƣa sử dụng là một rủi ro có thể dẫn đến thất thốt.
+ Hạn chế trong q trình xử lý thơng tin kế tốn trong phần hành kế toán hoạt động khám, chữa bệnh.
Về thời điểm ghi nhận chi phắ, những khoản chi phắ phát sinh trong tháng trƣớc đƣợc ghi nhận vào tháng này, và ngay cả những khoản chi phắ phát sinh ở tháng 12 năm trƣớc ghi nhận trong tháng 1 ở năm sau là chƣa phù hợp. Đồng thời, việc hạch toán chỉ duy nhất trên TK 642 - Chi phắ quản lý hoạt động sản xuất kinh doanh (SXKD) cho cả chi phắ trực tiếp và gián tiếp không chỉchƣa tuân thủ chếđộ kế tốn hiện hành, mà cịn là chƣa đúng theo lý thuyết kế tốn. Bên cạnh đó, việc chƣa có tiêu thức phân bổ các khoản chi phắ chung cho từng bộ phận dẫn tới việc hạch tốn tồn bộ những khoản chi phắ này vào 1 tài khoản, cũng nhƣ chỉ phân loại chi phắ trực tiếp, gián tiếp giữa bộ phận quản lý, khối phòng, ban và các Khoa - trực tiếp khám chữa bệnh một cách liệt kê chi phắ phát sinh cũng góp phần làm cho bài tốn tắnh đúng, đủ chi phắ hình thành giá dịch vụ y tế, xác định cụ thể doanh thu - chi phắ và kết quả của từng loại dịch vụ cụ thể trở nên khó khăn.
+ Hạn chế trong q trình xử lý thơng tin kế tốn trong kếtốn TSCĐ: Theo hƣớng dẫn hiện tại theo Thơng tƣ 107/2017/TT-BTC, hoạt động khám, chữa bệnh BHYT hay khám, chữa bệnh theo yêu cầu đều đƣợc xếp vào hoạt động SXKD tại Bệnh viện, nên theo cách hạch tốn thơng thƣờng sẽ trắch khấu hao TSCĐ để tắnh vào chi phắ. Song, điều này lại mâu thuẫn với quy định về quản lý, tắnh hao mòn, khấu hao TSCĐ theo thơng tƣ 45/2018/TT-BTC về phạm vi TSCĐ tắnh hao mịn, khấu hao. Theo đó, việc trắch khấu hao tồn bộ TSCĐ phục vụ cho hoạt động sản xuất, kinh doanh tắnh vào chi phắ, và toàn bộ khấu hao TSCĐ dùng cho hoạt động SXKD đƣợc bổ sung quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp của đơn vị chỉ có thể có ý nghĩa khi giá dịch vụtắnh đủ 7 yếu tốhình thành giá mà trong đó có tắnh đủ chi phắ khấu hao TSCĐ. Bởi vậy, ở thời điểm hiện tại, các TSCĐ phục vụ cho hoạt động cung ứng dịch vụ KCB BHYT và dịch vụ KCB không BHYT chƣa trắch khấu hao, mà chỉ tắnh hao mịn TSCĐ. Thêm vào đó, việc quy định những TSCĐ dùng cho hoạt động SXKD trắch khấu hao TSCĐ theo thông tƣ 45/2013/TT - BTC hƣớng dẫn chếđộ quản lý, sử dụng và trắch khấu hao TSCĐ - trong đó có nội dung về nguyên giá của TSCĐ đáp ứng đủ tiêu chuẩn ghi nhận TSCĐ trong doanh nghiệp là 30.000.000 đ trở lên/ khác so với việc tiêu chuẩn ghi nhận tài sản cố định từ 10.000.000 đ trở lên theo thông tƣ 45/2018/TT- BTC cũng một lần nữa gây khó khăn cho kế tốn các Bệnh viện trong việc phân định tài sản nào tắnh hao mòn, và
tài sản nào trắch khâu hao.
+ Hạn chế trong quá trình xử lý thơng tin kế tốn chi trảlƣơng và thu nhập cho cán bộ, nhân viên trong Bệnh viện: Toàn bộ số tiền chi trả lƣơng cho cán bộ, nhân viên trong Bệnh viện đƣợc phản ánh vào tài khoản chi phắ, trong đó đƣợc phân tách thành chi phắ trực tiếp (TK 154 - Chi hoạt động sản xuất, kinh doanh) đối với những nhân sự làm việc tại các khoa, và chi phắ quản lý (TK 642 - Chi phắ quản lý chung) đối với những nhân sự làm việc tại các phòng, ban theo đúng hệ thống thang, bảng lƣơng và chế độ phụ cấp của khu vực sự nghiệp y tế công lập. Phần thu nhập tăng thêm đƣợc chi trả từ quỹ bổ sung thu nhập trên TK 4313 sau khi xác định đƣợc phƣơng án phân phối thu nhập tăng thêm ở từng bộ phận. Tuy nhiên, nếu chỉ dừng lại ở mức thu nhập theo xu hƣớng cào bằng nhƣ hiện nay là chƣa khuyến khắch và nâng cao năng suất và hiệu quả lao động của những nhân sự xuất sắc. Xong nếu chi trả với mức thu nhập cao hơn cho những nhân sự này lại và tắnh tồn bộ vào chi phắ trong kỳ, thì lại đẩy giá thành dịch vụ y tếtăng cao, một phần ảnh hƣởng tới kết quả hoạt động khám, chữa bệnh chung của Bệnh viện. Bởi vậy, cần có cách thức xử lý hạch toán phù hợp để giải quyết hài hịa bài tốn về nhân sự này.
Có thể nhận thấy, với những khoản thu viện phắ do BHYT chi trả, các Bệnh viện hạch tốn chƣa có sự nhất quán. Việc ghi nhận doanh thu BHYT còn tồn tại nhiều Ộrủi roỢ nếu số đƣợc quyết toán nhỏhơn nhiều so với số Bệnh viện đề nghị quyết toán. Bên cạnh đó, cũng theo chuẩn mực, việc ghi nhận doanh thu phải phù hợp với chi phắ phát sinh trong kỳ song trên thực tế, việc ghi nhận doanh thu - chi phắ tại các Bệnh viện thực tế hiện nay là hai nghiệp vụhoàn toàn độc lập.