CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.3.1.Về phác đồ kháng sinh có aminoglycosid
4.3. Bàn luận về đặc điểm dùng thuốc
4.3.1.Về phác đồ kháng sinh có aminoglycosid
Trong nghiên cứu hồi cứu:
- Tại đa số các nhóm bệnh nhân, aminoglycosid được sử dụng chủ yếu ở phác đồ ban đầu (trừ nhóm sử dụng amikacin ở bệnh viện Thanh Nhàn) và có khác biệt giữa các bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng amikacin trong phác đồ kháng sinh ban đầu chiếm >60% ở 3 bệnh viện, trừ BV Thanh Nhàn. Tuy nhiên cần lưu ý là amikacin là kháng sinh được sử dụng sau khi có hội chẩn (kháng sinh dự trữ), chỉ dùng khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng hoặc nghi ngờ kháng các kháng sinh aminoglycosid khác. [3],[4], [41].
Với chỉ định chính của amikacin tại bệnh viện là nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt là theo các hướng dẫn điều trị, thông thường amikacin không được sử dụng trong phác đồ kháng sinh ban đầu mà chỉ được sử dụng khi thất bại với phác đồ trước đó hoặc đây là nhiễm khuẩn bệnh viện [47],[61]. Hơn nữa, tại bệnh viện 108, trong quần thể vi khuẩn phân lập được, các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn cộng đồng chiếm tỷ lệ
91
khá cao. Tại bệnh viện Saint Paul, chỉ định kháng sinh amikacin lên đến gần 80% với chỉ định chính vẫn là nhiễm khuẩn hô hấp, đồng thời số lượng bệnh nhân được phân lập vi khuẩn rất ít. Do vậy bệnh viện nên xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh amikacin, theo đó nên sử dụng amikacin trong các phác đồ thay thế khi thất bại với các kháng sinh ban đầu hoặc có kết quả phân lập vi khuẩn là Gram (-) nhạy cảm.
- Ở cả 4 BV, tỷ lệ sử dụng amikacin đơn độc thấp (<3%). Tuy nhiên trong số 22 bệnh nhân sử dụng amikacin đơn độc, chỉ có 3 bệnh nhân (BV 108) bị nhiễm khuẩn tiết niệu. Các trường hợp còn lại dùng aminoglycosid để điều trị các nhiễm khuẩn khác. Hầu hết các hướng dẫn đều khuyến cáo sử dụng amikacin phối hợp với các kháng sinh khác trong điều trị trừ trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa biến chứng có thể dùng đơn độc aminoglycosid [44],[79]. Việc dùng đơn độc aminoglycosid trong các trường hợp này có thể coi là chưa hợp lý.
- Phác đồ 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ rất cao ở tất cả các nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu (>90%) trong đó chủ yếu là phối hợp kháng sinh betalactam (>80%).
Tuy nhiên, xu hướng phối hợp với các phân nhóm betalactam giữa các bệnh viện lại có khác biệt. Bệnh viện 108, Bạch Mai và Saint Paul có xu hướng phối hợp aminoglycosid với các cephalosporin thế hệ III và IV (>70% số bệnh nhân dùng phối hợp), trong khi bệnh viện Thanh Nhàn tỷ lệ cặp phối hợp này thấp hơn. Sử dụng phối hợp aminoglycosid và betalactam vốn được khuyến khích do mang lại tác dụng hiệp đồng trên cả vi khuẩn Gram(-) và Gram(+) và cũng được đưa vào nhiều hướng dẫn điều trị [4],[44],[61],[79],[68].
Thanh Nhàn là bệnh viện có tỷ lệ phối hợp kháng sinh khơng phải betalactam cao nhất trong các bệnh viện (11,8%), chủ yếu là phối hợp với kháng sinh nhóm quinolon và fosfomycin. Các phác đồ phối hợp khác giữa amikacin và fosfomycin, quinolon, carbapenem đều tạo ra tác dụng hiệp đồng trên những chủng đa kháng. Đối với vi khuẩn P.aeruginosa, amikacin phối hợp với fosfomycin vừa có hiệu lực diệt
khuẩn trên vitro và vừa có hiệu quả điều trị trên lâm sàng tốt hơn amikacin đơn độc [43]
92
Khơng có bệnh nhân nào dùng đơn độc một kháng sinh. Tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ 2 kháng sinh và tỷ lệ phối hợp kháng sinh betalactam trong mẫu nghiên cứu cao tương tự như nghiên cứu hồi cứu.