Khoảng cách Cắt trên u Cắt dưới u
Chung 19,14 ± 10,18 3,47 ± 1,81
UTBMTT 1/3 trên 13,78 ± 7,12 4,52 ± 2,51
UTBMTT 1/3 giữa 13,48 ± 6,50 3,43 ± 1,51
UTBMTT 1/3 dưới 27,34 ± 8,86 2,97 ± 1,41
p <0,001 0,003
* (One-Way Anova test)
Nhận xét: Khoảng cách cắt trên u giữa 3 nhóm vị trí u khác biệt có ý nghĩa thống kê, trong đó khoảng cách cắt trên u ở nhóm BN UTBMTT 1/3 dưới là lớn nhất. Khoảng cách cắt dưới u giữa 3 nhóm vị trí u khác biệt có ý nghĩa thống kê, trong đó khoảng cách cắt dưới u ở nhóm UTBMTT 1/3 trên là lớn nhất.
- Đánh giá sự tồn vẹn của mạc treo trực tràng: trong nhiên cứu bệnh phẩm của 109 bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật thì 106 bệnh nhân chiếm 97,2% đạt tỷ lệ tồn vẹn và tồn vẹn ít của bệnh phẩm. Điều này trực tiếp đánh giá tương đối đồng đều giữa các phẫu thuật viên.
Bảng 3.21. Liên quan giữa tồn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u
Khoảng cách Tồn vẹn Tồn vẹn ít Khơng tồn vẹn p
UTBMTT 1/3 trên 16 (69,57) 6 (26,09) 1 (4,34) <0,001
UTBMTT 1/3 giữa 35 (83,33) 6 (14,29) 1 (2,38) <0,001
UTBMTT 1/3 dưới 30 (68,18) 13 (29,55) 1 (2,27) <0,001
* (Chi-square test)
Nhận xét: Tồn vẹn mạc treo trực tràng có tỷ lệ chủ yếu trong các khối u ở cả 3 vị trí, UTBMTT 1/3 trên, UTBMTT 1/3 giữa và UTBMTT 1/3 dưới, tồn vẹn ít và khơng tồn vẹn chỉ chiếm tỷ lệ thấp, khác biệt có ý nghĩa.
Bảng 3.22. Liên quan giữa tồn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ
Sự toàn vẹn Mổ mở Mổ nội soi Tổng
Toàn vẹn 18 (22,22) 63 (77,78) 81 (74,31) Tồn vẹn ít 11 (44,00) 14 (56,00) 25 (22,94) Khơng tồn vẹn 1 (33,33) 2 (66,67) 3 (2,75) Tổng 30 (27,52) 79 (72,48) 109 (100) p 0,101 * (Chi-square test)
Nhận xét: Sự tồn vẹn của mạc treo trực tràng khơng có liên quan với lựa chọn đường mổ mở hay nội soi.
Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp phẫu thuật
Sự toàn vẹn Cắt đoạnnối ngay Phẫu thuậtHartmann trực tràngCắt cụt Tổng
Toàn vẹn 45 (55,56) 12 (14,81) 24 (29,63) 81 (74,31) Tồn vẹn ít 7 (28,00) 7 (28,00) 11 (44,00) 25 (22,94) Khơng tồn vẹn 2 (66,67) 0 (0,0) 1 (33,33) 3 (2,75) Tổng 54 (49,54) 19 (17,43) 36 (33,03) 109 (100) p 0,150 * (Chi-square test)
Nhận xét: Sự khơng tồn vẹn của mạc treo trực tràng khơng có liên quan đến phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng.
Bảng 3.24. Tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Tổn thương mạch máu lớn 2 1,83
Tổn thương bàng quang 1 0,92
Xì miệng nối khi bơm hơi kiểm tra 2 1,83
Miệng nối căng 1 0,92
Tổng 6 5,51
Nhận xét: Có 2 BN tai biến tổn thương mạch máu lớn (1,83%). Tổn thương bàng quang (0,92%). Xì hơi ở miệng nối khi bơm kiểm tra chiếm 1,83%. Căng miệng nối (0,92%).
3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
- Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 13,21 ± 5,39 ngày (8 – 34 ngày).
Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ
Biến chứng gần sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Rò miệng nối 3 2,75
Chảy máu sau mổ 3 2,75
Đờ bàng quang 5 4,59
Nhiễm trùng vết mổ 11 10.09
Rò bàng quang 2 1,83
Tắc ruột sớm 3 2,75
Liệt ruột 6 5,51
Apxe trong tiểu khung 1 0,92
Viêm tuỵ cấp 1 0,92
Thoát vị cạnh HMNT 3 2,75
Viêm tắc tĩnh mạch nông chi đưới 1 0,92
Loạn thần 2 1,83
Nhận xét: Rò miệng nối sau mổ gặp 3 bệnh nhân (chiếm 2,75%). Chảy máu sau mổ có 3 trường hợp (chiếm 2,75%). Đờ bàng quang (4,59%), nhiễm trùng
10,1%
17,43%
72,5%
Đã chếtCòn sốngMất tin
vết mổ (10,09%), tắc ruột sớm (2,75%), liệt ruột sau mổ (5,51%), rò bàng quang (1,83%), viêm tu cấp (0,92%), viêm tắc tĩnh mạch nông (0,92%), loạn thần (1,83%).
Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị
Nhận xét: Trong 109 BN nghiên cứu, có 79 BN (72,48%) cịn sống, 19 BN (17,43%) đã chết và 11 BN (10,09%) mất thông tin liên lạc.
Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ
Tái phát Số lượng (n = 98) Tỷ lệ (%) Có 18 18,37 Không 80 81,63 ̅ ± SD (tháng) 11,72 ± 7,74 Di căn xa Có 11 11,22 Khơng 87 88,78 ̅ ± SD (tháng) 10,45 ± 4,91
Nhận xét: Có 18 BN tái phát bệnh sau mổ (18,37%), thời gian xuất hiện tái phát trung bình là 11,72 ± 7,74 (tháng). Có 11 BN (11,22%) có di căn xa
được phát hiện sau phẫu thuật, cơ quan di căn là di căn gan, di căn phổi, thời gian xuất hiện di căn trung bình là 10,45 ± 4,91 (tháng). Trong số các bệnh nhân có tái phát và di căn này, có 10 BN vừa có tái phát và vừa có di căn, 1 BN chỉ có di căn và 8 BN chỉ có tái phát.
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn
Đặc điểm Tái phát, di căn (n=98) p
Có Khơng Điều trị hóa chất sau mổ Có 11 (19,30) 46 (80,70) 0,294 Khơng 8 (19,51) 33 (80,49) Điều trị xạ sau mổ Có 6 (17,14) 29 (82,86) 0,336 Khơng 13 (20,63) 50 (79,37) Di căn hạch N0 5 (8,62) 53 (91,38) 0,038 N1 9 (32,14) 19 (67,86) N2a 4 (50,00) 4 (50,00) N2b 1 (25,00) 3 (75,00) Giai đoạn u ≥T3 18 (24,00) 57 (76,00) 0,016 <T3 1 (4,35) 22 (95,65) Toàn vẹn mạc treo trực tràng Toàn vẹn 15 (20,27) 59 (79,73) 0,457 Tồn vẹn ít 4 (17,39) 19 (82,61) Khơng tồn vẹn 0 (0,00) 1 (100,0) * (Chi-square test)
Nhận xét: Giai đoạn u và di căn hạch có liên quan đến tái phát, di căn UTBMTT. Trong đó, khối u ≥ T3 và di căn hạch có tỷ lệ tái phát, di căn UTBMTT cao hơn so với những khối u <T3 và khơng có di căn hạch.
Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu viYếu tố CHT (n=98) GPB (n=98) Yếu tố CHT (n=98) GPB (n=98) MRF + MRF - CRM + CRM - Tái phát Có 2 (12,50) 16 (19,51) 5 (31,25) 13 (15,85) Không 14 (87,50) 66 (80,49) 11 (68,75) 69 (84,15) p 0,508 0,146 Di căn Có 1 (6,25) 10 (12,20) 3 (18,75) 8 (9,76) Không 15 (93,75) 72 (87,80) 13 (81,25) 74 (90,24) p 0,491 0,297
Nhận xét: Không ghi nhận có mối liên quan giữa diện cắt chu vi với tình trạng tái phát và di căn UTBMTT sau mổ.
Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI) và xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI)
Yếu tố CHT (n=98) GPB (n=98)
EMVI + EMVI - EMVI + EMVI -
Tái phát Có 8 (44,44) 10 (55,56) 6 (33,33) 12 (66,67) Khơng 8 (10,00) 72 (90,00) 19 (23,75) 61 (76,25) p <0,001 0,399 Di căn Có 5 (45,45) 6 (54,55) 3 (27,27) 8 (72,73) Khơng 11 (12,64) 76 (87,36) 22 (25,29) 65 (74,71) p 0,006 0,887
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ với xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng trực tràng trên cộng hưởng từ. Tuy nhiên, không ghi nhận mối liên quan này trên giải phẫu bệnh.
Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ
Rối loạn chức năng tình dục Số lượng (n = 31) Tỷ lệ (%)
Khơng 29 93,55
Có 2 6,45
Rối loạn đại, tiểu tiện Số lượng (n = 89) Tỷ lệ (%)
Rối loạn đại tiện 12 13,48
Rối loạn tiểu tiện 1 1,12
Nhận xét:
Sau phẫu thuật có 2 BN (6,45%) có quan hệ tình dục giảm.
Có 12 BN xuất hiện rối loạn đại tiện sau mổ chiếm 13,48% và 1 BN có rối loạn tiểu tiện sau mổ chiếm 1,12%.
* Thời gian sống thêm sau mổ
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung
Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 28,77 ± 10,151 tháng. Thời gian sống thêm chung của BN UTBMTT sau điều trị phẫu thuật là 40,523 ± 1,556 tháng, (95%CI = 37,473 – 43,573).
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier)
Khả năng sống thêm Thời gian sống thêm
≥ 1 năm ≥ 2 năm ≥ 3 năm
Số bệnh nhân chết tích lũy 5 18 19
Tỷ lệ sống thêm tích lũy (%) 94,9 81,3 77,9
TB ± SE (tháng) 41,356 ± 1,386
95% CI 38,640 – 44,071
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ
Nhận xét: Thời gian sống thêm tích luỹ trung bình là 41,356 ± 1,386 tháng. Có 19 BN tử vong trong thời gian theo dõi, tỷ lệ tử vong sau 3 năm là 19/109 (17,43%). Tỷ lệ sóng thêm tích luỹ theo Kaplan-Meier sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 94,9%, 81,3% và 77,9%.
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràngMức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI Mức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI T1 5 100 T2 18 94,4 44,444 ± 1,512 41,481 – 47,407 T3 68 71,1 39,359 ± 1,838 35,758 – 42,961 T4a 7 85,7 38,857 ± 3,836 31,339 – 46,375
Test Log Rank χ2 = 3,363, p = 0,186
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng
Nhận xét: Có 5 BN UTBMTT xâm lấn mức độ T1 hiện còn sống 100%. Tỷ lệ sống thêm ở các mức độ xâm lấn lần lượt là 94,4%, 71,1% và 85,7% với thời sống thêm theo từng mức độ xâm lấn chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 3,363, p = 0,186).
Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạchMức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI Mức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI N0 58 87,6 45,018 ± 1,293 42,484 – 47,553 N1 28 69,5 35,249 ± 2,652 30,050 – 40,448 N2a 8 46,9 23,375 ± 2,689 18,105 – 28,645 N2b 4 50,0 19,500 ± 4,802 10,087 – 28,913
Test Log Rank χ2 = 16,014, p = 0,001
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở các mức độ di căn hạch N0, N1, N2a và N2b lần lượt là 87,6%, 69,5%, 46,9% và 50,0% với thời sống thêm theo từng mức độ di căn hạch có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 16,014, p = 0,001).
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnhGiai đoạn Giai đoạn bệnh N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI I 19 100 IIA 37 80,3 43,289 ± 1,981 39,406 – 47,173 IIB 2 100 IIIA 4 75,0 33,000 ± 4,330 24,513 – 41,587 IIIB 32 63,4 33,612 ± 2,565 28,584 – 38,640 IIIC 4 50,0 19,500 ± 4,802 10,087 – 28,913
Test Log Rank χ2 = 7,080, p = 0,069
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh
Nhận xét: Có 19 BN giai đoạn I và 2 BN giai đoạn IIB hiện còn sống 100%. Tỷ lệ sống thêm ở các giai đoạn IIA, IIIA, IIIB, IIIC lần lượt là 80,3%, 75,0%, 63,4% và 50,0% với thời sống thêm theo từng giai đoạn chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 7,080, p = 0,069).
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi
CRM N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI
CRM + 16 62,5 32,125 ± 3,550 25,168 – 39,082
CRM - 82 81,3 42,592 ± 1,396 39,855 – 45,329
Test Log Rank χ2 = 5,150, p = 0,023
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở BN có CRM (+) và CRM (-) lần lượt là 62,5% và 81,3% với thời sống thêm theo CRM trên kết quả giải phẫu bệnh có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 5,150, p = 0,023).
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTTLoại UTBMTT n Tỷ lệ sống Loại UTBMTT n Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI Sùi 34 74,9 42,107 ± 2,162 37,869 – 46,345 Loét 15 59,3 29,074 ± 2,888 23,413 – 34,735 Loét sùi 40 90,0 43,975 ± 1,437 41,158 – 46,792 Thâm nhiễm 4 50,0 25,250 ± 10,911 3,865 – 46,635 Polyp 4 100
Loét thâm nhiễm 1 0 5,000
Test Log Rank χ2 = 56,913, p < 0,001
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT
Nhận xét: Có 4 BN UTBMTT dạng polyp hiện còn sống 100%. Có 1 BN UTBMTT dạng loét thâm nhiễm đã chết sau phẫu thuật 5 tháng. Tỷ lệ sống thêm ở các dạng UTBMTT thể sùi, loét, loét sùi và thâm nhiễm lần lượt là 74,9%, 59,3%, 90,0% và 50,0% với thời sống thêm theo từng từng dạng UTBMTT khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 56,913, p < 0,001).
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT
Loại UTBMTT n Tỷ lệ sống
thêm (%) TB ± SE 95% CI
Adenocarcinoma 85 77,2 41,111 ± 1,514 38,144 – 44,079 UTBM tuyến nhầy 13 83,1 35,415 ± 2,329 30,850 – 39,980
Test Log Rank χ2 = 0,126, p = 0,722
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở các dạng UTBMTT thể UTBM tuyến và UTBM tuyến nhầy lần lượt là 77,2% và 83,1% với thời sống thêm theo từng từng thể UTBMTT chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
* Tuổi: Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc ung thư trực tràng là 63,48
± 12,22 (tuổi), độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 – 69 với 33,94%, các bệnh nhân UTBMTT chủ yếu từ 60 tuổi trở lên (71,55%) (Bảng 3.1).
So sánh về tuổi của bệnh nhân mắc UTBMTT với một số nghiên cứu trước đây như: Quách Văn Kiên (2019) tuổi trung bình các đối tượng mắc UTBMTT giữa – dưới là 58,16 ± 10,2 (tuổi); Trương Vĩnh Quý (2018) với UTBMTT dưới là 62,7 ± 12,8 (tuổi); Lê Quốc Tuấn (2020) trên các BN mắc UTBMTT giữa – dưới là 60,4 ± 9,3 (tuổi) 17,106,107.
So với kết quả của một số tác giả nước ngoài, nghiên cứu của Denost và cs (2015) trên các BN UTBMTT dưới có tuổi trung bình 63 tuổi (nhóm phẫu thuật qua đường hậu mơn) và 65 tuổi (nhóm phẫu thuật qua thành bụng)
108. Nghiên cứu của Kim và cs (2015) về ung thư trực tràng dưới bằng phẫu thuật cắt trực tràng cực thấp ghi nhận tuổi trung bình mắc UTBMTT là 56 tuổi 109.
Độ tuổi mắc UTBMTT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng so với những thống kê trước đây cả ở trong và ngoài nước. Nhận thấy, độ tuổi mắc UTBMTT thường chủ yếu là trên 60 tuổi. Với phân bố tuổi mắc bệnh như trên, phù hợp với đặc điểm phân bố bệnh theo nghề nghiệp, chủ yếu mắc UTBMTT là người già, người đã về hưu và nơng dân.
* Giới tính: Phân bố BN UTBMTT theo giới tính chủ yếu là nam giới
Trong nghiên cứu của Quách Văn Kiên (2019) cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT ở nam giới (62,5%), nữ giới (37,5%) 17. Trương Văn Quý (2018) ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 53,8% 107.
Nghiên cứu của Kim và cs (2015) có tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT chiếm 62,78% 109. Nghiên cứu của Jacopo và cs (2014) tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 57,5%, nữ giới là 42,5% 79.
Qua các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Đây là một yếu tố bất lợi cho điều trị phẫu thuật UTBMTT do đặc điểm khung chậu ở nam giới hẹp hơn so với nữ giới, điều này dẫn tới khả năng phẫu tích lấy bỏ tồn bộ mạc treo trực tràng có nhiều khó khăn, nhất là những trường hợp có khối u lớn 110,111.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Lý do vào viện:
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, lý do chủ yếu khiến BN phải nhập viện là đại tiện nhầy máu (82,57%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp
(Bảng 3.2).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: Phạm Cẩm Phương (2013) ghi nhận số BN đến bệnh viện vì đi ngồi phân nhầy máu chiếm đa số với 90,9% 112, Mai Đức Hùng (2012) cũng phổ biến với 73,2% đại tiện phân nhầy máu 100, Phạm Quốc Đạt (2011) thì lý do vào viện vì đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ 93,3% 113. Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) cũng ghi nhận lý do nhập viện của các BN UTBMTT là do đại tiện nhầy máu với 89,3% 106. Như vậy, đại tiện nhầy máu là lý do phổ biến và nổi bật nhất khiến BN quan tâm và đến bệnh viện để chẩn đoán và điều trị.
* Thời gian mắc bệnh:
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận, thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,72 ± 4,20 (tháng), chủ yếu bệnh nhân phát hiện bệnh sớm trong 3 tháng đầu chiếm 66,06% (Bảng 3.3).
So với một số nghiên cứu khác nhận thấy:
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu, khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN đến khám và nhập viện là 3,8 ± 1,2 tháng, trong đó có đến 75,6% số BN đến khám khi đã có triệu chứng bệnh trong vịng 6 tháng 114.
Theo Trần Anh Cường (2017) ghi nhận trên 116 BN, 73,3% UTBMTT có thời gian mắc bệnh trong vịng 6 tháng và chỉ có 5,2% đến muộn trên 12 tháng 25. Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) ghi nhận thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện trung bình trong nhóm BN nghiên cứu là 4,1 tháng, sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 12 tháng. Trong đó, 80,4% BN đến viện trong vịng 6 tháng từ lúc có biểu hiện bệnh 106.
Nghiên cứu của Jullumstro E. và cs, thời gian mắc bệnh trên 6 tháng của nhóm bệnh nhân UTBMTT trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 38% (giai đoạn 1980-2004) và 36,1% (năm 2004) 115. Theo Turkiewicz D. và cs, thời gian mắc bệnh dao động từ 1 ngày đến 72 tháng, thời gian trung bình 4 tháng, 82% bệnh nhân có triệu chứng trong vịng 12 tháng 116.
Điều này chứng tỏ hiểu biết người dân ngày càng nâng cao, bệnh nhân