1.4b Xƣơng bị loãng xƣơng
1.5. Cơ chế loãng xƣơng nguyên phát (liên quan đến tuổi, MK)
*Nguồn: Rockville (2004)[15].
+ Loãng xƣơng thứ phát
Loãng xƣơng thứ phát đƣợc định nghĩa là mất khối lƣợng xƣơng, suy giảm, vi cấu trúc xƣơng, và GX gây ra bởi bệnh tiềm ẩn hoặc tác dụng phụ của thuốc. Loãng xƣơng thứ phát thƣờng xảy ra do một số bệnh mãn tính nhƣ viêm đa khớp dạng thấp, tiểu đƣờng, hội chứng cushing, cƣờng giáp, cƣờng tuyến cận giáp, thiểu năng sinh dục [15],[47].
1.3.3. Triệu chứng loãng xương
Lỗng xƣơng cịn đƣợc xem là căn bệnh âm thầm, hiểu theo nghĩa bệnh diễn tiến một cách "âm thầm", hiểu theo nghĩa khơng có triệu chứng đặc hiệu,
cho đến khi gây GX. Tuy nhiên, ở một số trƣờng hợp, tình trạng suy giảm chiều cao và gù lƣng có thể là một triệu chứng của lỗng xƣơng.
Phụ nữ loãng xƣơng với tỷ lệ GX cao hơn phụ nữ khơng lỗng xƣơng khi tiếp xúc với chấn thƣơng nhƣ nhau. GX do loãng xƣơng thƣờng xảy ra phụ nữ trên 50 tuổi liên quan với MĐX thấp tại vị trí GX. Trong các loại GX, thì GX đốt sống, gãy CXĐ và gãy xƣơng cổ tay (gãy Colle, gãy một phần ba dƣới xƣơng quay hoặc gãy Smiths, tức là gãy một phần ba dƣới xƣơng trụ) đƣợc xem là các thể đặc trƣng GX do loãng xƣơng.
+ GX cổ tay và xƣơng đùi thƣờng là do té ngã.
+ GX cột sống, đa số cũng khơng có dấu hiệu lâm sàng, theo nghiên cứu gần đây khoảng 20-30% nhƣ đau lƣng, đi hoặc đứng đều đau, hạn chế vận động cột sống, giảm chiều cao, biến dạng hoặc tàn tật. GX cột sống ảnh hƣởng một phần tƣ phụ nữ sau MK.
+ Gãy CXĐ là hậu quả nặng nề nhất. Đau đớn, tàn tật, nhập viện là một trong những hậu quả nặng nề GX. Biến chứng sau phẫu thuật chiếm một phần ba BN. Gãy CXĐ 20% chết trong năm đầu tiên, 20% phải nằm liệt giƣờng, 20%, 40% khơng có khả năng thực hiện các nhu cầu hằng ngày của họ, còn 20% phải ở nhà dƣỡng lão [43],[44].
1.3.4. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến lỗng xương
*Yếu tố nguy cơ khơng thay đổi đƣợc
+ Tuổi cao: Khối lƣợng xƣơng tăng trong thời thơ ấu và thanh niên đạt
đỉnh cao ở tuổi 20 của cuộc sống và tiếp tục củng cố và ổn định cho đến trên 30 tuổi và khối lƣợng xƣơng bắt đầu giảm [48],[49]. Sau giai đoạn khối xƣơng đạt đỉnh, khối lƣợng xƣơng bắt đầu giảm ở nam giới và phụ nữ, mất xƣơng khoảng 0,3% đến 0,5% mỗi năm. Ở phụ nữ MK sẽ tăng tốc sự mất xƣơng khoảng 10 lần, từ 4 đến 8 năm sau MK [13].
+ Giới: Phụ nữ có nguy cơ lỗng xƣơng cao hơn nam giới gấp 4 lần vì
MK suy giảm nội tiết tố buồng trứng, phụ nữ có xu hƣớng mất xƣơng nhanh hơn nam giới [50].
+ Chủng tộc: Tỷ lệ loãng xƣơng có sự khác biệt giữa ba nhóm chủng tộc
đƣợc đánh giá trên MĐX; ngƣời da trắng có tỷ lệ lỗng xƣơng cao nhất, ngƣời Mỹ tỷ lệ thấp nhất, ngƣời Mỹ gốc Mexico nằm giữa hai nhóm này. Sự khác biệt giữa các chủng tộc liên quan đến yếu tố gene, địa lý và môi trƣờng [44].
+ Tiền sử gia đình: Một vài gen có vai trị mất xƣơng tuổi già. Theo
Kanis (2004) tiền sử gia đình bị gãy CXĐ nguy cơ GX cho thế hệ con là 1,5 lần (RR 1,54; 95%CI = 1,25-1,88) và gãy CXĐ là 2,2 lần (RR = 2,27, 95% CI =1,47-3,49) và kết luận rằng tiền sử gia đình GX, thế hệ con có nguy cơ cao GX do loãng xƣơng [51],[52].
+ Tiền sử sinh sản: Phụ nữ MK sớm hay bị phẫu thuật buồng trứng, tỷ
lệ mất xƣơng nhanh tăng theo cấp số nhân. Phụ nữ sinh sản với số lần sinh đẻ, tuổi có kinh, tuổi MK, thời gian MK có liên quan đến MĐX có nhiều tranh cải [43]. Các nhà khoa học cho rằng, số lần sinh đẻ nhiều liên quan nghịch với MĐX giảm do nhu cầu calci tăng cao trong thời kỳ mang thai. Ngƣợc lại, có nghiên cứu cho rằng, số lần sinh con nhiều tăng chống loãng xƣơng do gia tăng nồng độ estrogen trong 3 tháng của thai kỳ. Thời gian giữa hai lần có thai dƣới hai năm, đặc biệt dƣới một năm tăng nguy cơ lỗng xƣơng. Có thai trƣớc 27 tuổi liên quan nghịch với MĐX giảm do calci cung cấp cho bé, ảnh hƣởng xấu đến bộ xƣơng ngƣời mẹ.
*Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc
+ Chỉ số khối cơ thể (BMI), BMI thấp có nguy cơ lỗng xƣơng, với
BMI <19,0 so với BMI <23,0 nguy cơ loãng xƣơng 1,8 lần với OR=1,8 (95% CI 1,2-2,7) và tăng mỗi đơn vị BMI giảm đáng kể 12% nguy cơ loãng xƣơng [53],[56].
+ Chế độ ăn uống calci và vitamin D, duy trì lƣợng calci đầy đủ qua ăn uống là một biện pháp hữu hiệu, rất cần thiết cho việc ngăn ngừa tình trạng
calci di chuyển khỏi xƣơng, nơi mà 99% lƣợng calci tàng trữ. Ảnh hƣởng của bổ sung calci trong xƣơng tùy thuộc vào độ tuổi, tình trạng MK, lƣợng calci hấp thụ hàng ngày và lƣợng vitamin D cần thiết. Tăng lƣợng calci qua nguồn thực phẩm là cần thiết trong thời kỳ tăng trƣởng để đạt MĐX cao nhất. Ngƣời cao tuổi cung cấp đủ calci và vitamin D có thể cải thiện sức mạnh cơ bắp, tránh té ngã [53],[54]. Nguyên nhân thiếu vitamin D xuất phát từ chế độ ăn uống, rối loạn hấp thu, thiếu ánh sáng mặt trời, khả năng tạo viamin D của da bị suy giảm. Những yếu tố đó sẽ dẫn đến tình trạng suy giảm vitamin D trong cơ thể và cƣờng tuyến cận giáp thứ phát [55].
+ Cà phê và rƣợu, thúc đẩy calci từ xƣơng vào máu, và thải qua
đƣờng nƣớc tiểu, dẫn đến mất xƣơng và tăng nguy cơ GX.
+ Hoạt động thể lực, lối sống ít vận động tăng nguy cơ loãng xƣơng
hoạt, động thể lực đi bộ nhanh có sự thúc đẩy hoạt động của tế bào tạo xƣơng và hình thành xƣơng[56],57]. Hoạt động thể lực liên quan đến MĐX, nhƣng khơng tăng kích thƣớc xƣơng [53],[58].
+ Thói quen hút thuốc, ảnh hƣởng xấu đến xƣơng do suy giảm hấp
thu calci [53], 57].
1.3.5. Các phương pháp đo lường mật độ xương
Trong hơn 4 thập niên qua, đã có nhiều kỹ thuật đƣợc phát triển để đo lƣờng MĐX. Những kỹ thuật này chủ yếu dựa vào nguyên lý vận hành của X quang. Một số kỹ thuật đã dùng để đo MĐX, đánh giá loãng xƣơng [1],[53]. nhƣ sau:
*Phƣơng pháp đo mật độ xƣơng bằng phóng xạ
+ Đo hấp thu proton đơn (Single Proton Absorptiometry – SPA)
Sự ra đời của nó là một bƣớc tiến quan trọng trong lĩnh vực thăm dò trọng lƣợng khoáng của xƣơng.
- Nguyên lý của sự đo hấp thu proton đơn qua xƣơng, kết quả thu đƣợc là khối lƣợng chất khoáng trên một đơn vị diện tích xƣơng (g/cm2
- Ƣu điểm: Với thể tích máy hạn chế và liều tia rất thấp. Thời gian để đánh giá từ 10-15 phút, và tỷ lệ sai lầm là 4-5%.
Nhƣợc điểm: chúng chỉ đo xƣơng ngoại vi nhƣng phần lớn gãy xƣơng xảy ra ở những xƣơng lớn xƣơng chậu, cột sống, v.v… cho nên các kỹ thuật này khơng có giá trị lâm sàng cao [1],[53].
+ Đo hấp thu proton kép (Dual Proton Absorptiometry DPA)
Kỹ thuật SPA đƣợc cải tiến 1998 gọi máy thế hệ 2.
- Nguyên lý sử dụng hai nguồn photon để đo khối lƣợng khoáng xƣơng, hệ số hấp thụ của xƣơng và mơ mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối lƣợng xƣơng.
- Ƣu điểm: Cho phép đo MĐX ở những vị trí trung tâm nhƣ đầu trên xƣơng đùi, cột sống và toàn bộ xƣơng của cơ thể, sai số đo lƣờng 3-6% tùy vị trí đo.
Nhƣợc điểm: Kết quả có thể gây ra sai số do các mảng calci hóa ở động mạch chủ bụng, các chồi xƣơng… thời gian thăm dò kéo dài (20 – 40 phút [1],[53].
*Phƣơng pháp đo mật độ xƣơng bằng tia X + Đo hấp thụ tia X năng lƣợng kép
(Dual-energy X-ray absorptiometry – DXA- DEXA)
Trong những năm gần đây, tia gamma đƣợc thay bằng tia X mạnh hơn, tiến hành nhanh hơn (5 phút). Phƣơng pháp này cũng có thể dùng để đánh giá MĐX trẻ em, sai số của phƣơng pháp từ 1- 2,5% tùy từng vị trí đo.
Nguyên lý của phƣơng pháp: sử dụng hai nguồn năng lƣợng tia X, đo nhiều vị trí khác nhau xƣơng cột sống, xƣơng đùi, xƣơng cẳng tay và toàn bộ xƣơng của cơ thể, kết quả MĐX đƣợc của vùng xƣơng vừa đƣợc đo đƣợc tính bằng g/cm2
.
Hiện nay, phương pháp đo MĐX bằng phương pháp DXA được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương.
Hạn chế là khơng đo đƣợc MĐX trên một thể tích và nếu bệnh nhân (BN) mắc các chứng nhƣ chồi xƣơng (osteophytosis) thì các đo lƣờng MĐX khơng chính xác nữa (cao hơn thực tế) [1],[53].
+ Đo quang đồ tia X số
(Radiographic Absorptiometry –RA)
- Nguyên lý: tia X xuyên qua xƣơng bàn tay bị hấp thụ tỷ lệ thuận với tỷ trọng chất khoáng trong xƣơng, sau đó chuyển qua kỹ thuật số sẽ tính đƣợc MĐX .
- Ƣu điểm: đo nhanh, ít tốn kém và cho kết quả đáng tin cậy. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc xác định là ngang bằng với phƣơng pháp DEXA.
Nhƣợc điểm: độ nhạy thấp do có nhiều yếu tố sai lệch và chỉ đo ở ngoại biên [1],[39].
+ Chụp cắt lớp vi tính định lƣợng
(Quantitative computer tomography - QCT)
Những năm gần đây, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đã đƣợc ứng dụng để đo thành phần chất khoáng của xƣơng, dựa vào nguyên tắc so sánh MĐX với MĐX của những mẫu chuẩn trên hình ảnh cắt lớp.
- Ƣu điểm: Chính xác, kỹ thuật cho giá trị tỷ trọng 3 chiều, kết quả biểu diễn bằng g/cm3, sai số khoảng 2- 4%. Đặc biệt có độ nhạy cao hơn cả phƣơng pháp đo DEXA.
Bất lợi của phƣơng pháp: BN phải chịu nguồn tia xạ cao, giá thành đắt [1],[53].
+ Phƣơng pháp siêu âm: Quantitative Ultrasound –QUS
Đƣợc phát triển gần đây, siêu âm chỉ có thể áp dụng cho xƣơng bánh chè (patella) hay xƣơng ngón tay ngón chân (digits). Kỹ thuật siêu âm là đo lƣờng tốc độ âm thanh xuyên qua xƣơng (speed of sound - SOS) và đo mức độ sụt giảm âm (Broadband ultrasound attenuation -BUA) chứ không phải MĐX. Đứng trên phƣơng diện lý thuyết, siêu âm có thể cung cấp thơng tin về
tính đàn hồi (elasticity) của xƣơng và khối chất khoáng trong xƣơng. Hiện nay, phương pháp siêu âm không được sử dụng trong việc chẩn đốn lỗng xương [1],[53].
1.3.6. Chẩn đoán lỗng xương
Chẩn đốn lỗng xƣơng dựa vào MĐX. MĐX tính bằng g/cm2 [1],[53]. Tuy nhiên, MĐX thay đổi theo độ tuổi: đạt mức độ tối đa vào tuổi 20-30, bình ổn từ tuổi 30 đến 50, và sau đó là suy giảm theo độ tuổi. Do đó, một cách thiết thực để chuẩn hố MĐX của một cá nhân là so sánh MĐX của cá nhân đó với MĐX trung bình ở tuổi 20-30. Các nhà nghiên cứu đề nghị chuẩn hóa các đo lƣờng MĐX bằng chỉ số T (còn gọi là T-score) nhƣ sau:
Trong đó, iMĐX là MĐX của đối tƣợng i, mMĐX là MĐX trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (cịn gọi là đỉnh MĐX), và độ lệch chuẩn (SD) của MĐX trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30. [1].
Theo đó, có thể ƣớc tính rằng, MĐX tối đa ở phụ nữ Việt Nam (đo bằng kĩ thuật DEXA với máy GE-Lunar) là 0,94 g/cm2
và SD = 0,11 g/cm2 tại CXĐ, và 1,16 và SD = 0,13 g/cm2
tại xƣơng cột sống [60].
Dựa vào các thông số thực tế này, có thể ƣớc tính chỉ số T cho bất cứ cá nhân nào. Ví dụ: MĐX tại CXĐ của một phụ nữ là 0,70 g/cm2, chỉ số T tƣơng đƣơng với đo lƣờng này là:
Nói cách khác, MĐX của phụ nữ này thấp hơn MĐX lúc tuổi 20-30 khoảng 2,2 SD. Hiện nay, chỉ có MĐX tại CXĐ đƣợc sử dụng cho chẩn đốn lỗng xƣơng, MĐX tại xƣơng cột sống và các vùng khác chỉ để tham khảo.
Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994 đề nghị tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xƣơng theo chỉ số T nhƣ sau:
Bình thƣờng T-score –1 Thiếu xƣơng -2,5 < T-score <-1
Loãng xƣơng T-score – 2,5
Loãng xƣơng nặng T-score –2,5 kèm theo GX [1].
1.4. Các yếu tố nguy cơ gãy xƣơng và mơ hình dự đốn nguy cơ gãy xƣơng
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương
Robbins J.và cs (2007) trong một nghiên cứu dịch tể 10750 phụ nữ theo dõi trung bình 7,6 năm thấy rằng có nhiều yếu tố nguy cơ GX nhƣ sau: tuổi, cân nặng, chiều cao, chủng tộc, hoạt động thể lực, tiền sử GX, hút thuốc lá, tiền sử sử dụng glucocorticoid, tiểu đƣờng [58],[59],[60].
+ Tuổi cao, tỷ lệ gãy xƣơng của các loại xƣơng tăng theo tuổi, tỷ lệ gãy
CXĐ tăng theo cấp số nhân, đặc biệt tuổi trên 70, ở cả nam và nữ trên toàn thế giới. Yếu tố nguy cơ GX này tăng là do tuổi liên quan đến MĐX của xƣơng đùi giảm, tuổi liên quan đến té ngã và cũng liên quan đến các bệnh đi kèm tăng của ngƣời cao tuổi [61],[62].
+ Giới tính, theo Chang K.P.và cs (2004) cho thấy khoảng hai phần ba
phụ nữ và một nửa nam của gãy CXĐ xảy ra trƣớc tuổi 80 năm [63].
+ Các yếu tố liên quan đến xƣơng
- Mật độ xƣơng: Theo Nguyen T.V. và cs (2005) cho thấy rằng, cứ
thấp xuống mỗi một SD của MĐX (khoảng 0,12g/cm2) liên quan đến tình trạng gia tăng nguy cơ gãy CXĐ lên đến từ 2,6 đến 4 lần [64].
- Mất xƣơng (Bone loss): Trong một nghiên cứu quần thể. Nguyen T.V. và cs (2005) cho thấy tình trạng mất khối lƣợng xƣơng ở vùng xƣơng đùi là một yếu tố nguy cơ của gãy CXĐ. Mỗi năm nếu mất khoảng 5% trọng lƣợng xƣơng sẽ gia tăng nguy cơ gãy CXĐ là 1,9 lần [64].
có MĐX bề mặt cao hơn. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng MĐX thể tích ƣớc lƣợng ở CXĐ là yếu tố nguy cơ GX [1].
- Yếu tố vi cấu trúc, độ liên kết và các cấu trùc bè xƣơng, đƣợc
lƣợng hóa bằng cách đo siêu âm xƣơng. Cứ giảm mỗi 1SD của sự suy giảm siêu âm đo ở gót chân, thấp hơn liên quan đến nguy cơ gãy CXĐ cao hơn gấp 2 lần [1].
+ Tiền sử gãy xƣơng
Theo Taylor B.C. và cs (2004) cho thấy rằng tiền sử GX ở tuổi từ 50 trở lên là yếu tố nguy cơ gãy CXĐ sắp tới, ở cả nam giới và phụ nữ. Mức độ tƣơng quan giữa tiền sử GX và GX mới ở nam giới cao hơn nữ giới [1],[65].
+ Các yếu tố liên quan đến té ngã
Theo Dontas I.A. và cs (2007) Khoảng 90-95% gãy CXĐ là do té ngã. Tuy nhiên, không phải tất cả té ngã đều có thể gây ra gãy CXĐ. Chỉ có khoảng 1% ở phụ nữ cao tuổi dẫn đến gãy CXĐ [62].
- Chức năng thần kinh cơ: Theo Stone K.L. và cs (2003) thì những đối tƣợng đứng dƣới 4 giờ trong một ngày có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn 70%. Những đối tƣợng khơng có khả năng dùng hai tay chống ghế để đứng lên, từ tƣ thế ngồi, cũng có nguy cơ GX cao ở mức độ tƣơng đƣơng. Những ngƣời khơng có khả năng đi nhanh, cũng có nguy cơ GX nhiều hơn [1],[66].
- Thị lực: Giảm sút thị lực cũng là yếu tố nguy cơ GX [1].
- Tƣ thế đứng không vững, yếu cơ tứ đầu đùi là những yếu tố té ngã sau
này [1].
+ Chỉ số nhân trắc
Những nghiên cứu đầu tiên đánh giá về mối quan hệ giữa các chỉ số nhân trắc đối với nguy cơ GX thì xác định nhóm ngƣời có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, chỉ số BMI thấp hơn và trọng lƣợng mỡ của cơ thể thấp hơn là những yếu tố nguy cơ gãy CXĐ ở ngƣời phụ nữ [1]. Thế nhƣng, các lập luận tƣơng đối đƣợc chấp nhận đó là đối với những ngƣời có chiều cao
cao hơn thì CXĐ cũng dài hơn; cũng đồng nghĩa với khả năng chịu lực kém hơn và dễ bị gãy khi có tác động đối lực. Với những ngƣời có trọng lƣợng mỡ và chỉ số BMI cao, có mật độ phân bố vùng hơng, cụ thể là quanh đầu trên xƣơng đùi nhiều; chúng có vai trị là chiếc gối đệm bảo vệ đầu trên xƣơng đùi