1 .TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
1.1 .TỔNG QUAN VỀ ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP CÔNG LẬP
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀICHÍNH TẠI CÁC CƠSỞ Y TẾ CÔNG
2.2.2. Thực trạng quản lý tàichính tại các cơsở y tế công lập trên địa bàn
2.2.2.1. Thực trạng quản lý các nguồn thu của cơ sở y tế trên đ ịa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La
Các nguồn thu của các cơ sở y tế trên địa bàn huyện Mường La bao gồm 2 nguồn chính là thu từ NSNN và thu từ sự nghiệp khám, chữa bệnh cho nhân dân. Các khoản mục khác như: Thu dịch vụ trơng xe rất ít khơng đáng kể, căn tin, tài trợ vốn từ nước ngồi tính đến hiện tại khơng có.
Quy trình quản lý: Tương tự như các đơn vị sự nghiệp khác, các cơ sở y tế sẽ phải tiến hành lập dự toán thu, thực hiện dự toán thu và quyết toán thu.
Đối với dự toán thu: Hiện tại, các cơ sở y tế trên địa bàn huyện Mường La chỉ
bao gồm Bệnh viện đa khoa Mường La và Trung tâm y tế huyện Mường La (Từ ngày 01/6/2018, Trung tâm dân số - kế hoạch hóa gia đình huyện đã sáp nhập với Trung tâm y tế huyện). Trong số này thì Bệnh viện đa khoa huyện Mường La có nguồn thu chủ yếu từ thu sự nghiệp (trên 70%), còn Trung tâm Y tế có nguồn thu chủ yếu từ NSNN (trên 90%).
Bảng 2.2: Dự toán thu tại các cơ sở y tế công lập huyện Mường La giai đoạn 2016 - 2019 Đơn vị tính: Triệu đồng Năm 2016 2017 2018 2019 Thu NSNN 25.369 19.359 23.564 21.600 Tỷ lệ(%) 46,66 31,55 32,88 32,43 Thu sự nghiệp 29.000 42.000 48.100 45.000 Tỷ lệ(%) 53,34 68,45 67,12 67,57 Tổng 54.369 61.359 71.664 66.600
Chênh lệch dự toán thu (năm sau
so với năm trước) - 6.990 10.305 -5.064
Tỷ lệ tăng dự toán thu (năm sau so
với năm trước) - 12,86% 16,79% -7,07%
Nguồn: Tổng hợp của tác giả
Năm 2017 dự tốn thu tại các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn huyệnMường La có mức tăng tuyệt đối là 6.990 triệu đồng tương đương 12,86%; năm 2018 mức tăng tuyệt đối là 10.350 triệu đồng tương đương 16,79%. Đến năm 2019, dự thu có giảm 5.064 tỷ đồng, ứng với mức giảm 7,07%. Nguyên nhân là do trong năm 2016 đến 2018 kinh tế Sơn La được dự báo có sự tăng trưởng mạnh mẽ: năm 2017 theo dự báo đạt được tốc độ 9,3% năm 2018 được dự báo là tăng trưởng 9,59% từ đó dẫn đến sự tăng trưởng nguồn thu trên địa bàn do đó nguồn NSNN giành cho các cơ sở y tế công lập trên địa bàn Mường La cũng được bố trí tăng với tốc độ khá cao. Một
của chính phủ đã làm thay đổi dự toán, nên Sở Y tế có những thay đổi phù hợp đối với mức dự thu này. Tuy nhiên, đến năm 2019, thì ảnh hưởng của kinh tế tỉnh cũng như vấn đề tự chủ tài chính dần được thực hiện tại các cơ sở y tế tại Sơn La nên nguồn thu từ NSNN và thu sự nghiệp giảm.
Thực hiện các nguồn thu
a. Tổ chức tạo nguồn tài chính
Ở góc độ quản lý chung, nguồn tài chính cấp kinh phí cho các hoạt động thường xuyên của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La được xác định từ 2 nguồn chính sau đây: (1) Nguồn NSNN cấp hàng năm của huyện cho các cơ sở y tế công lập dựa trên dự toán hàng năm các cơ sở y tế công lập trình lên phịng Y tế và được sự đồng ý của phịng Tài chính Kế hoạch và UBND huyện. (2) Nguồn thu sự nghiệp như lệ phí, viện phí mà các cơ sở y tế công lập được phép thu theo quy định của nhà nước. Nguồn này được xem như một phần nguồn NSNN cấp mà các cơ sở y tế công lập được phép giữ lại. Các nguồn kinh phí viện trợ hoặc các nguồn thu khác gần như khơng có. Trong giai đoạn từ 2016 - 2019, tổng nguồn thu của các cơ sở y tế công lập thể hiện qua bảng số liệu sau:
Bảng 2.3: Bảng tổng hợp nguồn thu của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La giai đoạn 2016 – 2019
Đơn vị tính: Triệu đồng Năm 2016 2017 2018 2019 Thu NSNN 25.844 20.349 23.580 21.610 Tỷ lệ (%) 46,87 32,20 32,93 32,16 Thu sự nghiệp 29.293 42.838 48.036 45.588 Tỷ lệ (%) 53,13 67,80 67,07 67,84 Tổng 55.137 63.187 71.616 67.198
Chênh lệch thu (năm sau so với
năm trước) 8.050 8.429 -4.418
Tỷ lệ tăng thu (năm sau so với
năm trước) % 14,60 13,34 -6,17
Nguồn thu từ NSNN cấp chiếm tỷ trọng từ 32% - 46% so với tổng nguồn thu và có xu hướng giảm dần. Nguyên nhân của tình trạng này là chính sách của nhà nước đang khuyến khích các bệnh viện giảm nguồn từ NSNN mà thơng qua việc chi phí của bệnh nhân (đặc biệt, nguồn bảo hiểm xã hội chi trả do bệnh nhân đóng bảo hiểm y tế). Nguồn phí, lệ phí trong thu sự nghiệp chiếm tỷ trọng từ 53 - 67% và tăng dần qua hàng năm, chứng tỏ rằng các cơ sở y tế trên địa bàn huyện Mường La đang có xu hướng tự chủ tốt. Trong năm 2017 mức tăng nguồn thu tại các cơ sở y tế công lập huyện Mường La là 8.050 triệu đồng tương đương 14,6%, cao hơn nhiều so với dự thu. Năm 2018 là 8.429 triệu đồng, tương đương 13,34% xấp xỉ so với dự thu. Năm 2019 tuy có tăng so với dự thu, nhưng cũng theo xu hướng chung của dự tốn thu là khơng đạt được như năm trước. Nguyên nhân thời điểm hiện tại, Bộ Y tế đã có xu hướng trả lương cho các đơn vị y tế công lập dựa trên vấn đề người khám tại các bệnh viện: Bệnh nhân có thể khám tại các cơ sở y tế đồng cấp (ví dụ, có thể khám tại bệnh viện huyện này mà không cần cư trú tại huyện đó), và trả thu nhập cho bệnh viện dựa trên số lượng bệnh nhân, số tiền mà bệnh nhân bảo hiểm trả cho người đó. Do vậy, các cơ sở y tế trên địa bàn huyện Mường La đang tăng cường các hoạt động chăm sóc khách hàng để tăng các nguồn thu này lên, nhằm giảm áp lực với NSNN.
Phân tích thực trạng về cơng tác quản lý nguồn thu của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La sẽ được tiến hành đánh giá theo các nguồn thu như sau:
* Quản lý nguồn Ngân sách Nhà nước
Nguồn NSNN cấp hàng năm của huyện cho các cơ sở y tế cơng lập dựa trên dự tốn hàng năm các cơ sở y tế cơng lập trình lên phòng Y tế và được sự đồng ý của phịng Tài chính Kế hoạch và UBND huyện. Dựa trên dự toán NSNN của các cơ sở y tế gửi lên, thì các cơ quan chức năng cso thẩm quyền sẽ tổng hợp và xét duyệt, sau đó phân bổ nguồn thơng qua kho bạc.
Nguồn NSNN cấp kinh phí hoạt động thường xuyên trong giai đoạn này được xem là nguồn thukhá lớn của cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La và chiếm một tỷ trọng tương đối trong tổng số các nguồn thu của các đơn vị này.
NSNN cấp hằng năm chủ yếu để chi trả lương, phụ cấp lương, các khoản thanh toán cho cá nhân và một số hoạt động khác phục vụ cho bộ máy của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La như văn phịng phẩm, điện, nước, cơng tác phí, xăng xe...
Bảng 2.4: Nguồn NSNN cấp cho các cơ sở y tế công lập trên địa bàn Mường La giai đoạn 2016 - 2019
Đơn vị: Triệu đồng
Năm 2016 2017 2018 2019
Bệnh viện đa khoa 9.569 2.504 1.967 134
Tỷ lệ (%) 37,03 12,31 8,34 0,62
Trung tâm y tế huyện 14.800 15.855 20.597 21.476
Tỷ lệ (%) 57,27 77,92 87,35 99,38
Trung tâm dân số - KHHGĐ 1.475 1.990 1.016 0
Tỷ lệ (%) 5,71 9,78 4,31 0.00
Tổng 25.844 20.349 23.580 21.610
Nguồn: Báo cáo quyết toán các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La
Qua bảng 2.4 số liệu trên cho thấy kinh phí NSNN cấp cho các cơ sở y tế công lập huyện Mường La có xu hướng giảm theo các năm. Mặc dù chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh của các cơ sở y tế công lập (chủ yếu là Bệnh viện đa khoa huyện) tăng lên hàng năm và do chính sách tiền lương đã có sự thay đổi qua các năm nhưng vì vấn đề giao chỉ tiêu kế hoạch cho bệnh viện – với mục tiêu tăng khả năng đáp ứng dịch vụ y tế (như chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân, giảm những tiêu cực khơng đáng có) nên chi NSNN đã giảm mạnh, đặc biệt đối với bệnh viện đa khoa huyện Mường La, nếu như năm 2016 nguồn thu từ NSNN là 9.569 triệu đồng thì đến năm 2019 chỉ có 134 triệu đồng. Năm 2016 là năm cao nhất thu NSNN trong tất cả các năm nguyên nhân là việc thực hiện Nghị định 47/2016/NĐ-CP về việc nâng lương cơ sở từ mức 1.150.000 đồng/tháng lên mức 1.210.000 đồng/tháng. Các năm sau, đặc biệt là năm 2017 giảm mạnh bởi giảm nguồn cho Bệnh viện đa khoa Mường La – bởi lúc này đã thực hiện các chủ trương của nhà nước về vấn đề thực hiện tự chủ tài
chính cho các cơ sở y tế công lập. Ngược lại, Trung tâm y tế huyện vẫn là đơn vị được đảm bảo bằng nguồn NSNN nên tổng số này tăng lên khá nhanh. Từ giữa năm 2018, đơn vị này được sáp nhập với Trung tâm dân số nên tổng số tiền nhận được lên đến hơn 21 tỷ đồng, chiếm đa phần nguồn từ NSNN cấp cho các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La.
* Quản lý nguồn thu dịch vụ công
Nguồn thu sự nghiệp như lệ phí, viện phí mà các cơ sở y tế công lập được phép thu theo quy định của nhà nước. Nguồn này được xem như một phần nguồn NSNN cấp mà các cơ sở y tế công lập được phép giữ lại.
Nguồn thu từ phí, lệ phí hay còn được gọi là thu sự nghiệp được sử dụng bổ sung cho kinh phí hoạt động thường xuyên của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La chiếm tỷ trọng tương đối lớn hàng năm. Việc quản lý nguồn thu sự nghiệp không chỉ nhằm mục tiêu cơng bằng, mà cịn nhằm mục tiêu hiệu quả bởi vì nguồn thu này đóng một vai trò quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến các khoản chi liên quan đến hoạt động của các cơ sở y tế công lập huyện Mường La, là nguồn thu quan trọng duy trì cân đối thu - chi của các cơsở y tế công lập, ảnh hưởng đến khả năng tự chủ tài chính của các đơn vị này.
Cơ chế xác định giá của các bệnh viện dựa theo quy định đặt ra của nhà nước, và các văn bản do Sở Y tế ban hành (theo quyết định 154). Các nguồn thu này, sau khi thu được theo hóa đơn được trả của các bệnh nhân và khách hàng của bệnh viện, sẽ được gửi vào phịng tài chính – kế toán của bệnh viện, và do trưởng phòng quản lý theo quy định của pháp luật và quy chế quản lý của bệnh viện. Việc thu phí và lệ phí được thực hiện trước khi người bệnh ra viện. Đối với thu bảo hiểm y tế được thực hiện thông qua nguồn mà đơn vị này chuyển sang cho bệnh viện huyện.
Bảng 2.5: Nguồn thu sự nghiệp của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La giai đoạn 2016 - 2019
Đơn vị tính: Triệu đồng
Năm 2016 2017 2018 2019
Bệnh viện đa khoa 28.761 40.960 47.002 44.450
- Thu Viện phí 1.869 1.813 1.483 1.722 - Thu Từ BHYT 26.864 39.125 45.495 42.704 - Thu Khác 28 22 24 24
Tỷ lệ (%) 98,18 95,62 97,85 97,50
Trung tâm y tế huyện 532 1.878 1.034 1.138
- Thu Viện phí 0 0 0 0 - Thu Từ BHYT 532 1.878 1.034 1.138
- Thu Khác 0 0 0 0
Tỷ lệ (%) 1,82 4,38 2,15 2,50
Trung tâm dân số - KHHGĐ 0 0 0 0
Tỷ lệ (%) 0 0 0 0
Nguồn: Báo cáo quyết tốn các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn Mường La
Với bảng số liệu trên cho thấy, nguồn thu sự nghiệp của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La đã không ngừng tăng trong những năm qua – đặc biệt đối với Bệnh viện đa khoa Mường La: Trong vòng 4 năm từ 2016 – 2019 đã tăng gấp 1,7 lần. Nguyên nhân của mức tăng trên là từ ngày 01/7/2016, mức giá dịch vụ y tế được tính cả chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và tiền lương cán bộ y tế. Có hơn 1.800 dịch vụ y tế do BHYT thanh toán được tăng giá, với mức tăng từ 2 đến 7 lần. Tiền giường nội khoa loại 1, IV tăng từ 55.000 đồng/giường/ngày lên 165.000 đồng/giường/ngày. Đối với giá dịch vụ rửa dạ dày tăng từ 30.000 đồng/lần lên 106.000 đồng/lần... Từ ngày 01/6/2017, các cơ sở y tế bắt đầu áp dụng giá mới của hơn 1.900 dịch vụ y tế. Mức giá viện phí được điều chỉnh với người khám, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT trong các cơ sở khám chữa bệnh công lập. Đối với Trung tâm y tế huyện, tổng nguồn thu tăng gấp 2,2 lần sau 4 năm.
Nguyên nhân cũng tương tự như của bệnh viện huyện, từ năm 2018 về sau, do có trung tâm dân số sáp nhậpnên số thu cũng tăng.
Quyết toán
Trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La, với chức năng nhiệm vụ khác nhau nên nguồn thu sự nghiệp của các đơn vị này có sự khác biệt rõ rệt. Trung tâm Dân số KHHGĐ huyện (từ giữa năm 2018 đã sáp nhập vào Trung tâm y tế huyện) khơng có nguồn thu sự nghiệp, Trung tâm Y tế huyện nguồn thu này cũng rất nhỏ so với nguồn NSNN, trong số các đơn vị này thì Bệnh viện đa khoa huyện có nguồn thu sự nghiệp lớn nhất và chiếm gần như toàn bộ tổng thu sự nghiệp của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La.
Kết hợp bảng 2.2 và 2.4 có thể nhận thấy tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong tổng thu của các cơ sở y tế công lập huyện Mường La đang có xu hướng tăng qua các năm. Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp cơng lập thì các cơ sở y tế công lập cần gia tăng các nguồn thu sự nghiệp để có thể thực hiện tự chủ tài chính. Tuy nhiên Mường La là một địa bàn khó khăn về kinh tế, cơ sở hạ tầng của các cơ sở y tế cơng lập cịn hạn chế, thiếu nhiều trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh vì vậy rất nhiều trường hợp bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên điều trị do các cơ sở y tế công lập tại Mường La chưa đáp ứng được, chính điều này đã làm giảm đáng kể nguồn thu sự nghiệp của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn.
Thực tế này cho thấy được phần nào năng lực của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mường La trong việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh và khả năng tự chủ tài chính của các đơn vị này trong thời gian tới khi mà tỷ trọng nguồn thu từ NSNN sẽ ngày càng giảm.
Qua báo cáo công tác quản lý nguồn thu của các cơ sở y tế công lập huyện Mường La giai đoạn từ năm 2016 - 2019, tình hình quản lý thu viện phí, lệ phí và BHYT của các đơn vị này nổi lên một số vấn đề như sau:
- Thu viện phí, lệ phí khám đã dần tiến đến đủ bù đắp chi phí thực khám chữa bệnh: Theo quy định chung hiện nay của ngành y tế, các cơ sở y tế công lập chỉ
được phép thu một phần viện phí trong tổng chi phí việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân. Một phần viện phí này bao gồm: Tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB; khơng tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Ngoài ra, giá viện phí do chính quyền tỉnh quy định dựa trên biểu giá tối đa - tối thiểu do Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định, mà thường giá này thấp hơn so với chi phí thực của các bệnh viện bỏ ra. Đặc biệt đối với những bệnh nhân nặng cần phải phẫu thuật, sử dụng thuốc đắt tiền hoặc truyền máu mà các khoản viện phí thu được đều khơng đủ bù đắp chi phí thực đã bỏ ra.
- Tình trạng thất thốt viện phí vẫn cịn tồn tại: Nhiều bệnh nhân đã không