ở mạc treo trực tràng trên CHT
(Bệnh án 20 (12444/C20): Hà K, nam 77 tuổi)
Nghiên cứu của Xiao và cs (2008), đã cho thấy có mối tương quan trong chẩn đốn di căn hạch (p<0,001) với độ chính xác là 79,0%, độ nhạy là 64,7%, độ đặc hiệu là 90,5%, giá trị tiên đoán âm là 76,0% và giá trị tiên đoán dương là 84,6% 132.
Nguyễn Hoàng Minh (2017) đã xác định giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chẩn đốn di căn hạch lần lượt là 88,9%, 84,3% và 86,5% 38. Nghiên cứu của Phạm Công Khánh và cs (2019), đánh cho thấy giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá di căn hạch ở những BN UTBMTT đoạn giữa và dưới với các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, trị số tiên đốn dương tính và âm tính của CHT đánh giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượt là N0 (87,3%, 94,3%, 89,6%, 96,9%, 78,6%), N1 (66,7%, 86,1%, 81,1%, 62,1%, 88,3%), và N2 (75%, 92,9%, 91,5%, 46,2%, 97,8%) 39.
Đánh giá mức độ di căn hạch vùng trong nghiên cứu của chúng tơi chưa ghi nhận có mơi tương quan với kết quả di căn hạch vùng trên giải phẫu bệnh, điều này là do đánh giá di căn hạch vùng dựa trên nhiều đặc điểm không đặc hiệu riêng cho di căn hạch vùng bởi ung thư trực tràng, thêm nữa kết quả đọc phim chụp CHT trong nghiên cứu của chúng tơi thường chỉ có một Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, do vậy việc đánh giá di căn hạch vùng trên CHT có nhiều khó khăn và chưa đạt độ chính xác cao.
4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu này, phát hiện hiện giai đoạn bệnh UTBMTT trên CHT cho thấy giai đoạn IIIB chiếm tỷ lệ cao nhất với 71,56%; giai đoạn IIA (11,93%); giai đoạn IIIC (5,50%); giai đoạn IIIA (3,67%); giai đoạn I có tỷ lệ thấp nhất với 7,34%. Trên kết quả giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn bệnh theo TNM trong nghiên cứu này của chúng tôi, ghi nhận BN UTBMTT ở giai đoạn IIA (38,53%) và IIIB (32,11%), các giai đoạn khác chiếm tỷ lệ thấp hơn, giai đoạn I (19,27%), giai đoạn IIB (1,83%), giai đoạn IIIA (4,59%) và giai đoạn IIIC (3,67%).
Nghiên cứu của Quách Văn Kiên (2019) về phân loại ung thư theo TNM ghi nhận tỷ lệ phân loại giai đoạn I, II, III trong NC có kết quả tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi tương ứng: 25,0%; 36,4% và 38,6% 17. Kết quả ghi nhận giai đoạn bệnh chủ yếu ở giai đoạn II, giai đoạn III là bởi khối u lớn xâm lấn mức độ T3 chiếm chủ yếu, tuy nhiên mức độ di căn hạch chưa nhiều, phần lớn là chưa có di căn hạch, thêm nữa, những trường hợp có di căn hạch lại chủ yếu là mức độ N1.
Chụp cộng hưởng từ có mối tương quan với giải phẫu bệnh trong xác định giai đoạn bệnh (p<0,05). Độ chính xác trong đánh giá giai đoạn bệnh UTBMTT là 39,45%. Xác định giai đoạn I có Se (28,57%), Sp (97,73%), PPV (75,00%), NPV (85,15%), Acc (84,40%). Giai đoạn IIA có Se (16,67%),
Sp (91,04%), PPV (53,85%), NPV (63,54%), Acc (62,39%). Giai đoạn IIIA có Se (20,00%), Sp (97,12%), PPV (25,00%), NPV (96,19%), Acc (93,58%). Giai đoạn IIIB có Se (82,86%), Sp (33,78%), PPV (37,18%), NPV (80,65%), Acc (49,54%) (Bảng 3.12).
Khả năng đánh giá xâm lấn thành trên CHT so với kết quả xâm lấn thành trên giải phẫu bệnh với tỷ lệ chính xác ở mức trung bình, điều này được giải thích là bởi vì việc chẩn đốn chính xác tương đối cao cho đánh giá mức độ xâm lấn T của khối UTBMTT, tuy nhiên đánh giá di căn hạch lại không đạt được mối tương quan với tỷ lệ chính xác cao, do đó khi kết hợp các yếu tố này cho đánh giá giai đoạn bệnh UTBMTT chỉ được kết quả với tỷ lệ chính xác ở mức trung bình.
4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi
* Chẩn đoán diện cắt chu vi (CRM):
Trong nghiên cứu này, cho thấy MRF (+) trên CHT có 21 BN (19,27%), MRF (-) trên CHT có 88 BN (80,73%). Khi so sánh chẩn đốn diện cắt chu vi giữa CHT với giải phẫu bệnh, chúng tơi thấy có mối tương quan trong chẩn đốn diện cắt chu vi giữa CHT và giải phẫu bệnh. Se là 65,00%; Sp là 91,01%; PPV là 61,90%; NPV là 92,05%; Acc là 86,24%, trong đó, MRF (+) trên CHT có khả năng có CRM (+) trên giải phẫu bệnh cao hơn nhiều so với MRF (-) trên CHT với OR = 18,80 (95% CI: 5,83 – 60,66).
(Bảng 3.13).
Một phân tích được thực hiện năm 2012 đã đánh giá trên 21 nghiên cứu trước đó và ghi nhận giá trị chẩn đốn CRM trên CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, lần lượt là 77% và 94% 11. Trong nghiên cứu của Sapho và cs (2019) cũng ghi nhận có mối liên quan giữa CRM (+) trên giải phẫu bệnh với CRM nguy cơ trên kết quả chụp CHT (p=0,014), nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa CRM (+) với các khối u xâm lấn mức độ T4 (p=0,028) 61.
Nghiên cứu của Phạm Công Khánh và cs (2019) đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đoán âm của CHT đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi lần lượt là 96,2%, 98,8%, 98,1%, 96,2% và 98,8% trên đối tượng UTBMTT đoạn giữa và dưới 61.
Những khối UTBMTT có mức độ xâm lấn càng cao thì khả năng có xâm lấn diện cắt chu vi (CRM +) càng lớn, vấn đề này là do đặc điểm các khối UTBMTT lớn, xâm lấn rộng, vượt qua các lớp cơ, lớp thanh mạc.
Kết quả nghiên cứu ghi nhận sử dụng chẩn đoán trên kết quả chụp CHT trực tràng có thể đánh giá với độ chính xác tương đối cao đặc điểm diện cắt chu vi. Điều này cũng góp phần lựa chọn phương pháp điều trị, phương pháp phẫu thuật phù hợp cho những BN có đánh giá diện cắt chu vi trên CHT.
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo vị trí UTBMTT
Theo vị trí UTBMTT, chúng tơi ghi nhận chẩn đốn CRM trên CHT có tương quan với chẩn đốn CRM trên giải phẫu bệnh, theo vị trí u trong đó:
Theo vị trí u 1/3 trên ghi nhận khả năng chẩn đốn CRM trên CHT có độ nhạy Se, độ đặc hiệu Sp, giá trị tiên đoán dương PPV, giá trị tiên đoán âm NPV và độ chính xác Acc lần lượt là 71,43%; 100%; 100%; 88,89% và 91,30%. Theo vị trí u 1/3 giữa khả năng chẩn đốn CRM trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 50,00%; 88,89%; 42,86%; 91,43% và 83,33%. Theo vị trí u 1/3 dưới khả năng chẩn đoán CRM trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 71,43%; 89,19%; 55,56%; 94,29% và 86,36% (Bảng
3.14).
Khối u trực tràng nằm ở vị trí 1/3 trên cho khả năng chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT với độ chính xác cao hơn so với những khối u ở các vị trí khác. Điều này có thể là bởi sự quan sát, đánh giá những khối u ở cao thường được chú ý và đánh giá chi tiết hơn cũng như ở vị trí cao có thể khơng gây bị nhiểu bởi các cơ quan ở thấp trong tiểu khung, từ đó các bác sĩ chẩn đốn
hình ảnh đưa ra được kết luận rõ ràng hơn về chẩn đoán diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ.
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành trực tràng của UTBMTT
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân UTBMTT có xâm lấn thành từ T3 trở lên ghi nhận có mối tương quan giữa diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác lần lượt là 65,00%; 90,48%; 68,42%; 89,06% và 84,34% (Bảng 3.15).
Nghiên cứu của tác giả Sapho và cs (2019) cũng cho thấy mối liên quan giữa CRM (+) với các khối u xâm lấn mức độ T4 (p=0,028) 61.
Những khối UTBMTT có mức độ xâm lấn càng cao thì khả năng có diện cắt chu vi (CRM +) càng lớn, vấn đề này là do đặc điểm các khối UTBMTT lớn, xâm lấn rộng, vượt qua các lớp cơ, lớp thanh mạc.
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo mức độ di căn hạch của UTBMTT
Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có mối tương quan trong chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo mức độ di căn hạch, trong đó: Theo mức độ di căn hạch N0 ghi nhận chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm và độ chính xác lần lượt là 57,14%; 87,93%; 36,36%; 94,44%; 84,62%. Theo mức độ di căn hạch N1 ghi nhận chẩn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 100%; 96,15%; 83,33%; 100% và 96,77% (Bảng 3.16).
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngồi thành EMVI
Nghiên cứu này chi thấy có mối tương quan trong chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo xâm lấn mạch
ngồi thành (EMVI), theo đó, những BN UTBMTT có xâm lấn mạch ngồi thành, chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 50,00%; 95,24%; 80,00%; 83,33%; 82,76%. Trong khi đó, những BN khơng có xâm lấn mạch ngồi thành, chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 75,00%; 89,71%; 56,25%; 95,31% và 87,50% (Bảng 3.17).
* Liên quan giữa diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh UTBMTT
Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này có mối tương quan trong chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT và diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh UTBMTT, trong đó: Giai đoạn IIA, chẩn đốn diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 60,00%; 86,49%; 37,50%; 94,12% và 83,33%. Giai đoạn IIIB, chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT có Se, Sp, PPV, NPV và Acc lần lượt là 77,78%; 96,15%; 87,50%; 92,59% và
91,43% (Bảng 3.18).
Như vậy, trong nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy ở các bệnh nhân giai đoạn muộn IIIB cho khả năng chẩn đoán diện cắt chu vi trên CHT phù hợp với diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh cao hơn ở những BN UTBMTT giai đoạn sớm IIA.
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Đặc điểm giải phẫu bệnh của 109 BN trong nghiên cứu của chúng đều được đánh giá sau điều trị phẫu thuật với đặc điểm dạng đại thể chủ yếu là dạng loét sùi (40,37%), dạng sùi (34,86%), dạng loét (14,68%); dạng vi thể UTBM tuyến (87,16%), UTBM tuyến nhầy chỉ có 12,84%. UTBMTT có độ biệt hóa vừa (83,49%), biệt hóa kém (11,01%), biệt hóa cao (3,67%) và khơng biệt hóa là 1,83%.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu nghiên cứu trên 205 bệnh nhân UTBMTT tại Bệnh viện K cho thấy thể sùi chiếm tỷ lệ là 85,9%, thể loét là 7,8%, thể thâm nhiễm là 1,9% và thể dưới niêm mạc là 4,4% 139. Theo Mai Đình Điểu, bệnh nhân có hình thái u thể sùi chiếm tỷ lệ là 92,5%, thể loét là 3,4% và thể thâm nhiễm là 4,1% 15. Nghiên cứu của Nguyễn Minh An và cs cho thấy, bệnh nhân có hình thái u thể sùi chiếm tỷ lệ là 36,6%, thể sùi loét là 28%, thể loét là 29,3% và thể thâm nhiễm là 6,1% 84. Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017) ghi nhận hình thái u thể sùi chiếm tỷ lệ 44,8%, thể sùi loét chiếm tỷ lệ 54,3% và thể loét 0,9% 25.
Hình dạng đại thể UTBMTT trong các nghiên cứu đều cho thấy dạng sùi, loét sùi là chiếm tỷ lệ cao nhất, phổ biến nhất.
Đặng Trần Tiến (2007) ghi nhận ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (84%), ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ thấp (8,5%) 140. Nghiên cứu của Shen S.S. và cs (2009), cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ chủ yếu với 84,6%, ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ thấp với 15,4%
141. Chew M.H. và cs (2010) cho thấy trong UTĐTT, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao với 92,9%, ung thư biểu mơ tuyến nhầy chỉ có 6,0% và ung thư biểu mô tế bào nhẫn là 1,1% 142. Nghiên cứu của Iachetta F. và cs cho thấy trong ung thư đại trực tràng, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ 92% và ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ 8% 143. Tác giả Langner C.và cs ghi nhận trong số các bệnh nhân UTĐTT, ung thư biểu mô tuyến là 330 (87%), ung thư biểu mô tuyến nhầy là 44 (12%) 144. Huang B. và cs nghiên cứu trên 12.036 bệnh nhân UTBMTT, ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu với 91,9%, ung thư biểu mô tuyến nhầy và ung thư biểu mơ tế bào nhẫn có tỷ lệ thấp lấn lượt là 7,8% và 0,3% 145. Trần Anh Cường (2017), phần lớn bệnh nhân có loại mơ học là ung thư biểu mô tuyến (93,1%), chiếm tỷ lệ nhỏ là ung thư biểu mô tuyến nhầy (6,9%)
25. Lê Quốc Tuấn (2020) cho thấy UTBMT thông thường là chủ yếu chiếm 91,1%,
UTBMT chế nhầy chiếm 7,1%, có 1 trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn chỉ chiếm 1,8% 106.
Ung thư biểu mô tuyến là dạng ung thư phổ biến nhất trong phân loại mô bệnh học ung thư trực tràng, các kết quả nghiên cứu đều ghi nhận kết quả tương đồng nhau.
Iachetta F. và cs cho thấy độ biệt hóa của UTBMTT, tỷ lệ biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém tương ứng lần lượt là 9%, 74%, 17% 143. Huang B.và cs cũng ghi nhận biệt hóa cao và biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ 86,6%, biệt hóa kém là 13,4% 145. Theo Shen S.S. và cs, tỷ lệ biệt hóa cao là 8,3%, biệt hóa vừa là 74,9% và biệt hóa kém là 16,8% 141. Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), cho thấy phần lớn (84,5%) là biệt hóa vừa, chỉ có tỷ lệ nhỏ (13,8%) là biệt hóa cao và biệt hóa kém (1,7%) 25. Lê Quốc Tuấn (2020) cũng cho thấy độ biệt hóa vừa chiếm phần lớn với 78,6%, độ biệt hóa cao và biệt hóa kém chiếm tỷ lệ thấp 106. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều ghi nhận, UTBMTT có độ biệt hóa chiếm ưu thế hơn so với UTBMTT có biệt hóa cao và biệt hóa thấp 146.
Phần lớn các BN đều có đơ biệt hóa vừa, tiên lượng điều trị BN cịn đáp ứng tốt. UTBMTT biệt hóa kém có tiên lượng xấu, đặc điểm xâm lấn, di căn nhanh và đáp ứng kém với hóa trị.
* Đặc điểm phẫu thuật:
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện mổ phiên trên 109 BN, trong đó có 79 BN được phẫu thuật nội soi (72,48%), 15 BN được phẫu thuật mở (13,76%) và có 15 BN chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở (13,76%) (Bảng 3.19). Lý do chuyển mổ mở chủ yếu là do dính của mổ cũ (BA 6; 89), u xâm lấn rộng trong tiểu khung (BA 7; 35; 42; 47; 56; 73; 81; 100; 109), mạc treo đại tràng và ruột non dính khơng có lớp phẫu tích (BA 15), sau làm miệng nối thấy căng phải chuyển mổ ở để xử trí (BA 16), chảy máu trong mổ (BA 50; 104).
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng + vét hạch chiếm 49,54%; phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn chiếm 33,03%; phẫu thuật Hartman chiếm 17,43% (Bảng 3.19).
Đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng: trong nhiên cứu bệnh phẩm của 109 bệnh nhân ung thư biểu mơ trực tràng được phẫu thuật thì 106 bệnh nhân chiếm 97,2% đạt tỷ lệ tồn vẹn và tồn vẹn ít của bệnh phẩm
(Bảng 3.21). Điều này trực tiếp đánh giá tương đối đồng đều giữa các phẫu
thuật viên.
Tồn vẹn mạc treo trực tràng có tỷ lệ chủ yếu trong các khối u ở cả 3 vị trí, UTBMTT 1/3 trên, UTBMTT 1/3 giữa và UTBMTT 1/3 dưới tồn vẹn ít và khơng tồn vẹn chỉ chiếm tỷ lệ thấp, khác biệt có ý nghĩa (Bảng 3.21). Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận có mối liên quan nào giữa sự tồn vẹn của mạc treo trực tràng với lựa chọn đường mổ mở hay nội soi và cũng khơng ghi nhận có mối liên quan nào giữa sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng với phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng (Bảng 3.22).
Khoảng cách diện cắt trên khối U ở nhóm UTBMTT 1/3 dưới (27,34 ± 8,86 cm) là lớn nhất, khoảng cách cắt cắt dưới khối u ở nhóm UTBMTT 1/3 trên (4,52 ± 2,51 cm) là lớn nhất (Bảng 3.20).
Trong nghiên cứu này chúng tơi ghi nhận các tai biến xuất hiện trong q trình phẫu thuật và đã xử trí hợp lý để tránh các tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong, trong đó có (Bảng 4.24):
Chảy máu trong mổ: 2 trường hợp (BA 50; 104) tổn thương mạch máu (chiếm 1,83%), trường hợp 1 mạch máu bị tổn thương là tĩnh mạch chậu gốc bên phải. Bệnh nhân được xử trí chuyển mổ mở và khâu cầm máu bằng chỉ mạch máu 4.0. Trường hợp còn lại tổn thương mạch mạc treo ruột non do