CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.5.BÀN LUẬN VỀ GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ
4.5.1. Giám sát điều trị trong nghiên cứu hồi cứu:
Các thơng số cần thiết để đảm bảo an tồn trong điều trị aminoglycosid là chức năng thận của bệnh nhân (để tính liều dùng phù hợp), sự thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh và nồng độ thuốc trong máu. Trong điều kiện các bệnh viện ở Việt Nam hiện nay chưa định lượng nồng độ thuốc trong máu thường quy thì việc đánh giá chức năng thận qua độ thanh thải creatinin và giám sát sự thay đổi chức năng thận trong quá trình điều trị là rất cần thiết. Do vậy, việc khai thác thông tin và thực hiện xét nghiệm đầy đủ là rất quan trọng.
Trong nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ bệnh án có ghi cân nặng (thông số cần để xác định chức năng thận và tính liều dùng) khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh viện. Trong các bệnh viện trong nghiên cứu, bệnh viện Thanh Nhàn là cơ sở điều trị có tỷ lệ bệnh án có ghi cân nặng cao nhất (66%), trong khi bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Saint Paul có tỷ lệ ghi cân nặng thấp nhất (<30%). Việc thiếu chỉ số thể trọng trong bệnh án làm cho việc tính chức năng thận theo độ thanh thải creatinin (ngoại suy từ phương trình Cockroft & Gault – phương pháp được khuyến cáo trong các hướng
108
dẫn sử dụng) rất khó khăn, đồng thời việc đánh giá liều dùng (liều tính theo cân nặng) khơng thực hiện được. Khơng chỉ khơng có chỉ số cân nặng ghi trong bệnh án mà giá trị cân nặng cũng có thể chưa thật chính xác. Trong nghiên cứu của tác giả Raveh và cộng sự, các tác giả đã ghi nhận rằng nhiều bệnh nhân được xác định cân nặng thông qua quan sát chứ không thực sự được cân. Do vậy, cân nặng thực tế của bệnh nhân khác biệt khá lớn với cân nặng ghi trong bệnh án, đặc biệt trên bệnh nhân phải nằm. Do vậy, tác giả cũng đề nghị trang bị những loại cân đặc biệt để xác định trọng lượng thực tế của những bệnh nhân không đứng được hoặc ghi nhận chiều cao để tính trọng lượng lý tưởng của bệnh nhân.[92] Hiện tại, chưa có đồng thuận về việc sử dụng cân nặng lý tưởng hay cân nặng thực tế để tính liều dùng aminoglycosid.
- Trên các nhóm bệnh nhân, xét nghiệm creatinin tiến hành thường quy trước khi sử dụng kháng sinh với tỷ lệ rất cao (>90%) tại các bệnh viện. Đây là xét nghiệm thường quy và được thực hiện khá đầy đủ trên các bệnh nhân. Trên các bệnh nhân khơng có chỉ số creatinin, thì thường có xét nghiệm urê máu cũng phản ánh chức năng thận, tuy nhiên khơng có cơng thức hiệu chỉnh liều dựa vào urê máu trong các tài liệu tham khảo phổ biến nên các các bệnh viện vẫn cần thống nhất về việc tiến hành xét nghiệm creatinin trước khi điều trị.
Trong số những bệnh nhân cần giám sát chức năng thận (những bệnh nhân có thời gian điều trị aminoglycosid trên 5 ngày), tỷ lệ được giám sát chức năng thận lại có sự khác biệt rất lớn giữa các bệnh viện. Tỷ lệ này rất cao ở BV Thanh Nhàn (>90%), khá cao ở BV Bạch Mai (75%) và thấp nhất là ở BV 108 và Saint Paul (35% và 30%). Do tỷ lệ bệnh án có giám sát chức năng thận thấp, nên tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận sự cố trên thận có khác biệt khi tính trên tồn thể bệnh nhân và tính trên quần thể có giám sát. Tỷ lệ bệnh nhân có sự cố trên thận khá cao ở nhóm dùng amikacin.
Theo các tài liệu, khoảng 8-26% bệnh nhân dùng aminoglycosid có giảm chức năng thận sau vài ngày điều trị và thường hồi phục khi ngừng thuốc. Các yếu tố nguy cơ là bệnh nhân cao tuổi, bị đái tháo đường, sốc nhiễm khuẩn, bệnh gan hoạt động, nhưng dữ liệu chưa chắc chắn. Nồng độ đáy cao, sử dụng cùng các thuốc có độc tính trên thận cũng là các yếu tố liên quan.[44].
109
Tỷ lệ bệnh nhân có tăng creatinin trong máu ghi nhận trong nghiên cứu này không cao như trong các tài liệu cơng bố có thể do tỷ lệ bệnh nhân được giám sát không cao và cũng do nhiều bệnh nhân không được giám sát dài suốt cả đợt dùng kháng sinh nên có thể khơng ghi nhận được hết các sự cố trên lâm sàng.
4.5.2. Giám sát điều trị trong nghiên cứu tiến cứu:
Việc giám sát chức năng thận và ghi nhận sự cố đã được phân tích ở phần 1.1.6.