CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.3.3.Về chế độ liều của kháng sinh aminoglycosid
4.3. Bàn luận về đặc điểm dùng thuốc
4.3.3.Về chế độ liều của kháng sinh aminoglycosid
4.3.3.1. Chế độ liều trong nghiên cứu hồi cứu:
- Chế độ liều aminoglycosid được áp dụng rất khác biệt giữa các bệnh viện
Tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Saint Paul, chế độ liều chủ yếu được áp dụng là 1 lần/ngày (lần lượt là 93,3% và 99,7%), trong khi đó, tại bệnh viện 108 và BV Thanh Nhàn, cả 2 chế độ liều 1 và 2 lần/ngày đều được áp dụng với tỷ lệ gần tương đương nhau. Tuy nhiên, nếu xem xét kỹ, có thể thấy rằng ở BV 108, và BV Thanh Nhàn chủ yếu dùng 1 lọ (500mg)/lần, 2 lọ (1000mg)/2 lần. Số bệnh nhân dùng liều 2 lọ /1 lần rất ít (16,3%). Như vậy, có thể nhận định rằng, tại các bệnh viện Saint Paul và Bạch Mai, chế độ liều phổ biến được áp dụng là chế độ liều ODD, còn ở BV 108 và Thanh Nhàn, việc áp dụng chế độ liều ODD chưa thực sự phổ biến.
Về chế độ liều, có thể nhận thấy là ở bệnh viện 108 và Thanh Nhàn, chế độ liều 1 lần/ngày chưa thực sự được áp dụng. Các bệnh nhân ở 2 bệnh viện này chủ yếu được sử dụng thuốc theo kiểu “chẵn ống”: 1 ống được dùng 1 lần, 2 ống được dùng 2 lần. Trong khi đó, tỷ lệ sử dụng chế độ liều ODD ở bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Saint
97
Paul cao hơn nhiều thể hiện ở chỗ gần như tất cả các mức liều đều được dùng trong 1 lần/ngày.
Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên của aminoglycosid là áp dụng chế độ liều “kinh điển” 2-3 lần/ngày. Chế độ liều 1 lần/ngày lần đầu tiên được áp dụng cho nhiễm khuẩn tiết niệu do nồng độ thuốc trong nước tiểu cao và kéo dài phù hợp với chế độ này. Sau đó nó bắt đầu được áp dụng cho các nhiễm khuẩn toàn thân và ban đầu, cũng có những lo ngại về sự gia tăng độc tính do nồng độ đỉnh cao. Tuy nhiên, các dữ liệu nghiên cứu in vitro và trên động vật ghi nhận trước đó cho thấy tính hợp lý của việc chế độ này [104]. Như phần tổng quan đã trình bày, cơ sở của việc áp dụng chế độ liều ODD gồm có:
- Đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và PAE dài, chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả điều trị là Cpeak/MIC
- Có hiện tượng kháng thuốc thích nghi của vi khuẩn với aminoglycosid
- Độc tính trên thận liên quan đến thu nhận vào tế bào ống thận có thể có sự bão hịa.
Để chứng tỏ những ưu thế của chế độ liều mới, các nghiên cứu lâm sàng áp dụng chế độ liều này bắt đầu được thực hiện vào cuối những năm 1980. Các dữ liệu đã công bố so sánh chế độ liều 1 lần/ngày với chế độ liều kinh điển, sử dụng các mức liều tương đương nhau, bao gồm hơn 45 thử nghiệm, chủ yếu là nghiên cứu tiến cứu trên hơn 6500 bệnh nhân (hoặc lượt bệnh nhân). Ngồi ra, cịn hơn 20 thử nghiệm khác liên quan đến hơn 900 bệnh nhân sử dụng mức liều không tương đương với chế độ liều kinh điển hoặc nghiên cứu không đối chứng. Các nghiên cứu đã so sánh hiệu quả và an toàn của hai chế độ liều trên rất nhiều bệnh lý nhiễm trùng như các nhiễm trùng nặng, sốt trên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, viêm vùng chậu, nhiễm trùng ổ bụng, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn Gr(-), nhiễm trùng tiết niệu, viêm tử cung sau đẻ và dự phòng phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu này được đưa vào khoảng hơn 10 phân tích meta và tổng quan hệ thống [83],[29],[32],[23],[59],[62],[78],[85],[98]. Tùy theo tiêu chí lựa chọn nghiên cứu và chỉ tiêu so sánh để đưa vào nghiên cứu, các phân tích meta này cho thấy chế độ liều ODD có hiệu quả lâm sàng, hiệu quả về vi khuẩn học và độ an toàn trên thận tương đương hoặc tốt hơn so với chế độ liều kinh điển. Khơng có
98
nghiên cứu nào cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, độc tính trên ốc tai và tiền đình. Mặc dù có sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu (như có sự khác biệt giữa các nghiên cứu về tiêu chí xác định độc tính trên thận), nhưng các tổng quan hệ thống và phân tích meta đều kết luận rằng chế độ liều ODD ít nhất cũng có hiệu quả tương đương và khơng nhiều độc tính trên thận hơn chế độ liều MDD trên các nhiễm khuẩn. Các phân tích meta mới thực hiện gần đây áp dụng cho các đối tượng đặc biệt, có thay đổi dược động học của thuốc như bệnh nhân xơ nang, trẻ sơ sinh – những đối tượng chưa được áp dụng chế độ liều ODD phổ biến trước đây.[98],[91]. Kết quả vẫn cho thấy chế độ liều ODD có thể tương đương về hiệu quả điều trị và có ưu điểm hơn về độc tính trên thận so với MDD.
Cho đến nay, các dữ liệu hiện có đã đủ sức thuyết phục các thầy thuốc lâm sàng trên thế giới về những ưu điểm khi chuyển sang chế độ liều ODD và trên thực tế, nhiều hướng dẫn sử dụng kháng sinh đã đưa chế độ liều này trở thành chế độ liều ưu tiên, cũng như được các cơ quan quản lý dược phẩm các nước châu Âu bổ sung vào tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.[3],[4],[47],[61],[79],[119]
Với những ưu thế vượt trội (về hiệu quả, an toàn và kinh tế), chế độ liều này nên được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, đặc biệt là bệnh viện 108 và Thanh Nhàn để làm giảm chi phí chăm sóc bệnh nhân mà vẫn đảm bảo hiệu quả và an toàn.
4.3.3.2. Chế độ liều trong nghiên cứu tiến cứu:
Ba chế độ liều phổ biến nhất theo kết quả khảo sát hồi cứu có mặt trong nghiên cứu tiến cứu là: 500mg x 1 lần/ngày, 750 mgx 1lần /ngày và 1000mg x 1 lần/ngày và các chế độ liều này phản ánh được các chế độ liều hiện dùng trên lâm sàng.