Thiết kế nghiên cứu

2.2. Nội dung và phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có phân tích, so sánh nội nhóm.

2.2.2. Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu

* Tính cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức cỡ mẫu ƣớc tính một tỷ lệ cho quần thể.

  2 2 2 1 1 d p p . Z n        

Trong đó:

+ n là cỡ mẫu cần thiết cho điều tra cắt ngang.

+ p là tỷ lệ loãng xƣơng ở CXĐ, lựa chọn theo một kết quả nghiên cứu của tác giả trong nƣớc là 9,3% [3].

+ d là sai số ƣớc lƣợng, khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ quần thể, chọn d=0,05 thì 2 2 2 1 96 1, Z        

Nhƣ vậy cỡ mẫu ít nhất là 130 đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Ở đây đề tài thực hiện đƣợc trên cỡ mẫu là 206.

* Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu

Tiến hành khám sức khỏe kiểm tra khoảng 300 ngƣời phụ MK tại các phƣờng thuộc khu vực thành phố Rạch Giá. Từ những phụ nữ đã thăm khám chúng tôi chọn 206 phụ nữ đã mãn kinh, khỏe mạnh, phù hợp với hƣớng nghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

* Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 11/2012 đến

12/2015

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu * Bước 1: Thiết kế nghiên cứu:

+ Tiến hành xây dựng bệnh án nghiên cứu. Bệnh án nghiên cứu gồm 3 phần:

- Phần I: Các câu hỏi về thông tin cá nhân. - Phần II: Kết quả đo MĐX.

- Phần III: Dự đoán nguy cơ gãy CXĐ 10 năm theo mơ hình Frax và Garvan.

+ Tập huấn, hƣớng dẫn cho cán bộ cùng tham gia hiểu rõ mục đích nghiên cứu, cách lƣạ chọn đối tƣợng nghiên cứu và cách ghi chép thông tin vào bệnh án nghiên cứu.

+ Hỏi các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, tiền sử GX của bản thân và gia đình.

+ Khám để phát hiện các bất thƣờng loại trừ BN.

* Bước 3: Thu thập các nội dung của mục tiêu nghiên cứu

+ Đối tƣợng đƣợc đo chiều cao, cân nặng, tính BMI. + Đo MĐX bằng phƣơng pháp DXA.

+ Thu thập tiêu chí các yếu tố nguy cơ lỗng xƣơng. + Thu thập tiêu chí các yếu tố nguy cơ GX.

+ Áp dụng mơ hình FRAX và Garvan để dự đoán nguy cơ GX trong 10 năm tới cho nhóm đối tƣợng nghiên cứu và đối tƣợng có tiền sử GX.

* Bƣớc 4: Xử lý số liệu

+ Số liệu đƣợc nhập vào bảng.

+ Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y sinh học.

2.2.4. Nội dung và phương pháp nghiên cứu * Hỏi đối tượng nghiên cứu

+ Hỏi các thông tin cá nhân bao gồm:

Năm sinh (tuổi): theo năm dƣơng lịch tại thời điểm đối tƣợng đo MĐX. Dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ.

+ Tiền sử gãy xƣơng: trong tiền sử có bị GX? (do chấn thƣơng mạnh, do té ngã).

+ Tiền sử gia đình (cha hoặc mẹ) có bị GX khơng ?. + Tiền sử té ngã ? Và số lần té ngã.

+ Tiền sử kinh nguyệt, tại thời điểm đối tƣợng đƣợc đo MĐX.

- Tuổi có kinh: đƣợc đánh dấu bằng biểu hiện lần có kinh đầu tiên. Chia 3 nhóm: có kinh trƣớc 13 tuổi (gọi có kinh sớm); có kinh trong độ tuổi sinh là 13-14 tuổi (gọi tuổi có kinh bình thƣờng); Có kinh ≥15 tuổi (gọi có kinh muộn) [6].

- Mãn kinh: MK tự nhiên đƣợc thừa nhận nếu sau 12 tháng vô kinh liên tiếp. Nếu MK, khai thác thêm:

Tuổi mãn kinh: tính từ khi xuất hiện kỳ kinh nguyệt cuối cùng.

Chia ba nhóm tuổi MK, MK sớm (trƣớc 47 tuổi), tuổi MK bình thƣờng (từ 47 đến 52 tuổi); MK trên 52 tuổi (gọi MK muộn). [6]

Thời gian MK: từ khi bắt đầu MK đến thời điểm đối tƣợng nghiên cứu đo MĐX (tính theo năm dƣơng lịch)

+ Tiền sử sinh đẻ: Số lần sinh con thai từ 28 tuần trở lên.

+ Thói quen uống rƣợu / bia, có hay khơng có uống rƣợu bia. Nếu có uống trên 3 đơn vị mỗi ngày. Một đơn vị tƣơng đƣơng: bia 285ml, rƣợu mạnh 30ml, rƣợu vang 120ml hay 60ml rƣợu khai vị.

+ Thói quen hút thuốc lá, có hoặc khơng, hút thuốc lá hay khơng. + Tiền sử có bệnh viêm đa khớp dạng thấp, có hay khơng ?.

+ Tiền sử có bệnh tiểu đƣờng, cƣờng giáp, suy dinh dƣỡng mạn tính, kém hấp thu và bệnh gan mạn tính.

* Khám đối tượng nghiên cứu

Khám lâm sàng toàn diện phát hiện các bệnh liên quan có thể gây rối loạn chuyển hóa xƣơng .

+ Đo chiều cao: Tính bằng cm, đo tại thời điểm nghiên cứu dùng thƣớc đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc đo chiều cao ở tƣ thế đứng thẳng không đi giày dép (coi là thẳng đứng sao cho chẩm- lƣng- mơng- gót chân tiếp xúc chạm tƣờng).

+ Đo cân nặng: Tính theo kilogram (kg), đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có độ chính xác cao, đƣợc đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thƣơng xuyên cho chính xác.

+ Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index –BMI)

W

BMI= h2

BMI: Chỉ số khối cơ thể

W: Cân nặng tính bằng kg h : chiều cao tính bằng mét (m)

+ Phân loại BMI theo WHO.

Thiếu cân : BMI <18,5

Bình thƣờng :18,5  BMI <24,9 Thừa cân :BMI  25,0

* Đo mật độ xƣơng đối tƣợng nghiên cứu

+ Máy đo: Máy DEXA hiệu Osteocore Station Mobile do hãng MEDII INK sản xuất năm 2010 tại Pháp, Tiêu chuẩn chất lƣợng Châu Âu ISO 9002, EC.

+ Chuẩn bị:Máy đo tại cơ sở phòng khám Vạn Phƣớc, kỹ thuật viên đƣợc huấn luyện, phụ trách đo máy loãng xƣơng nhiều năm. Máy đo đƣợc kết nối máy vi tính, có đệm kê tạo tƣ thế đo, hệ thống máy in, có cân, thƣớc đo chiều cao, giấy bút ghi chép. Ngƣời bệnh đã đƣợc thơng báo giải thích sự cần thiết phải đo loãng xƣơng, tháo bỏ các vật dụng kim loại, nhựa có ảnh hƣởng đến kết quả đo. Đo xong đƣa BN ra khỏi phòng, tiến hành in kết quả thành hai bản, một bản lƣu kết quả, một bản trả kết quả cho ngƣời bệnh + Cách đo: Đối tƣợng nghiên cứu, đƣợc đo ở tƣ thế nằm ngửa, chân duỗi thẳng và hơi dạng ra ngoài. Máy đo phát ra hai chùm tia X có mức năng lƣợng khác nhau quét lên vùng CXĐ, dựa vào mức độ hấp thụ tia X của xƣơng để xác định MĐX (g/cm2

). Kỹ thuật đo kéo dài 20 phút + Đọc kết quả dựa vào MĐX tại CXĐ

Bình thƣờng T-score  –1

Thiếu xƣơng -2,5 < T-score <-1

Loãng xƣơng T-score  – 2,5

* Mơ hình FRAX dự báo nguy cơ gãy xƣơng với 12 yếu tố

(1). Tuổi: Mơ hình này chấp nhận có độ tuổi từ 40 đến 90 năm. (2). Giới: Nam hoặc nữ.

(3). Cân nặng: Tính bằng kg. (4). Chiều cao: Tính bằng cm.

(5). Tiền sử GX: Là một GX ở ngƣời lớn xảy ra cách 5 năm. (6). Tiền sử gia đình GX: có cha hoặc mẹ gãy CXĐ

(7). Tình trạng hút thuốc lá hiện tại.

(8). Sử dụng glucocorticoid kéo dài: BN uống 5mg prednisolone mỗi ngày, kéo dài hơn 3 tháng hoặc (hoặc tƣơng đƣơng liều glucocorticoid khác)

(9). Mức độ uống rƣợu.

(10). Bệnh viêm đa khớp dạng thấp đi kèm: Đƣợc chẩn đoán xác định của viêm đa khớp dạng thấp.

(11). Loãng xƣơng thứ phát: Liên quan tiểu đƣờng typ 1, tiểu đƣờng typ 2, cƣờng giáp không đƣợc điều trị lâu dài, thiểu năng sinh dục hoặc MK sớm (<45 năm), suy dinh dƣỡng mạn tính, kém hấp thu và bệnh gan mạn tính. (12). Mật độ khống của xƣơng: Đo MĐX trên máy DXA, kết quả cho giá trị T-score và MĐX (g/cm2

).

Cách tính dự đốn nguy cơ gãy xƣơng mơ hình FRAX

Dự đốn xác xuất nguy cơ gãy xƣơng cho từng cá nhân trực tuyến trên mơ hình FRAX, vào Website http://www.shef.ac.uk/FRAX (Hình 2.1)

Vì tên nƣớc Việt Nam khơng có trong danh sách có sẵn của mơ hình FRAX, nên chúng tôi chọn nƣớc Philippine vì Philippine cũng có những tƣơng đồng Việt Nam về địa lý, dân trí, chăm sóc y tế .

Hình 2.1. Cơng cụ đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình FRAX

* Nguồn Website http://www.shef.ac.uk/FRAX [94].

Cơng cụ tính tốn

Xin vui lịng trả lời các câu hỏi sau đây để tính khả năng gãy xương trong 10 năm tới với MĐX

Tuổi Ngày sinh

Giới Cân nặng Chiều cao Tiền sử gãy xương Bố mẹ bị gãy xương

Hiện tại hút thuốc Dùng Corticoid Bị Viêm khớp dạng thấp

Loãng xương thứ phát Uống rượu trên 3 đơn vị /ngày

Hình 2.2. Kết quả đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình FRAX

* Nguồn: theo FRAX (2008) [94].

Theo khuyến cáo WHO, dự đoán xác xuất ≥ 20% là nguy cơ cao cho

GX toàn thân và ≥ 3% cho nguy cơ cao GX đùi.

Kết quả (Hình 2.2) dự đốn xác xuất nguy cơ GX là.

+ Dự đoán 10 năm, xác xuất là 2,4% (nguy cơ thấp), GX đùi 0,6% (nguy cơ thấp).

* Mơ hình Garvan với 5 yếu tố, dự báo nguy cơ gãy xƣơng

(1). Tuổi: Mơ hình này chấp nhận độ tuổi từ 50 đến 96 tuổi. (2). Giới.

(3). Tiền sử GX : là một GX lớn bất kỳ nguyên nhân nào, bao gồm cả tai nạn giao thông.

(4). Tiền sử té ngã .

(5). MĐX: Qui ƣớc sử dụng cơng nghệ DXA.

Cách tính dự đốn nguy cơ gãy xƣơng mơ hình Garvan

Dự đốn xác xuất nguy cơ GX cho từng cá nhân trực tuyến trên mơ hình (Hình 2.3).

Garvan.http://garvan.org.au/promotions/bonefracturerisk/calculation/

Hình 2.3. Cơng cụ đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình Garvan

Hình 2.4. Kết quả đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình Garvan

Ngƣỡng do NOF khuyến cáo dự đoán xác xuất nguy cơ cao là ≥ 20% cho GX toàn thân và ≥ 3% cho GX đùi.

Ví dụ kết quả (Hình 2.4) mơ hình Garvan dự báo nguy cơ cho 5 năm, GX toàn thân là 51% và GX đùi cũng 51%. Dự đoán 10 năm, nguy cơ cao GX toàn thân là 78%, GX đùi 76%

2.2.5. Phân tích số liệu

Phân tích số liệu đƣợc thiết kế để đáp ứng mục tiêu nghiên cứu. Để khảo sát MĐX và tỷ lệ lỗng xƣơng (mục tiêu 1), phƣơng pháp thống kê mơ tả đƣợc sử dụng. Tỷ lệ lỗng xƣơng đƣợc ƣớc tính dựa trên số ca đƣợc chẩn đốn lỗng xƣơng (chỉ số T < -2.5) chia cho tổng số đối tƣợng tham gia nghiên cứu. Khoảng tin cậy 95% của tỷ lệ lỗng xƣơng đƣợc tính tốn dựa trên giả định phân bố nhị phân, dùng phần mềm R.

Mục tiêu thứ hai của nghiên cứu là xác định yếu tố nguy cơ GX. Phƣơng pháp hồi qui logistic đƣợc áp dụng để đánh giá mối liên quan giữa mỗi yếu tố nguy cơ và tiền sử GX. Những yếu tố nguy cơ dùng trong phân tích bao gồm: cao tuổi (trên hoặc dƣới 60), chỉ số BMI, tuổi MK, số lần sinh con, loãng xƣơng, và tiền sử té ngã. Dựa vào tham số của mơ hình hồi qui logistic, tỷ số chênh (odds ratio hay OR) và khoảng tin cậy 95% đƣợc ƣớc tính cho mỗi yếu tố nguy cơ.

Để đánh giá quy mơ GX, chúng tơi ƣớc tính nguy cơ GX cho mỗi đối tƣợng nghiên cứu. Nguy cơ GX 10 năm đƣợc ƣớc tính bằng mơ hình FRAX và Garvan, dựa trên các yếu tố nguy cơ của mỗi đối tƣợng. Do đó, mỗi đối tƣợng nghiên cứu có 2 giá trị dự báo GX (FRAX và Garvan), và mối liên quan giữa hai giá trị này đƣợc phân tích bằng hệ số tƣơng quan (correlation coefficient).

Một mục tiêu khác là đánh giá sự nhất quán giữa chỉ định điều trị lâm sàng và giá trị dự báo GX (FRAX và Garvan). Theo phác đồ điều trị hiện nay, đối tƣợng đƣợc chẩn đốn lỗng xƣơng (chỉ số T < -2.5) hoặc đối tƣợng có

tiền sử GX đƣợc chỉ định điều trị bằng thuốc trong nhóm bisphosphonates. Sau đó, ở mỗi đối tƣợng, chúng tơi dùng ngƣỡng xác suất GX tồn thân 20% hoặc 3% GX đùi (ngƣỡng do NOF khuyến cáo) để phân định đối tƣợng có nguy cơ cao hay thấp. Mức độ tƣơng đồng giữa ngƣỡng 20% / 3% và chỉ định điều trị đƣợc phân tích bằng phƣơng pháp Ki bình phƣơng.

2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

+ Thực hiện không vi phạm đạo đức nghiên cứu

+ Các phƣơng pháp xét nghiệm thực hiện vì quyền lợi đối tƣợng nghiên cứu.

+ Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo. + Tơn trọng ý kiến của đối tƣợng nghiên cứu, có quyền từ chối. + Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

206 ĐỐI TƢỢNG

176 đối tƣợng khơng có tiền sử GX

Đo MĐX CXĐ bằng máy Osteo Core

(DXA) 30 đối tƣợng có tiền sử GX Nghiên cứu MĐX CXĐ Tỷ lệ loãng xƣơng Một số yếu tố nguy cơ loãng xƣơng Dự báo nguy cơ cao GX mơ hình FRAX và Garvan Nghiên cứu MĐX CXĐ Tỷ lệ loãng xƣơng Một số yếu tố nguy cơ GX Dự báo nguy cơ cao GX theo mơ hình FRAX và Garvan

Kết luận 1: MĐX, tỷ lệ loãng, cùng một số yếu tố nguy

Kết luận 2: Xác định các yếu tố nguy cơ GX và dự báo nguy cơ GX theo mơ hình FRAX và Garvan.

Nghiên cứu cũng so sánh giá trị dự báo của hai mơ hình FRAX và Garvan, đối chiếu với chỉ định theo khuyến cáo và phác đồ điều trị hiện hành.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhƣ trình bày trong sơ đồ trên, 206 phụ nữ MK đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Phân nửa những đối tƣợng nghiên cứu có tuổi dƣới 66. Trong số 206 đối tƣợng, có 30 (14,8%) phụ nữ từng bị GX. Phân tích chi tiết cho từng yếu tố đƣợc trình bày nhƣ sau:

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lượng (n=206) Tỷ lệ (%) < 60 tuổi 17 8,3 60- 69 tuổi 128 62,1 ≥70 tuổi 61 29,6

Tuổi trung bình (Tuổi) 66,8 ± 6,3

Min – Max 48 – 85

Phân tích theo nhóm tuổi cho thấy nhóm đối tƣợng tuổi từ 60 đến 69 tuổi chiếm đa số (62%). Tính trung bình, tuổi của nhóm nghiên cứu là 66,8 ± 6,3 tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn).

Chiều cao trung bình là 150,8 cm (độ lệch chuẩn là 5,2), chiều cao cao nhất là 171cm, thấp nhất 135cm. Cân nặng trung bình 56 kg (độ lệch chuẩn là 8,5).

Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể

Đặc điểm BMI Số lượng

(n=206) Tỷ lệ (%) Thiếu cân <18,5 5 2,4 Bình thƣờng (18,5≤BMI<25,0) 107 51,9 Thừa cân ≥ 25,0 94 45,6 Trung bình BMI (kg/m2) 24,5 ± 3,2

Tính trung bình, BMI của các đối tƣợng nghiên cứu là 24,5 kg/m2

( 3,2 SD). Dựa vào tiêu chuẩn của WHO, 45,6% đối tƣợng nghiên cứu có BMI ≥ 25,0, và 2,4% có BMI trong nhóm 'thiếu cân'.

Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi có kinh nguyệt

Tuổi có kinh nguyệt Số lượng

(n=206)

Tỷ lệ (%)

Có kinh sớm (<13 tuổi) 4 1,9

Tuổi có kinh (13-14 tuổi) 51 24,8

Có kinh muộn (≥ 15 tuổi) 151 73,3

X ± SD 15,9 ± 2,2

Dựa vào khai báo của đối tƣợng nghiên cứu, gần 2% có kinh trƣớc 13 tuổi. Tuy nhiên, gần 3/4 đối tƣợng nghiên cứu cho biết tuổi có kinh trên 15. Tính chung, tuổi có kinh nguyệt trung bình của nhóm nghiên cứu là 15,9 ± 2,2 tuổi.

Bảng 3.4. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo số con

Số con Số lượng (n=206) Tỷ lệ (%) Không con 21 10,2 1 đến 2 con 40 19,4 3 đến 4 con 72 35,0 Trên 5 con 73 35,4 X ± SD 3,8 ± 2,4

Tính trung bình mỗi phụ nữ sinh gần 4 con (độ lệch chuẩn 2,4), phụ nữ không sinh con (vô sinh) 10,2%, và trên 5 con là 35,4%.

Bảng 3.5. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi mãn kinh

Tuổi mãn kinh (MK) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

MK sớm (<47 tuổi) 44 21,4

MK bình thƣờng(từ 47- 52 tuổi) 115 55,8

MK muộn (>52) 47 22,8

Tổng 206 100

X ± SD 49,5 ± 4,3 tuổi

Phụ nữ MK sớm 44 ngƣời (21,4%), MK muộn 47 ngƣời (22,8%). Tuổi MK trung bình 49,5 (độ lệch chuẩn 4,3).

Bảng 3.6. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thời gian mãn kinh

Thời gian mãn kinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

MK dƣới 5 năm 11 5,3

MK từ 5- ≤10 năm 30 14,6

MK trên 10 năm 165 80,1

Tổng 206 100,0

Phân bố phụ nữ MK dƣới 5 năm chiếm 5,3%, 14,6% cho phụ nữ MK từ 5 - ≤10 năm và đa số đối tƣợng trên 10 năm MK chiếm 80,1%.