Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở các dạng UTBMTT thể UTBM tuyến và UTBM tuyến nhầy lần lượt là 77,2% và 83,1% với thời sống thêm theo từng từng thể UTBMTT chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
* Tuổi: Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc ung thư trực tràng là 63,48
± 12,22 (tuổi), độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 – 69 với 33,94%, các bệnh nhân UTBMTT chủ yếu từ 60 tuổi trở lên (71,55%) (Bảng 3.1).
So sánh về tuổi của bệnh nhân mắc UTBMTT với một số nghiên cứu trước đây như: Quách Văn Kiên (2019) tuổi trung bình các đối tượng mắc UTBMTT giữa – dưới là 58,16 ± 10,2 (tuổi); Trương Vĩnh Quý (2018) với UTBMTT dưới là 62,7 ± 12,8 (tuổi); Lê Quốc Tuấn (2020) trên các BN mắc UTBMTT giữa – dưới là 60,4 ± 9,3 (tuổi) 17,106,107.
So với kết quả của một số tác giả nước ngoài, nghiên cứu của Denost và cs (2015) trên các BN UTBMTT dưới có tuổi trung bình 63 tuổi (nhóm phẫu thuật qua đường hậu mơn) và 65 tuổi (nhóm phẫu thuật qua thành bụng)
108. Nghiên cứu của Kim và cs (2015) về ung thư trực tràng dưới bằng phẫu thuật cắt trực tràng cực thấp ghi nhận tuổi trung bình mắc UTBMTT là 56 tuổi 109.
Độ tuổi mắc UTBMTT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng so với những thống kê trước đây cả ở trong và ngoài nước. Nhận thấy, độ tuổi mắc UTBMTT thường chủ yếu là trên 60 tuổi. Với phân bố tuổi mắc bệnh như trên, phù hợp với đặc điểm phân bố bệnh theo nghề nghiệp, chủ yếu mắc UTBMTT là người già, người đã về hưu và nơng dân.
* Giới tính: Phân bố BN UTBMTT theo giới tính chủ yếu là nam giới
Trong nghiên cứu của Quách Văn Kiên (2019) cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT ở nam giới (62,5%), nữ giới (37,5%) 17. Trương Văn Quý (2018) ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 53,8% 107.
Nghiên cứu của Kim và cs (2015) có tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT chiếm 62,78% 109. Nghiên cứu của Jacopo và cs (2014) tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 57,5%, nữ giới là 42,5% 79.
Qua các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Đây là một yếu tố bất lợi cho điều trị phẫu thuật UTBMTT do đặc điểm khung chậu ở nam giới hẹp hơn so với nữ giới, điều này dẫn tới khả năng phẫu tích lấy bỏ tồn bộ mạc treo trực tràng có nhiều khó khăn, nhất là những trường hợp có khối u lớn 110,111.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Lý do vào viện:
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, lý do chủ yếu khiến BN phải nhập viện là đại tiện nhầy máu (82,57%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp
(Bảng 3.2).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: Phạm Cẩm Phương (2013) ghi nhận số BN đến bệnh viện vì đi ngồi phân nhầy máu chiếm đa số với 90,9% 112, Mai Đức Hùng (2012) cũng phổ biến với 73,2% đại tiện phân nhầy máu 100, Phạm Quốc Đạt (2011) thì lý do vào viện vì đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ 93,3% 113. Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) cũng ghi nhận lý do nhập viện của các BN UTBMTT là do đại tiện nhầy máu với 89,3% 106. Như vậy, đại tiện nhầy máu là lý do phổ biến và nổi bật nhất khiến BN quan tâm và đến bệnh viện để chẩn đoán và điều trị.
* Thời gian mắc bệnh:
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận, thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,72 ± 4,20 (tháng), chủ yếu bệnh nhân phát hiện bệnh sớm trong 3 tháng đầu chiếm 66,06% (Bảng 3.3).
So với một số nghiên cứu khác nhận thấy:
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu, khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN đến khám và nhập viện là 3,8 ± 1,2 tháng, trong đó có đến 75,6% số BN đến khám khi đã có triệu chứng bệnh trong vòng 6 tháng 114.
Theo Trần Anh Cường (2017) ghi nhận trên 116 BN, 73,3% UTBMTT có thời gian mắc bệnh trong vịng 6 tháng và chỉ có 5,2% đến muộn trên 12 tháng 25. Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) ghi nhận thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện trung bình trong nhóm BN nghiên cứu là 4,1 tháng, sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 12 tháng. Trong đó, 80,4% BN đến viện trong vịng 6 tháng từ lúc có biểu hiện bệnh 106.
Nghiên cứu của Jullumstro E. và cs, thời gian mắc bệnh trên 6 tháng của nhóm bệnh nhân UTBMTT trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 38% (giai đoạn 1980-2004) và 36,1% (năm 2004) 115. Theo Turkiewicz D. và cs, thời gian mắc bệnh dao động từ 1 ngày đến 72 tháng, thời gian trung bình 4 tháng, 82% bệnh nhân có triệu chứng trong vịng 12 tháng 116.
Điều này chứng tỏ hiểu biết người dân ngày càng nâng cao, bệnh nhân thường đến khám tại các cơ sở y tế khá sớm trong vịng 6 tháng đầu từ khi có triệu chứng, thậm chí trong nghiên cứu của chúng tơi cịn ghi nhận thời gian tới khám bệnh sớm hơn trong vòng 3 tháng đầu mắc bệnh.
* Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu BN có triệu chứng đại tiện nhầy máu, chiếm 90,83%; gầy sút cân chiếm 39,45%; Đau bụng chiếm 24,77%; mót rặn chiếm 21.10%; rối loạn tiêu hóa gặp ở 18,35%; thay đổi hình dạng phân chiếm 6,42%; thiếu máu gặp ở 17,43% với chủ yếu là thiếu máu nhẹ (Bảng 3.4).
Nghiên cứu của tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) trên 86 BN UTBMTT điều trị hóa xạ tiền phẫu cho thấy các triệu chứng phổ biến lần lượt
là: đại tiện phân nhầy máu (94,3%), cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (70,1%), khn phân nhỏ dẹt (66,7%), đại tiện ≥ 3 lần/ngày (44,8%) và gầy sút cân (41,4%) 112. Nghiên cứu của tác giả Trần Anh Cường (2017) trên 116 BN UTBMTT được PT cho thấy các triệu chứng thường gặp (hơn 50%) lần lượt là: đi ngồi phân có máu (93,1%), thay đổi khn phân (87,1%), đại tiện khó (82,8%), thay đổi thói quen đại tiện (75,9%), đi ngồi ngày nhiều lần (70,7%), cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (54,3%) 25. Mai Đình Điểu, ỉa máu tươi, đau bụng và đại tiện phân nhầy máu mũi là 3 triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của bệnh nhân ung thư trực tràng, với tỷ lệ theo thứ tự là 79,5%, 63% và 56,2% 15. Trong nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020), các triệu chứng thường gặp lần lượt là: đại tiện phân nhầy máu (92,9%), cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (71,4%), thay đổi khuôn phân nhỏ, dẹt (66,1%), thay đổi tăng tần suất đại tiện hàng ngày > 2 lần (64,3%) và sút cân (53,6%) 106.
Nghiên cứu của Stapley S. cho thấy các triệu chứng thường gặp là: chảy máu (39%), đau bụng (38%), đi ngồi phân lỏng (32%), táo bón (23%)
117. Dozois E.J. và cs nghiên cứu trên 1025 bệnh nhân UTĐTT; 886 (86%) bệnh nhân có triệu chứng ở thời điểm chẩn đoán; các triệu chứng thường gặp là: chảy máu trực tràng (51%), đau bụng (32%), thay đổi thói quen đại tiện (18%) 118. Theo O’Connell J.B. và cs, hai triệu chứng phổ biến nhất trong UTBMTT là chảy máu trực tràng (46%) và đau bụng (55%) 119. Theo Turkiewicz D. và cs, sự thay đổi trong thói quen của ruột và chảy máu trực tràng là triệu chứng phổ biến của UTĐTT 116. Theo Ewing M. và cs, năm triệu chứng có liên quan với UTĐTT trước khi chẩn đốn là: chảy máu, thiếu máu, thay đổi trong thói quen đại tiện, đau bụng và giảm cân 120.
* Tính chất, vị trí khối u phát hiện trên lâm sàng:
Phát hiện khối u trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu phát hiện ở mức 1/3 dưới và 1/3 giữa. Các khối u với đặc điểm hạn chế di động
(47,83%) hoặc không di động (19,57%) chiếm ưu thế, các khối u xâm chiếm chủ yếu là từ > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng (56,52%), từ > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng (40,22%). Chủ yếu khối u trực tràng ở dạng sùi, chiếm 89,12% (Bảng 3.5).
Nghiên cứu của tác giả Phạm Quốc Đạt (2011), thực hiện trên 91 BN UTBMTT thấp được chỉ định PT bảo tồn cơ thắt hậu mơn, phần lớn khối u trực tràng có thể di động (92,3%) và thể sùi chiếm ưu thế với 67% 113. Ngược lại, trên nhóm đối tượng UTBMTT được điều trị hóa xạ trị đồng thời trước mổ, theo kết quả của Phạm Cẩm Phương (2013) thì khơng có trường hợp nào có khối u di động dễ dàng 112.
Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020), cho thấy đại thể sùi và hỗn hợp sùi có loét chiếm ưu thế với 93,1% và phần lớn khối u di động dễ chiếm 79,5% tức là chưa xâm lấn ra ngoài thành trực tràng 106.
Nghiên cứu của chúng tơi có những đặc điểm tương đồng về phát hiện đại thể khối u trên lâm sàng là dạng sùi, tuy nhiên các khối u trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là hạn chế di động và khơng di động, điều này có thể là do đặc điểm khối u trong nghiên cứu của chúng có kích thước lớn, giai đoạn cao, chủ yếu là các khối u từ T3 trở lên, do vậy đăc điểm trên lâm sàng tính chất di động chủ yếu là hạn chế.
Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%), tiếp theo là ung thư trực tràng trung bình (36,2%), ung thư trực tràng cao chiếm tỷ lệ thấp nhất (21,6%) 25. Theo Mai Đình Điểu, ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ là 43,8%, ung thư trực tràng trung bình là 40,4% và ung thư trực tràng cao là 15,8% 15. Theo Leonard D. và cs, ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ cao nhất (49,6%), tiếp theo là ung thư trực tràng trung bình (26,6%) và ung thư trực tràng cao (23,8%) 121. Bhangu A. và cộng sự nghiên cứu 340 bệnh nhân UTBMTT đầy đủ thơng tin, có 203 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ 59,7% 122.
* Đặc điểm UTBMTT trên soi trực tràng:
Kết quả soi trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu khối u ở dạng sùi (65,14%) và sùi – loét (28,44%). Khối u trực tràng cách rìa hậu mơn phần lớn là ≤ 10 cm, trong đó, khoảng cách từ > 5 – ≤ 10 cm chiếm 38,53%, khoảng cách > 3 – ≤ 5 cm chiếm 21,10%. Xâm chiếm chu vi lòng trực tràng chủ yếu là xâm chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi trực tràng, chiếm 55,96%. Xâm chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi chiếm 29,36%. Kích thước khối u trực tràng chủ yếu là từ > 3 – ≤ 5 cm, với 79 BN (chiếm 72,48%) (Bảng 3.6).
Tác giả Mai Đức Hùng (2012) nghiên cứu trên 138 trường hợp (84,8% UTBMTT giữa) là 9,28 ± 2,61cm 100. Trong nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020), ghi nhận cực dưới u cách rìa hậu mơn trung bình khá thấp là 6,3 ± 1,1cm, trung vị là 6cm, gần với ranh giới phân đoạn trực tràng giữa và thấp, khoảng cách cao nhất là 8cm và thấp nhất là 4cm 106. Tác giả Jiang (2005) nghiên cứu trên 24 trường hợp là 8,6 ± 0,3cm 123. Tác giả Zhang (2012) nghiên cứu trên 15 trường hợp (u cách từ 5 - 9cm) và tác giả Tsunoda (2009) nghiên cứu trên 40 trường hợp (u cách từ 4 - 8cm) 124,125.
Khoảng cách khối u đến rìa hậu mơn đo trên nội soi trực tràng là cơ sở để đánh giá vị trí khối u, tuy nhiên, xác định khoảng cách u đến rìa hậu mơn trên nội soi trực tràng là chưa chính xác, vì có thể khối u lớn, di động xuống phía hậu mơn làm kết quả đo khơng chính xác. Những trường hợp khối u lớn gây hẹp lịng trực tràng cũng gây khó khăn trong việc xác định giới hạn, kích thước và vị trí u thực tế.
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá mối liên quan giữa kết quả chụp cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán ung thư trực tràng ghi nhận một đặc điểm sau:
4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u
* Kích thước u:
Kích thước u trên giải phẫu bệnh có chiều cao và chiều rộng lớn hơn so với kích thước u trên cộng hưởng từ có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.7). Kích
thước khối u trên CHT có thể thiếu chính xác hơn là do đặc điểm khi chụp CHT, kích thước khối u được đo gián tiếp qua hình ảnh thu được theo các mặt phẳng, và các kích thước này đều được quy đổi theo thang đo kích thước kỹ thuật số mà khơng phải là kích thước thật của khối u, do đó kích thước khối u trên CHT thường nhỏ hơn so với kích thước đo thực trên giải phẫu bênh.
* Mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng:
Trên CHT, chúng tôi ghi nhận khối u xâm chiếm chủ yếu ở mức > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng, chiếm 49,54%; xâm chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi
chiếm 34,86%; toàn bộ chu vi (13,76%) và ≤ 1/4 chu vi (1,84%). Trên giải phẫu bệnh, khối UTBMTT xấm lấn chiếm chủ yếu cũng là > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng (54,13%), > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi trực tràng (35,78%), khối UTBMTT chiếm ≤ 1/4 chu vi và chiếm toàn bộ chu vi lòng trực tràng chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 0,92% và 9,17%.
Theo Mai Đình Điểu, tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm > 1/2 vi trực tràng là 67,1%, tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm ≤ 1/2 chu vi trực tràng là 32,9% 15. Theo Phạm Văn Bình có tới 98,5% khối u chiếm > 1/2 đến toàn bộ chu vi trực tràng 126. Trần Anh Cường (2017), tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm > 1/2 chu vi chiếm 56,9%, cao hơn bệnh nhân có khối u chiếm ≤ 1/2 chu vi trực tràng là 43,1% 25.
Hầu hết các BN đến viện khi khối u đã lớn xâm chiếm nhiều vào chu vi trực tràng, điều này cũng phù hợp với biểu hiện lâm sàng và lý do vào viện chủ yếu là đại tiện nhầy máu.
Độ chính xác trong đánh giá mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng UTBMTT là 75,23%. Xác định mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng ở mức độ ≤ 1/4 chu vi lịng trực tràng có Se (100%), Sp (99,07%), PPV (50,00%), NPV (100%), Acc (99,08%). Mức độ chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lịng trực tràng có Se (79,49%), Sp (90,00%), PPV (81,58%), NPV (88,73%), Acc (86,24%). Mức độ chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lịng trực tràng có Se (74,58%), Sp (80,00%), PPV (81,48%), NPV (72,73%), Acc (77,06%). Mức độ chiếm tồn bộ lịng trực tràng có Se (60,00%), Sp (90,91%), PPV (40,00%), NPV (95,74%), Acc (88,07%) (Bảng 3.8). Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu mơn
(Bệnh án 85 (50470/C20): Vũ Danh T, nam 64 tuổi)
Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u
chiếm ½ chu vi lịng trực tràng
(Bệnh án 37 (57440/C20): Lê Viết X, nam 63 tuổi)
Mức độ xâm chiếm chu vi trực tràng được đánh giá trên CHT cho độ chính xác cao là nhờ trên kết quả chụp CHT ở cả 3 mặt cắt, chủ yếu là mặt cắt ngang cho hình ảnh phù hợp cao về mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng.
* Mức độ xâm lấn thành trực tràng của UTBMTT:
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, giai đoạn xâm lấn T3 chiếm tỷ lệ cao nhất trên CHT với 84 BN (77,06%), các giai đoạn T2, T4a và T4b
lần lượt chiếm 16,51%, 4,59% và 1,84%. Trên giải phẫu bệnh, chúng tôi ghi nhận giai đoạn xâm lấn UTBMTT T3 chiếm tỷ lệ chủ yếu (68,80%), tiếp sau là các giai đoạn T2 (19,27%), T4a (7,34%) và T1 (4,59%).
Nghiên cứu của Priolli D.G. và cs, nhóm bệnh nhân có mức độ xâm lấn u T1 chiếm tỷ lệ 4,4%, T2 chiếm tỷ lệ 10,6%, T3 chiếm tỷ lệ 56,6% và T4 chiếm tỷ lệ 28,3% 127. Park Y.H. và cs, chủ yếu là T3 (69,4%), tiếp theo là T4 (18,3%), chiếm tỷ lệ thấp là T1 (3,8%) và T2 (8,6%) 128. Theo Peng J. và cs, bệnh nhân có mức độ xâm lấn u T1 chiếm tỷ lệ 1,9%, T2 chiếm tỷ lệ 18,6%, T3 chiếm tỷ lệ 39,6% và T4 chiếm tỷ lệ 39,9% 129. Nghiên cứu của Jiang K. và cs trên 288 bệnh nhân UTĐTT giai đoạn III được phẫu thuật, khối u xâm lấn thành T1, T2, T3 và T4 tương ứng lần lượt là 0,7%, 4,9%, 70,1% và 24,3% 130. Trần Anh Cường (2017), cho thấy tỷ lệ nhiều nhất là pT4 (48,2%), tiếp theo là pT3 (28,5%) và pT2 (20,7%), chiếm tỷ lệ nhỏ là pT1 (2,6%) 25.
Các nghiên cứu đều ghi nhận bệnh nhân đến viện khi khối u đã lớn xâm lấn mức độ T3, hiếm khi bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn sớm T1, T2. Xâm lấn thành T3, khối u lớn chiếm lòng trực tràng và gây ra các biều hiện lâm sàng, khiến bệnh nhân phải đến viện thăm khám.
Trong nghiên cứu này cũng cho thấy chụp cộng hưởng từ có mối tương quan với giải phẫu bệnh trong xác định mức độ xâm lấn xâm lấn thành (p<0,001). Độ chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn UTBMTT là 71,56%. Xác định mức độ xâm lấn T2 có Se (47,62%), Sp (90,91%), PPV (55,56%), NPV (87,91%), Acc (82,57%). Mức độ xâm lấn T3 có Se (89,33%), Sp (50,00%), PPV (79,76%), NPV (68,00%), Acc (77,06%). Mức
độ xâm lấn T4a có Se (12,50%), Sp (96,04%), PPV (20,00%), NPV (93,27%), Acc (89,91%) (Bảng 3.9).
Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4
(U trực tràng xâm lấn quá lớp cơ vào mạc treo trực tràng, phá vỡ lớp cân cơ