Ở Mexico
Nguyên Bộ trưởng Bộ Y tế của Mexico (cũng từng là nhà nghiên cứu) đưa ra một ví dụ về việc bằng chứng
38
thể hiện giá trị của nhà hoạch định chính sách đã khơng được xem xét như thế nào: “Một vài công việc chuyên môn trong tài khoản y tế quốc gia đã tiết lộ rằng, chúng ta đã chi tiêu khoản tiền tính theo đầu người cao gấp 3 lần cho người lao động hưởng lương trong khu vực chính thức của nền kinh tế và những người có bảo hiểm xã hội so với đối tượng là nơng dân khơng có lương và những người làm ở khu vực kinh tế khơng chính thức. Nhiều hơn gấp 3 lần. Trước đây khơng ai đo lường được điều đó và đó là một
công việc chuyên môn nghiêm túc, không ai dám đương đầu với nó”.
Vì vậy, chúng tơi đã đến Quốc hội. Và chúng tơi đã hỏi: “ơng/bà có cho rằng cuộc sống của một người lao động hưởng lương chính thức ở thành thị có giá trị gấp 3 lần cuộc sống của một người nông dân?”. Họ đã
trả lời không – cuộc sống của tất cả mọi người đều có giá trị như nhau. Do đó, chúng tơi nói: nhưng, với những gì ơng/bà chi tiêu, ơng/bà đang cho thấy một loạt các giá trị mâu thuẫn với những điều ông/bà vừa nói với chúng tơi” (Frenk J 2006 tr. 8 -9).
Ở Anh
Năm 2007, Chủ tịch Viện Thành tựu lâm sàng quốc gia Anh (gọi tắt là NICE) đã công nhận vai trò của giá
trị làm cơ sở cho các quyết định chính sách (Anderson 2007). Ơng cho biết, một số quyết định mà NICE
được yêu cầu xem xét không thể quyết định một cách đơn giản bằng việc tính tốn đến nguồn lực chăm
sóc sức khoẻ sẵn có và tính chi phí – hiệu quả, ơng đưa ra một ví dụ về vấn đề liệu người già có quyền được chăm sóc, điều trị giống như trẻ em hay khơng (ví dụ: dùng những thuốc đắt tiền).
“NICE hoạt động trong một bối cảnh xã hội nhất định và chúng tôi phải xem xét, cân nhắc những giá trị của xã hội đó. Do vậy, những việc chúng tôi đã làm là thành lập hội đồng cơng dân, nhóm đại diện cho người dân Anh và xứ Wales… Chúng tôi đưa ra cho họ những câu hỏi và cung cấp cho họ những chứng cứ, khuyến khích tranh luận từ cả hai khía cạnh… Cuối cùng họ đã kết luận: không nên xem xét đến vấn đề tuổi tác: có nghĩa là khơng nên có sự khác nhau đối với các bệnh nhân, dù là 5 tuổi, 25 tuổi hay 75 tuổi…” (cùng ở trang 21).
Cái gì được xem là bằng chứng? Bằng chứng của ai được tính đến?
Chính sách dựa trên bằng chứng có nhiều giả định của người theo chủ nghĩa duy lý - chính sách nên được xây dựng dựa trên các bằng chứng của nghiên cứu và nên được đánh giá để rút ra bài học kinh nghiệm phục vụ cho việc điều chỉnh cho phù hợp, tiếp tục hoặc tạm dừng việc thực hiện.
Tuy nhiên, những gì được xem là bằng chứng và bằng chứng của ai được chấp nhận, cả hai đều ảnh hưởng lớn đến q trình chính sách. Việc sử dụng các thuật ngữ như bằng chứng, kiến thức và nghiên cứu thường không chặt chẽ. Hộp 2.5 đưa ra một số định nghĩa.
Mặc dù bằng chứng đã được định nghĩa nhưng bản thân bằng chứng cũng thường gây tranh cãi. Mâu thuẫn giữa các nhà nghiên cứu có thể xảy ra ở tất cả các loại chính sách, ví dụ: liệu có sự liên quan giữa thức ăn và sức khoẻ, hay giữa các chính sách kinh tế, giữa nghèo đói và sức khoẻ. Một điều khó khăn là kết quả
nghiên cứu đó khơng nhất thiết là rõ ràng hoặc đồng nhất. Hộp 2.6 minh họa điều này bằng những vấn đề trong việc thay đổi chính sách thuốc chống sốt rét ở Kenya. Một khó khăn nữa cho cả nghiên cứu và chính sách là khoảng cách giữa yếu tố đầu vào và kết quả: ví dụ như: chính sách chống đói nghèo nào thực sự mang lại sự cải thiện cho người nghèo? Sumner và Tiwari (2005) đưa ra ví dụ về việc nhiều nhà nghiên cứu tranh luận về một lý lẽ thông thường cho rằng tăng trưởng kinh tế có tác động tốt với người nghèo, họ tranh luận rằng tăng trưởng kinh tế đồng nghĩa với gia tăng tình trạng bất bình đẳng, ít nhất là trong thời gian gần và vì vậy nó khơng mang lại lợi ích cho người nghèo. Khi bằng chứng khơng chắc chắn, hoặc khơng có sự thống nhất giữa các nhà khoa học thì nhà hoạch định chính sách sẽ ở trong tình thế khó khăn, lúng túng. Các nhà hoạch định chính sách có thể phán xét bằng chứng bằng việc đánh giá nguồn gốc của bằng chứng hoặc lờ đi nếu như khơng có lựa chọn chính sách rõ ràng.
39
Việc ai là người cung cấp bằng chứng cũng ảnh hưởng đến nhà hoạch định chính sách. Các nhà hoạch định chính sách thường tin tưởng các cơ quan, nhóm nghiên cứu hoặc các tổ chức xã hội dân sự mà họ biết hoặc có mối liên hệ, hoặc cảm thấy bị thuyết phục bởi kết quả nghiên cứu trong nước nhiều hơn so với kết quả từ những quốc gia khác. Ở Cộng hòa Tanzania, một nghiên cứu được tài trợ bởi nguồn quỹ quốc tế đã sử dụng kết quả điều tra, khảo sát về bệnh tật của hộ gia đình ở địa phương nhằm chứng minh nguồn lực đã không đến được nơi cần thiết nhất, thuyết phục những nhà hoạch định chính sách cấp huyện/vùng tiến hành phân phối lại cơ cấu chi tiêu, kết quả đã góp phần giảm 40% tỷ lệ tử vong
(De Savigny và cộng sự 2004). Chương 6 sẽ thảo luận nhiều hơn về tính hợp pháp của các tổ chức vận động, kêu gọi ủng hộ.
Nhà hoạch định chính sách có thể sẵn sàng học tập từ những quốc gia khác nhưng phần
Mặtkhác,nhàhoạch địnhchínhsáchcóthể chấp nhận kết quả của nghiên cứu, xây dựng các chính sách chính thức, nhưng các chính sách này lại ít được đưa vào thực tế cuộc sống (xem hộp 2.8)
Tóm lại, có rất nhiều nhân tố ảnh hưởng đến việc chấp nhận bằng chứng cũng như việc sử dụng nó trong chính sách và thực tiễn. Khi bằng chứng không rõ ràng; hoặc kết quả nghiên cứu được vận dụng khơng đúng thời
điểmtrongqtrìnhchínhsách;hoặckếtquả đó khơng liên quan, khơng đủ giá trị sử dụng hoặc nghi ngờ các giá trị cơ bản hoặc lý lẽ thơng thường, nhà hoạch định chính sách có thể lờ đi những nghiên cứu đó hoặc quay lại chỉ trích, nhận xét về chất lượng của nghiên cứu. Mặc dù nhà hoạch định chính sách bị ấn tượng bởi kết quả của các nghiên cứu quốc tế, họ sẽ có nhiều khả năng hành động khi mà nghiên cứu đó dựa trên hoặc có sự kết hợp với thực tế của địa phương.
nhiều sẽ phụ thuộc vào các bài học kinh nghiệm được thể hiện, giới thiệu như thế nào (xem hộp 2.7).
Hộp 2.5. Bằng chứng là gì?
Định nghĩa (Từ điển Tiếng Anh Oxford rút gọn, truy cập trực tuyến, 9/7/2007):
Bằng chứng Thông tin cho biết liệu một niềm tin hoặc nhận định có chính xác hay có giá trị hay khơng.
Thơng tin Thực tế hoặc kiến thức được cung cấp và được học tập.
Kiến thức Thông tin và kỹ năng thu được qua kinh nghiệm hay đào tạo, học tập là tổng hợp của những điều biết được.
Số liệu Thực tế và những con số thống kê được sử dụng cho mục đích tham khảo hoặc phân tích.
Nghiên cứu Điều tra một cách có hệ thống và xem xét, nghiên cứu kỹ các tài liệu và các nguồn
thơng tin để tìm ra sự thật và đưa đến những kết luận mới.
Sự thật/thực tế Một điều hiển nhiên, không thể phủ nhận.
Thông tin (v ề th ực tế ) đượ c s ử dụng như bằ ng ch ứng hoặ c nh ư m ộ t ph ầ n c ủ a báo cáo. Mặc dù các định nghĩa trên rất rõ ràng và ngắn gọn, nhưng “bằng chứng là gì” trong một vài tình huống cụ thể vẫn cần được trả lời và thống nhất bởi những bên liên quan khác nhau có tham gia vào tình huống đó (các nhà nghiên cứu, nhà hoạch định chính sách, tổ chức xã hội dân sự).
Có rất nhiều loại bằng chứng khác nhau, bao gồm: Tổng quan hệ thống
Nghiên cứu đơn lẻ
Nghiên cứu thử nghiệm và nghiên cứu trường hợp
40
Quan điểm của các chuyên gia Thông tin sẵn có trên Internet
Trong khi thử nghiệm có nhóm chứng được lựa chọn ngẫu nhiên (RCT- randomized controlled trials)
được công nhận rộng rãi là loại thử nghiệm cung cấp bằng chứng khoa học đáng tin cậy nhất trong bối
cảnh điều trị lâm sàng, thì sự phức tạp của bối cảnh chính sách y tế lại địi hỏi các loại bằng chứng khác. Nghiên cứu quan sát, nghiên cứu định tính và thậm chí là “kinh nghiệm”, “bí quyết thực hiện”, sự nhất trí và “hiểu biết về địa phương” cũng nên được xem xét đ ến (Pang 2007). Rất khó có thể ứng dụng sự phân
cấp cứng nhắc của bằng chứng cho chính sách y tế; nghiên cứu chỉ cung cấp một loại bằng chứng. Trong
khi nghiên cứu được thực hiện một cách chính xác nhằm nâng cao kiến thức và cải thiện thực tế (White 2002), thì bằng chứng thu được từ nghiên cứu hiếm khi được coi là “thực tế/sự thật” và quả thực còn bị coi là đáng nghi ngờ. Bằng chứng này có thể được sử dụng để ủng hộ hoặc bác bỏ một vài niềm tin hoặc nhận định khác nhau. Bằng chứng thường được hiểu theo nhiều cách khác nhau để “tạo ra” những chính sách hồn tồn khác nhau (xem Marmot 2004, trong đó, tác giả bàn luận về sự sẵn lịng thực hiện hành động có liên quan đến đồ uống có cồn ảnh hưởng như thế nào đến cách nhìn nhận bằng chứng).
Vậy cái gì có hiệu quả?
Trong suốt thập kỷ qua, việc cải thiện cách thức để bằng chứng có thể được sử dụng trong q trình xây dựng chính sách, bao gồm việc xem xét phương pháp mang tính sáng
tạo,dễhiểu,dễhìnhdungkhitrìnhbàykếtquảnghiêncứusaukhiđãđượcđiềuchỉnhchophùhợp với từng đối tượng đích cũng như chiến lược phổ biến kết quả tốt hơn ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Bên cạnh đó, cũng có sự thay đổi sự tập trung theo hướng “Điều gì quan trọng chính là cái có hiệu quả” (Văn phịng Nội các 1999 trích dẫn trong Sanderson 2002) rút ra bài học từ những chính sách đang tồn tại và kết quả mà chính sách đó mang lại. Ví dụ về ORT chỉ ra rằng khi thực thi chính sách mà khơng có đủ sự quan tâm, chính sách đó sẽ thất bại.
Quan sát sơ bộ về một vài ảnh hưởng đến quá trình chính sách, có thể kết luận gì về những cái chung của nghiên cứu và chính sách? Từ các phân tích ở trên cho thấy 2 điểm nổi bật:
Những điểm chung giữa bằng chứng và chính sách là phức tạp và phụ thuộc nhiều vào bối cảnh và thời gian cũng như khuynh hướng tồn cầu.
Có nhiều bên liên quan tham gia vào quá trình tạo bằng chứng và quá trình chính sách, điều đó
dẫn đến cả cơ hội và khó khăn, thách thức. Càng có nhiều ý kiến tư vấn của các bên liên quan thì khả năng chính sách được chấp nhận và có hiệu quả càng cao, nhưng q trình xin ý kiến tư vấn địi hỏi nhiều thời gian và nguồn lực, và trở nên lệch hướng hay ít phù hợp.