Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.3.2.Phát hiện tổn thương tạng đặc
Bên cạnh việc phát hiện dịch ổ bụng, siêu âm còn có thể phát hiện tổn thương tạng đặc. Trên siêu âm, tổn thương thường được phát hiện là một vùng nhu mô đậm độ âm không đều đó chính là vùng đụng giập nhu mô. Đường vỡ thường khó phát hiện hơn vì hình ảnh đường trống âm liên tục thường bị lấp bởi máu cục và lẫn với vùng đụng giập. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm phát hiện ra được 12/14 tổn thương gan; 16/18 tổn thương lách; 3/7 tổn thương thận; và không phát hiện được tổn thương ở tụy. Theo Polletti độ nhạy cũng chỉ 41% ở siêu âm lần đầu, 55% ở lần siêu âm thứ 2 [67]. Theo Phạm Minh Thông độ nhạy phát hiện ổ đụng giập của siêu âm chỉ 65,7%, phát hiện đường vỡ chỉ 32,7% độ dự báo dương tính tương ứng là 97% và 94,1% [14].
Đối với thận và tụy là 2 tạng ở sâu, sau phúc mạc nên siêu âm gặp nhiều khó khăn, ít đánh giá trên lâm sàng nên chủ yếu dựa vào thăm dò khác chính xác hơn nhiều là chụp CLVT.
4.3.4. Chụp CLVT
4.3.4.1. Phát hiện dịch ổ bụng
Chụp CLVT phát hiện rất chính xác dịch ổ bụng. Trong số 63 BN được chụp CLVT có 3 trường hợp xác định không có dịch ổ bụng, tuy nhiên cả 3 BN đều có tổn thương: 2 tụ máu dưới bao gan, 1 có khí tự do trong ổ bụng. 60 trường hợp xác định có dịch ổ bụng đều có tổn thương tạng, và ở những BN có chỉ định mổ thì khi mổ đều có dịch. Chính vì khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất chính xác này trong nhiều nghiên cứu người ta xem phim chụp CLVT như chuẩn vàng để đánh giá các chỉ số khác nhất là ở nhóm CTBK không có chỉ định
mở bụng. Theo Rhea và cs chụp CLVT có thể phát hiện dịch ổ bụng với số lượng dịch chỉ khoảng 10 ml [45]. Nhưng không có dịch ổ bụng không có nghĩa là không có tổn thương tạng, thậm chí có cả vỡ tạng rỗng [2].
4.3.4.2. Phát hiện tổn thương tạng đặc
Giá trị lớn nhất của chụp CLVT là khả năng phát hiện tổn thương tạng đặc. Trên phim chụp CLVT có thể phát hiện chính xác những tổn thương đụng giập nhu mô nhỏ, những đường vỡ vì thế có thể phân độ được tổn thương tạng đặc.
- Phát hiện tổn thương gan
Trong nghiên cứu phát hiện 23 tổn thương gan trong đó có 6 tổn thương độ I là tổn thương rất nhỏ. Trong mổ phát hiện 4 tổn thương gan phù hợp với kết quả chụp CLVT. Theo nghiên cứu của Rhea, chụp CLVT phát hiện được 87% tổn thương gan [45], Nguyễn Tiến Dũng nhận xét tỷ lệ này là 85,6% [55].
- Phát hiện tổn thương lách
Lách nhỏ hơn gan, bờ lách có hình răng cưa, lách có các khe rãnh bề mặt nên trên phim chụp CLVT dễ nhầm lẫn hình ảnh bình thường và tổn thương độ nhỏ. Trong nghiên cứu phát hiện 33 tổn thương lách. Có 1 BN trước mổ chẩn đoán vỡ lách độ V ( theo kết quả CLVT), sau mổ chẩn đoán vỡ lách độ IV. Các nghiên cứu cũng đều cho rằng chụp CLVT không đánh giá chính xác độ của tổn thương lách. Malangoni và cs cho rằng chụp CLVT thường đánh giá độ tổn thương thấp hơn so với thực tế [46]. Barquist và cs cũng cùng nhận xét, các tác giả còn cho biết 65% độ IV bị đánh giá độ thấp hơn, 36% độ III bị đánh giá độ thấp hơn [47].
- Phát hiện tổn thương tụy
xác nên xác định tổn thương chủ yếu dựa vào chụp CLVT. Đối với phát hiện tổn thương tuỵ, theo Lê Tư Hoàng là 68,9% [41], các tác giả khác cho rằng chỉ 65%- 70% [48], [49]. Trong nghiên cứu tổn thương tụy phát hiện trên chụp CLVT ở độ II.
- Phát hiện tổn thương thận
Chụp CLVT mô tả chính xác, rõ ràng đường vỡ nhu mô thận, vị trí và mức độ tụ máu nhu mô, sau phúc mạc, thoát thuốc cản quang từ mạch thận, thoát nước tiểu ra ngoài đường bài tiết, hình dáng của phần nhu mô thận mất nuôi dưỡng, đồng thời đánh giá được chức năng thận đối bên và các thương tổn phối hợp trong ổ bụng. Chụp CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ dự báo dương tính cao hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Quan trọng nhất là CLVT phát hiện được chấn thương cuống thận nặng cần phải can thiệp sớm trong khi biểu hiện lâm sàng nghèo nàn không tương xứng. Chụp CLVT có thuốc cản quang đã trở thành phương pháp lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn thương hình thái và chức năng của thận, đặc biệt là tình trạng nhu mô thận với độ chính xác cao. Theo Nguyễn Đình Hùng, tỷ lệ chấn thương thận chiếm 10% trong số CTBK, giá trị chẩn đoán của chấn thương thận trên phim CLVT là 92,5% [63]; trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện được 9 BN bị chấn thương thận trên phim chụp CLVT (chiếm 14,28%), có 1 BN phải mổ sau 3 ngày điều trị bảo tồn do khối máu tụ sau phúc mạc to dần, kết quả sau mổ phù hợp với kết quả chụp CLVT.
4.3.4.3. Phát hiện tổn thương tạng rỗng
- Phát hiện tổn thương ống tiêu hóa
Dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hóa là mất liên tục của thành dạ dày có 2 BN. Hình ảnh gián tiếp thường thấy là hình thoát khí tự do vào khoang
phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Độ nhạy của dấu hiệu này cũng không cao, theo Rizzo và cs độ nhạy chỉ 28% [50], Bulas và cs cho tỷ lệ cao hơn là 67% [51], Menegaux và cs cũng thấy chụp CLVT để phát hiện tổn thương ống tiêu hóa có độ nhạy 67% [52]. Trong nghiên cứu có 8 BN vỡ ống tiêu hóa được chụp CLVT có 4 BN (50%) thấy khí tự do ổ bụng. 3 BN có chấn thương ruột non đều không khẳng định được tổn thương trên phim chụp CLVT, 1 BN bị đụng dập ruột cũng không phát hiện được trên phim chụp CLVT. Một dấu hiệu gián tiếp khác của tổn thương ống tiêu hóa là phù nề dày thành ống tiêu hóa cũng ít gặp, theo Becker và cs độ nhạy dao động từ 35 – 95% [53]. Dấu hiệu này chỉ gợi ý đoạn ống tiêu hóa đó có chấn thương chứ không xác định được tổn thương ở mức độ nào. Các tổn thương như rách thanh mạc, đụng giập, thiếu máu do rách mạch mạc treo… đều không thấy được trên phim chụp CLVT. Những tổn thương này không phát hiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện nay nhưng lại rất nguy hiểm vì có thể gây viêm phúc mạc khi thủng thứ phát, trong nghiên cứu gặp 1 trường hợp thủng thứ phát sau 3 ngày.
- Phát hiện tổn thương vỡ bàng quang
Trong số 3 BN có vỡ bàng quang, trên phim chụp CLVT các hình ảnh của vỡ bàng quang rất rõ: máu cục ở bàng quang và Douglas. Theo các nghiên cứu độ nhạy phát hiện tổn thương bàng quang của chụp CLVT ổ bụng thường quy chỉ 60%, nhưng có bơm thuốc cản quang độ nhạy từ 95 – 100%.
Tóm lại chụp CLVT có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán tổn thương tạng trong CTBK. Trong chấn thương tạng đặc nhìn chung chụp CLVT không những phát hiện rất chính xác tổn thương mà còn phân độ được tổn thương giúp cho thày thuốc có thái độ xử trí đúng điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Tuy nhiên chụp CLVT cũng có những hạn chế nhất định đó là khó phát hiện
những tổn thương nông bề mặt của tạng đặc, những tổn thương tạng rỗng, mạc treo, cơ hoành… Chính vì vậy khi chụp CLVT có dịch ổ bụng nhưng không thấy tổn thương tạng người ta không thể loại trừ được có tổn thương tạng hay không hoặc ngay cả khi có tổn thương tạng đặc có thể điều trị bảo tồn được nhưng không loại trừ được vỡ tạng rỗng kèm theo. Trong những trường hợp này theo dõi lâm sàng và dựa vào nhiều yếu tố khác các bác sỹ nhiều khi vẫn phải quyết định mở bụng.