Cấp độ tồn cầu:
■ Liên minh Nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế (AHPSR) ■ Hội đồng Nghiên cứu y tế vì sự phát triển (COHRED) ■ Diễn đàn Tồn cầu về nghiên cứu y tế
■ Hiệp hội Phòng chống sốt rét ■ Mạng lưới Nghiên cứu y tế
Cấp độ khu vực:
■ Mạng lưới Dịch tễ học lâm sàng quốc tế (INCLEN)
■ Mạng lưới Quốc tế về điều tra dân số và sức khỏe (INDEPTH) ■ EquiNet
■ Mạng lưới Nghiên cứu hệ thống và dịch vụ y tế tại Southern Cone (thuộc Nam Mỹ) ■ Mạng lưới Nghiên cứu hệ thống và dịch vụ y tế Andean và Caribbean
■ Hiệp hội Y xã hội học Mỹ Latinh (ALAMES)
■ Mạng lưới Chính sách và kinh tế y tế (HEPNet)
Ở cấp độ khu vực cũng có những cách tiếp cận mới trong việc đóng vai trị trung gian để đưa ra chương trình nghị sự của nghiên cứu như Mạng lưới chính sách dựa trên bằng chứng (EVIPNet) ở châu Á và Tây/Trung Phi hay Sáng kiến chính sách y tế cộng đồng khu vực Đơng Phi.
Các nhà nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu luôn mang lại những câu hỏi mới và định hướng nghiên cứu mới. Do vậy, một trong những ảnh hưởng to lớn đến chương trình nghị sự cho nghiên cứu chính là các nghiên cứu được thực hiện trước đó. Các tổ chức tài trợ cho nghiên cứu, đứng trên quan điểm cầu, và các nhà nghiên cứu, đứng trên quan điểm cung, chính là các đơn vị tham gia nhiều nhất vào các nghiên cứu trước đây cũng như các nghiên cứu hiện đang được tiến hành. Và chính vì vậy, họ có những ảnh hưởng mạnh mẽ. Tuy nhiên, do số lượng các nghiên
72
cứu chính sách và hệ thống y tế khơng nhiều và cũng ít bị phê phán trong bối cảnh hiện nay, cộng thêm việc thiếu hụt về cơ cấu nghề nghiệp để thu hút các nhà nghiên cứu hệ thống y tế tại các quốc gia trung bình và nghèo nên những ảnh hưởng đó cũng khơng đủ lớn như nó vốn có. Tuy nhiên, rất nhiều quốc gia, đặc biệt là các quốc gia có thu nhập trung bình đang xúc tiến việc kêu gọi sự tham gia của các nhà nghiên cứu, cộng đồng và các nhà hoạch định chính sách trong nỗ lực thiết lập chương trình nghị sự, ví dụ như phong trào Nghiên cứu Y tế Quốc gia Cơ bản (COHRED 2000).
Các đơn vị có thẩm quyền trong nước
Bộ Y tế, Bộ Tài chính và các cơ quan trực thuộc chính phủ tại địa phương sẽ là các đơn vị chịu trách nhiệm về chính sách y tế và hệ thống y tế. Một số Bộ Y tế tại các quốc gia khác nhau có các đơn vị nghiên cứu hệ thống y tế trực thuộc Bộ Y tế. Một số quốc gia khác lại có Bộ Khoa học và Cơng nghệ. Các cơ quan này có vai trị chính trong việc xác định ưu tiên tài trợ cho nghiên cứu về chính sách và hệ thống y tế. Tuy nhiên khả năng của các cơ quan này cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố
khác nhau, gồm có tổng sản phẩm quốc nội của từng quốc gia (GDP), phần trăm GDP đóng góp cho nghiên cứu nói chung và nghiên cứu y tế nói riêng, liệu quốc gia đó có chính sách quốc gia về khoa học và cơng nghệ hay liệu chính sách đó có bao gồm nghiên cứu y tế khơng. Cấu trúc của hệ thống y tế cũng có ảnh hưởng đến khả năng xác định ưu tiên trong nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế. Các quốc gia nghèo và các quốc gia thu nhập trung bình có các hệ thống rất khác nhau, từ loại hình dịch vụ y tế thống nhất với một nhà cung cấp dịch vụ duy nhất và các nhà tài trợ
đến loại hình kết hợp cơng - tư trong cung cấp dịch vụ và các nhà tài trợ. Sự khác nhau trong cấu trúc hệ thống dẫn đến những nhu cầu và ưu điểm khác nhau, địi hỏi phải có những chương trình nghị sự khác nhau cho nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế.
Người ta thường cho rằng cán bộ và viên chức y tế nhà nước thiếu năng lực trong việc chuyển những thách thức về chính sách thành các yêu cầu trong chương trình nghị sự nghiên cứu y tế (van Kammen, de Savigny & Sewankambo 2006). Một thực tế là hiếm khi có sự trao đổi thông tin giữa các nhà nghiên cứu và những người xây dựng chương trình nghị sự của nghiên cứu và có nhiều giải thích gây tranh cãi khi xác định ưu tiên cho nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế. Các địi hỏi về chính sách thường cấp thiết và các nhà hoạch định chính sách khơng có thời gian để chờ hệ thống nghiên cứu cung cấp bằng chứng. Do khơng có mơ hình trao đổi thơng tin liên tục nên khả năng các nhà hoạch định chính sách và các nhà nghiên cứu cùng làm
việc đểdựđốnchínhsáchtrongtương laibị hạn chế. Một trở ngại nữa là các nghiên cứu độc lập của chính phủ sẽ phải đối mặt với áp lực nếu các nghiên cứu đó phản bác lại những chính sách hoặc sự đầu tư hiện tại.
Thực tế hơn, tại các quốc gia nghèo, các chương trình y tế của chính phủ có nhiều nhu cầu về nghiên cứu ở cấp độ vân hành thực tế, đặc biệt chú trọng đến việc triển khai và giải quyết vấn đề. Ví dụ như vấn đề chính là làm sao phiên giải và mở rộng phạm vi của các can thiệp đã được thử nghiệm có nhóm chứng được lựa chọn ngẫu nhiên. Ngay khi các chương trình được triển khai sẽ gặp phải các câu hỏi như làm thế nào để loại bỏ các “nút thắt cổ chai” (điểm khó khăn, mấu chốt cần vượt qua) và bất cơng bằng trong dịch vụ khi các dịch vụ được mở rộng. Hơn nữa, các nhà quản lý chương trình thường gặp khó khăn trong việc thu hút sự tham gia của cộng đồng nghiên cứu làm việc trong lĩnh vực này nếu khơng có sự tài trợ nước ngồi.
Một số quốc gia Mỹ Latinh có thu nhập trung bình đã có những q trình khá hay để xây dựng chương trình nghị sự cho nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế. Hộp 4.4 đưa ra một số ví dụ về xác định ưu tiên ở các quốc gia này. Để chương trình nghị sự có ý nghĩa, họ đã dành cho nó một tỷ lệ nhất định trong kinh phí quốc gia dành cho nghiên cứu. Một đặc điểm chung của các quá trình này là sự tham gia trong xây dựng lộ trình, mà tiêu biểu là sự tham gia của nhiều bên liên quan. Như vậy, trong quá trình xác định ưu tiên cho nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế, các nhà nghiên cứu và các nhà hoạch định chính sách đều khơng thể tuyên bố là họ làm việc độc lập.
Các tổ chức xã hội dân sự
“Nghiên cứu y tế đặt ngoài bối cảnh có sự tham gia của các nhà hoạch định chính sách, tổ chức xã hội dân sự và cơ quan truyền thơng sẽ chỉ giúp đưa ra thêm kiến thức nhưng ít có được hành động thực tế” (Labonte & Spiegel 2003).
Đổi mới trong hệ thống y tế khơng cịn bị giới hạn trong phạm vi các tổ chức chuyên môn.
73
Những giải pháp đầu tiên và hiệu quả có thể xuất phát từ dưới lên, nói cách khác là xuất phát từ những sáng kiến của tổ chức xã hội dân sự. Các tổ chức xã hội dân sự phải được xác định là nguồn chính của kiến thức, sự đổi mới và chuyên môn trong phát triển y tế. Vai trò và ảnh hưởng của các tổ chức xã hội dân sự và của truyền thông trong nghiên cứu y tế
ngày càng mạnh và các tổ chức xã hội dân sự đang ngày càng có nhiều ảnh hưởng trong hệ thống y tế (xem thêm thông tin ở chương 6).
bằng và sự tham gia, cáctổ chức xã hộidân sự có ảnh hưởng đến xác định ưu tiên trong nghiên cứu y tế cũng như áp dụng của nghiên cứu vào thực tế để cải thiện tình hình. Họ cũng có thể tham gia vào q trình thẩm định hoặc trực tiếp thực hiện nghiên cứu dựa trên
mốiliên hệvớicộngđồnghaycáctrườngđại học, và chính mối liên hệ đó đã kết nối họ với các nhà nghiên cứu hàn lâm (Delisle và cộng sự. 2005; Doherty & Rispel 1995; Hyder 2002; Nuyens 2007; Sanders et al. 2004). Với sự quan tâm về biến đổi xã hội, công
Hộp 4.4. Các ví dụ về xác định ưu tiên trong nghiên cứu về chính sách và hệ thống y tế ở các quốc gia Mỹ Latinh
Argentina
6 lĩnh vực nghiên cứu ưu tiên hàng đầu đã được xác định trong đó ưu tiên hàng đầu là nghiên cứu về hệ thống, chính sách và các chương trình y tế, tập trung vào khía cạnh chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế.
Brazil
Chương trình nghị sự quốc gia về các ưu tiên trong nghiên cứu bao gồm 24 tiểu chương trình ưu tiên, và trong đó có một số thuộc lĩnh vực nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế (mặc dù chỉ có 1 chương trình có tên như vậy).
Chilê
Tổ chức Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS) tài trợ cho các dự án về đánh giá công nghệ y tế, quản lý y tế, chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe môi trường và nghề nghiệp trong khi các tổ chức khác tài trợ cho các nghiên cứu cơ bản.
Mehicô
Quỹ tài trợ cho nghiên cứu y tế và an sinh xã hội đã xác định 10 ưu tiên vào năm 2006, trong đó có hệ thống y tế, kinh tế y tế và an sinh xã hội.
Caribê
Hội đồng nghiên cứu y tế Caribe đã xác định 8 ưu tiên mà 1 trong số đó là tăng cường hệ thống y tế.
Nguồn: Protis (2006); Bộ Y tế, Brazil (2005); CONICYT (2007); Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (2007); Hội đồng nghiên cứu y tế Caribê (2004).
Mục 8 trong tuyên bố của diễn đàn toàn cầu về nghiên cứu y tế tại lễ bế mạc Diễn đàn số 8 tại Mexico City, 16-20/11/2004, có ghi: “Các tổ chức xã hội dân sự, các tổ chức phi chính phủ và cộng đồng phải tham gia vào việc quản lý, xác định, hình thành và thực hiện nghiên cứu y tế; vào áp dụng kiến thức và công nghệ do nghiên cứu mang lại; vào theo dõi sự tiến triển và duy trì các cuộc tranh
74
luận của công chúng về nguồn lực và ưu tiên”. Điều này địi hỏi sự hình thành của các khối liên minh mới, cũng như sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa các công dân, các nhà khoa học và các nhà hoạch định chính sách (People’s Health Movement 2005). Cho đến nay đã có nhiều nỗ lực trong việc mở rộng vai trò của cộng đồng khi xác định ưu tiên trong nghiên cứu y tế bằng cách đẩy mức độ tham gia của
cộng đồng từ cấp độ phối hợp và tư vấn theo kiểu truyền thống trước đây lên cấp độ cùng nghiên cứu và phối hợp hành động (COHRED 2006). Bản thân truyền thơng đại chúng có vai trị thông báo và truyền bá thông tin trên diện rộng và vì vậy mà có ảnh hưởng sâu sắc đến việc hoạch định và thực thi chính sách, qua đó gián tiếp tác động đến quá trình thiết lập chương trình nghị sự cho nghiên cứu. Rất nhiều tổ chức nghiên cứu sức khỏe quốc gia hiện nay đang thường xuyên trao đổi với các cơ quan truyền thơng để có được các phản hồi sau khi thực thi các chính sách.
Các tổ chức xã hội dân sự và truyền thơng đại chúng đóng vai trị quan trọng trong việc xác định mức độ chấp nhận chính sách. Điều này đúng không chỉ đối với các vấn đề liên quan đến những vấn đề đạo đức khó giải quyết như nghiên cứu về tế bào tủy sống, mà còn với các cấp độ bất bình đẳng mà một xã hội thấy là khơng thể chấp nhận được. Chẳng hạn như sự trao đổi liên tục các thông tin phản hồi giữa các nhà nghiên cứu (người giúp lý giải cho một sự việc nào đó), xã hội dân sự và nhà hoạch định chính sách. Có những ví dụ điển hình về sự tham gia của các tổ chức xã
hộidânsựnhưHộinghịXâydựngsựnhấttrí Đan Mạch (Joss 1998) (một phương pháp đã được áp dụng thành công ở Chilê) (Filho & Zurita 2004) và Hội nghị Khoa học và Công nghệ quốc gia Brazil (Bộ Y tế Brazil 2005) đã giúp xác định chương trình nghị sự cho nghiên cứu y tế quốc gia.
Các cách tiếp cận hiện nay đang ảnh hưởng đến ưu tiên trong NCCS – HTYT quốc gia
Trong chương trước đã giới thiệu về các bên liên quan trong phần “Ai là người xác định ưu tiên trong nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế”, chương này sẽ đề cập đến các cơ chế hiện hành và các mơ hình chính ảnh hưởng đến việc xác định ưu tiên cho nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế. Chúng tôi quan tâm đến mơ hình dựa trên ý kiến chun gia thường được áp dụng ở cấp độ tồn cầu và mơ hình dựa trên nhu cầu được áp dụng phổ biến ở cấp quốc gia.
Cấpđộ tồn cầu: Cácmơ hình dựa trên ý
kiến chun gia
Đối với các nhà tài trợ và các sáng kiến sức khỏe toàn cầu, các chương trình nghiên cứu thường được xây dựng định kỳ dựa trên ý kiến của các chuyên gia tư vấn và được tập hợp theo nhiều cách khác nhau. Phương pháp này thường được áp dụng để xây dựng chương trình nghiên cứu y tế toàn cầu và hiếm khi áp dụng cho một quốc gia. Cách tiếp cận này dựa trên mong muốn truyền bá hiểu biết/kiến thức như một sản phẩm cơng cộng tồn cầu. Tuy nhiên, kiểu xây dựng chương trình như vậy cũng có ảnh hưởng sâu sắc đến việc một hoạt động nào đó xảy ra hay không xảy ra ở cấp quốc gia. Ngày càng có nhiều người hoạt động trong lĩnh vực y tế toàn cầu nhận ra rằng các khoản đầu tư phát triển của họ không mang lại hiệu quả do hệ thống y tế yếu kém, và do đó có nhiều kế hoạch tăng cường đầu tư vào việc phát triển hệ thống y tế. Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu quả của việc đầu tư này, nó phải được liên kết với các nghiên cứu triển khai của quốc gia.
Thật không may là các cơ chế được áp dụng ở cấp độ tồn cầu đơi khi vơ tình hạn chế sự tham gia hiệu quả của các bên liên quan ở cấp quốc gia. Ví dụ: hạn thời gian nộp đề cương quá ngắn đã ngăn cản hoặc hạn chế sự tham gia thực sự của các bên liên quan tại cấp quốc gia trong việc định hình và định hướng nghiên cứu (Block 2006). Các đối tác ở các quốc gia nghèo thường xuyên chỉ nhận được đề nghị tham gia vào xây dựng đề cương ở giai đoạn cuối khi đã rất gần thời hạn nộp. Với khoản kinh phí ít ỏi cho nghiên cứu, đối tác ở các nước nghèo khó có thể từ chối nhưng cũng khó sử dụng đề cương nghiên cứu đó cho nhu cầu thực tế của quốc gia. Liên minh nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế nhận thấy các khoản tài trợ dành riêng cho nghiên cứu hệ thống y tế thường được sử dụng bên ngồi quốc gia thơng qua hợp đồng và tư vấn của các nhà nghiên cứu đến từ các quốc gia phát triển, hoặc không được sử dụng do không xác định được ưu tiên một cách rõ ràng, hay do các ưu tiên của các nhà hoạch định chính sách tại quốc gia khơng phù hợp 75
(Liên minh nghiên cứu chính sách và hệ thống y tế 2004).
Hợp tác trong nghiên cứu giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển ngày càng mở rộng. Tuy nhiên, điều này vẫn có thể dẫn đến hiện tượng “mơ hình quan hệ hợp tác theo kiểu thuộc địa” khi mà các ưu tiên, nhu cầu và các hợp tác của các quốc gia phát triển quan
tâm đến việc thử nghiệm hiệu quả của các can thiệp mới hơn là hỗ trợ các quốc gia đang phát triển xây dựng hệ thống y tế cùng hệ thống cung cấp các can thiệp đã được chứng minh là hiệu quả (Costello & Zumla 2000). Những nguyên tắc và hướng dẫn quan trọng đã được nêu rõ nhằm giảm sự mất cân bằng này ( Ủy ban các cơ quan hợp tác nghiên cứu
vớicácquốcgiapháttriểncủaThụySỹ2001;