4.2. Đặc điểm mật độ xƣơng và tỷ lệ loãng xƣơng của các đối tƣợng nghiên
4.2.1. Đặc điểm mật độ xƣơng và tỷ lệ loãng xƣơng
MĐX phản ánh sức mạnh của xƣơng: khoảng 80% sức bền của xƣơng do MĐX quyết định. Theo WHO hiện nay đo MĐX bằng phƣơng pháp DEXA đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đốn lỗng xƣơng và chỉ có MĐX CXĐ mới là chỉ số để chẩn đốn lỗng xƣơng, MĐX cột sống và các vùng
khác chỉ để tham khảo [1]. Nhiều nghiên cứu trong vòng ba mƣơi năm qua cho thấy ở những phụ nữ trên 60 tuổi, có khoảng 20% lỗng xƣơng. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ cho thấy khoảng 20% phụ nữ trên 60 tuổi bị loãng xƣơng [1],[92]. Kết quả nghiên cứu chúng tơi, MĐX CXĐ trung bình 0,76 ± 0,14 g/cm2, MĐX thấp nhất 0,418 g/cm2, cao nhất 1,217 g/cm2. Chỉ số T-score trung bình là -0,89 ± 0,12, chỉ số T-score cao nhất là 2,0 và thấp nhất là -0,42. Dựa vào MĐX, theo T-score chúng tơi có tỷ lệ lỗng xƣơng là 11,2%, giảm MĐX 34,0%, bình thƣờng 54,8%.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ loãng xƣơng giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu Đặc điểm đối tượng Tỷ lệ loãng xương
Đặng Hồng Hoa (2007) [3]
504 phụ nữ tuổi 20 – 84 tuổi, sống tại Hà Nội, đo MĐX tại CXĐ 9,3% Vũ Thị Thu Hiền (2004), [2] 2232 phụ nữ > 20 tuổi, sống tại Hà nội 15,4% Nguyễn Thị Ngọc Lan [93]. 988 phụ nữ, miền Bắc 58,4% Hồ Thị Thục Lan [4] 970 phụ nữ tuổi 18-89 tuổi, Thành phố Hồ Chí Minh 29% Chúng tơi 206 phụ nữ MK, tuổi từ 48 đến 85, tại Kiên Giang 34,0% thiếu xƣơng, 11,2% loãng xƣơng. Kết quả nghiên cứu MĐX CXĐ phù hợp với kết quả nghiên cứu Đặng Hồng Hoa 2007 khi nghiên cứu 504 phụ nữ cũng tại Hà Nội tuổi từ 20 đến 84, MĐX trung bình vùng CXĐ 0,756 ± 0,153 g/cm2, tỷ lệ loãng xƣơng CXĐ là 23,1% [3]. Vũ thị Thu Hiền nghiên cứu 2.232 phụ nữ tuổi trên 20 tại Hà
Nội cho thấy tỷ lệ loãng xƣơng 15,4%. Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu 988 phụ nữ miền Bắc Hà Nội bằng máy đo DEXA, cho tỷ lệ loãng xƣơng phụ nữ khá cao 58,4%. Hồ Thị Thục Lan nghiên cứu 870 phụ nữ từ 18-89 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ lỗng xƣơng ở nữ là 29% [2],[4],[93]. Tóm lại, những nghiên cứu vừa đề cập chỉ ra qui mơ lỗng xƣơng trong cộng đồng có thể dao động từ 9% đến 29%, tuỳ vào độ tuổi và phƣơng pháp đo lƣờng. Nghiên cứu của chúng tơi ƣớc tính tỷ lệ lỗng xƣơng 11,2% có thể xem là trung bình thấp so với các nghiên cứu vừa điểm qua. Sự khác biệt về tỷ lệ loãng xƣơng giữa các nghiên cứu có nhiều nguyên nhân. Bất cứ nghiên cứu nào cũng dựa vào mẫu, và mẫu đƣợc chọn từ trong cộng đồng, nên những dao động mẫu về ƣớc tính tỷ lệ là điều khơng thể tránh khỏi. Trong nghiên cứu chúng tơi, tuy tỷ lệ trung bình là 11,2%, nhƣng khoảng tin cậy 95% dao động từ ~7% đến 16%. Có thể đối tƣợng trong nghiên cứu này khơng mang tính đại diện cao trong cộng đồng, vì họ là những phụ nữ đƣợc tuyển từ các tổ chức cộng đồng (hội phụ nữ, hội ngƣời cao tuổi), và những đối tƣợng này thƣờng có sức khoẻ tốt hơn trong cộng đồng, và lý do này cũng có thể giải thích tỷ lệ tƣơng đối thấp.
Phƣơng pháp đo lƣờng MĐX cũng có thể giải thích những khác biệt giữa các nghiên cứu. Chúng tôi sử dụng phƣơng pháp DXA (đƣợc xem là chuẩn vàng) và sai số kỹ thuật rất thấp. Một số nghiên cứu trƣớc đây cũng có dùng phƣơng pháp DXA, nhƣng có thể giá trị tham chiếu khác nhau nên dẫn đến tình trạng tỷ lệ lỗng xƣơng giữa các nghiên cứu rất khác nhau. Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến lối sống, nhân trắc, dinh dƣỡng, và thành phần kinh tế cũng ảnh hƣởng đến tỷ lệ lỗng xƣơng giữa các mẫu nghiên cứu. Có thể nói rằng, khơng có một tỷ lệ chuẩn cho bất cứ một quần thể nào, nhƣng tất cả các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam trong thời gian qua, kể cả nghiên cứu của chúng tơi, đều cho thấy lỗng xƣơng là một vấn đề y tế cơng cộng lớn.
Để giải thích cho bệnh lý lỗng xƣơng và sự khác biệt về tỷ lệ loãng xƣơng giữa các nghiên cứu, chúng tôi cho rằng: lỗng xƣơng là tình trạng một hiện tƣợng sinh lý bình thƣờng do mất cân bằng quá trình tạo xƣơng và quá trình hủy xƣơng trở thành bệnh lý. Thực vậy, khi đạt khối xƣơng đỉnh tối đa, xảy ra mất xƣơng thƣờng sau 65 tuổi. Ở nam giới, ít khả năng phát triển loãng xƣơng hơn phụ nữ vì hai lý do; thứ nhất, nam phát triển xƣơng nhanh và nhiều xƣơng ở tuổi dậy thì; thứ hai, mất ít xƣơng hơn trong q trình lão hóa bởi vì, khơng giống nhƣ nữ, đàn ông không bị mất estrogen đột ngột, đàn ông mất xƣơng chậm khoảng 20-25% xƣơng đặc và xƣơng xốp trong suốt cuộc đời của họ. Ở nữ giới, sự mất xƣơng liên quan tuổi cũng giống nhƣ nam, nhƣng đến giai đoạn sau MK mất xƣơng nhanh và nhiều hơn nam 35% xƣơng đặc và 50% xƣơng xốp trong suốt cuộc đời của họ [46].
Lỗng xƣơng có hai loại, ngun phát và thứ phát. Lỗng xƣơng nguyên phát là loãng xƣơng do tuổi già, tuổi càng cao thì mức độ loãng xƣơng càng tăng do q trình hố già của các tế bào tạo xƣơng, cho đến khi khối lƣợng xƣơng (trong một đơn vị thể tích) giảm trên 30% thì có dấu hiệu lâm sàng bằng phƣơng pháp X quang thơng thƣờng. Lỗng xƣơng thứ phát có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau. Một số nguyên nhân phổ biến thƣờng gặp: Bất động quá lâu do bệnh, do nghề nghiệp (du hành vũ trụ). Do các bệnh nội tiết: cƣờng vỏ thƣợng thận, suy tuyến sinh dục, cƣờng giáp trạng... Do các bệnh thận thải nhiều calci, đặc biệt bệnh thận mạn tính có và chƣa có suy thận mạn. Do thuốc nhƣ lạm dụng steroid, heparin…[47]. Với đối tƣợng của các nghiên cứu cho thấy, các đối tƣợng này đều nằm trong giới hạn loãng xƣơng thứ phát.
Tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang, là đô thị kinh tế biển nằm miền Tây Nam của đất nƣớc, chung quanh giáp sơng ngịi và biển, khí hậu hai mùa nắng mƣa, ngƣời dân dễ tiếp cận nguồn thực phẩm hải sản phong phú, kinh tế xã hội tăng trƣởng ổn định, trình độ học vấn khá. Ngƣời dân đƣợc tiếp
cận tốt giáo dục, môi trƣờng, sức khỏe ngƣời dân cũng đƣợc quan tâm, quan niệm phịng bệnh hơn trị bệnh, nên có nhiều tham gia câu lạc bộ sức khỏe nhƣ tiểu đƣờng, loãng xƣơng, bổ sung calci trong thời kỳ mang thai và cho con bú…giúp sự hiểu biết phịng ngừa bệnh tật, nên tỷ lệ lỗng xƣơng CXĐ của đối tƣợng nghiên cứu là 11,2% thấp so các vùng miền trong cả nƣớc. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã đề cập đến mối liên quan giữa trình độ học vấn và lỗng xƣơng. Trình độ học vấn nói lên sự hiểu biết của con ngƣời kể cả phịng ngừa bệnh tật và dinh dƣỡng hợp lý, trình độ học vấn cao nhận thức về phòng ngừa bệnh tật tốt hơn, trong đó có gãy xƣơng do lỗng xƣơng. Theo Suzanne Ho. và cs (2005) nghiên cứu mối liên quan lỗng xƣơng và trình độ học vấn, cho thấy, MĐX cao ở nhóm có trình độ văn hố cao và giảm nguy cơ loãng xƣơng từ 3,5-8,6 lần [96]. Theo Maddah M.và cs (2011) trình độ học vấn kém tăng nguy cơ loãng xƣơng 5 lần [97] và tăng nguy cơ gãy CXĐ gấp 2 lần [57]. Vũ Thị Thu Hiền và cs (2004) nghiên cứu 2.232 phụ nữ trên 20 tuổi tại Hà Nội, trình độ văn hố cao liên quan đến giảm nguy cơ loãng xƣơng 55% OR=0,45(0,25-0,79) [2].
Nơi cƣ trú ảnh hƣởng đến loãng xƣơng, bởi liên quan đến học vấn cũng nhƣ điều kiện sống. Cuộc sống phụ nữ nơng thơn có khác phụ nữ thành thị về trình độ học vấn thƣờng thấp cũng là nguy cơ lỗng xƣơng [84] gia đình đơng con, kinh tế gia đình khó khăn. Ngồi ra, phụ nữ nơng thơn tiêu thụ sữa và các phẩm từ sữa ít hơn, chế độ bổ sung calci trong thai kỳ chƣa đƣợc y tế quan tâm đầy đủ. Theo Vũ Thị Thu Hiền và cs (2004) nghiên cứu 2.232 phụ nữ trên 20 tuổi vùng nông thôn và thành thị tại Hà Nội cho rằng, tỷ lệ loãng xƣơng phụ nữ tiền MK ở thành thị cao phụ nữ nông thôn. Ngƣợc lại, sau MK tỷ lệ lỗng xƣơng nơng thơn cao hơn thành thị [2]. Mayer H.E.và cs (2004) và Søgaard A.J. và cs (2007) cho rằng loãng xƣơng và GX ở vùng thành thị cao hơn nông thôn [99],[100]. Maddah M. và cs (2011) nghiên cứu trên 600 phụ nữ (thành thị 440 phụ nữ, nông thôn 266 phụ nữ) trên 55 tuổi tỷ lệ loãng
xƣơng phụ nữ thành thị 13,3% , phụ nữ nông thôn 19,1% (p<0,05) [97]. Theo Ninh Thị Nhung kết quả nghiên cứu của một số tác giả đã nghiên cứu một số phƣờng xã thành phố Hà Nội cho rằng tỷ lệ loãng xƣơng khu vực thành thị cao hơn khu vực nông thôn [90].
Sở dĩ có kết quả trên có thể lý giải ngƣời dân nơng thôn đời sống cơ cực hơn, kinh tế khó khăn, ít đƣợc học cao, an sinh xã hội không đƣợc quan tâm nhiều, mà những yếu tố này khác nhau giữa các nghiên cứu. Ngƣợc lại, thành thị đƣợc tiếp cận giáo dục tốt, thực phẩm dồi dào, đƣợc chăm sóc sức khoẻ tốt, thời kỳ hoạt động sinh dục kéo dài hơn.....có thể mức độ mất xƣơng thấp hơn phụ nữ nơng thơn. Nhƣng cũng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ thành thị thời gian vận động ít hơn, cuộc sống tất bật ăn uống khơng đủ vi chất, đây là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ loãng xƣơng [90]. [101].
4.2.2. Liên quan mật độ xƣơng, loãng xƣơng với một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu tƣợng nghiên cứu
- Liên quan với tuổi: Các giai đoạn trong cuộc đời phụ nữ liên quan
nội tiết estrogen có vai trị quan trọng tạo xƣơng, tăng MĐX, sức mạnh xƣơng. Ngay thời điểm hay sau thời kỳ MK, estrogen bị suy giảm, hệ quả là MĐX cũng suy giảm nhanh chóng, nhất là 5 năm đầu sau MK [10]. Mƣời năm kể từ khi mãn kinh mất 1% khối lƣợng xƣơng mỗi năm; nhƣng cũng có thể mất xƣơng 3-10% hàng năm trong những năm đầu sau MK [102]. Cứ tăng lên mỗi 5 tuổi thì nguy cơ gãy CXĐ ở phụ nữ có tuổi tăng từ 1-4 đến 1-8 lần [1].
Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy, tuổi càng cao MĐX càng giảm, có mối tƣơng quan nghịch giữa MĐX với tuổi (hệ số tƣơng quan r= -0,40, p< 0,05), và tƣơng quan nghịch giữa chỉ số T-score với tuổi (hệ số tƣơng quan r=-0,04, p< 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.16) cho thấy, tỷ lệ lỗng xƣơng tăng dần theo mức tăng của tuổi, nhóm tuổi trên 70 có tỷ lệ lỗng xƣơng là 26,2% cao hơn nhóm đối tƣợng từ 60 – 69 tuổi là 5,5%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngồi nƣớc. Theo Nguyễn thị Ngọc Lan phụ nữ nhóm đối tƣợng trên 70 tuổi có nguy cơ lỗng xƣơng hơn đối tƣợng <70 tuổi gấp 4,14 lần 95%CI (2,99-5,75) [93]. Nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa dƣới 50 tuổi 2%, 50-59 tuổi 5,2%, 60-70 tuổi 9,9%, trên 70 tuổi: 5,2% .
Tuổi càng cao nguy cơ loãng xƣơng càng tăng cao, và sự thật này hoàn tồn nhất qn với q trình thay đổi MĐX theo tuổi. MĐX suy giảm sau MK và vẫn tiếp tục suy giảm ngay cả sau độ tuổi 70, nên tần số mắc bệnh lỗng xƣơng sau tuổi 70 tăng cao là hồn toàn nhất quán với qui luật suy giảm của sức mạnh xƣơng. Mối liên quan giữa tuổi và loãng xƣơng cũng có thể do các yếu tố khác nhƣ bệnh lý đi kèm và tình trạng sức khoẻ tổng quát mà chúng tơi chƣa có điều kiện để đánh giá và phân tích trong nghiên cứu này. Do đó, có thể xem gia tăng độ tuổi là một chỉ số gián tiếp phản ảnh những yếu tố bệnh lý và sức khoẻ hơn là một mối liên hệ xác định.
Ở ngƣời già có sự mất cân bằng quá trình huỷ xƣơng và tạo xƣơng, chức năng tạo xƣơng giảm là nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất xƣơng, nguyên nhân thứ hai dẫn đến sự mất xƣơng là ở ngƣời già là giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận [93]. Bệnh loãng xƣơng thƣờng coi là bệnh lý ở phụ nữ lớn tuổi nhƣng thực tế là loãng xƣơng bắt đầu từ giai đoạn sớm hơn. Trong một số nghiên cứu, cho thấy loãng xƣơng vẫn gặp ở ngƣời có lứa tuổi dƣới 30 tuổi. Phụ nữ có MĐX ở mức cao nhất ở lứa tuổi 30 và họ cần phải có đủ lƣợng calci để tạo xƣơng và duy trì sức khỏe ở giai đoạn cịn lại. Ngay từ khi còn trẻ cho đến tuổi trƣởng thành trong cơ thể ln diễn ra hai q trình: hủy xƣơng và tái tạo xƣơng. Quá trình này ngƣời ta gọi là q trình “tái cấu trúc” hay cịn gọi là chu chuyển xƣơng. Ở ngƣời trẻ tuổi quá trình tạo xƣơng diễn ra chiếm ƣu thế hơn so với quá trình hủy xƣơng. Kết quả là xƣơng phát triển cả về chiều dài, khối lƣợng, chất lƣợng và mật độ khoáng cũng nhƣ cấu trúc của khung xƣơng làm tăng cƣờng sức bền. Vì vậy
xƣơng ở ngƣời trẻ tuổi trƣởng thành có mật độ khống cao nhất, cấu trúc khung xƣơng hồn chỉnh và có độ chắc khỏe nhất so với các lứa tuổi khác. Ở độ tuổi từ 18-30 tuổi MĐX và cấu trúc xƣơng đạt mức độ cao và hoàn chỉnh nhất, khi đó mật độ chất khoáng của xƣơng đƣợc gọi là khối lƣợng xƣơng đỉnh (peak bone mass). Sau thời kỳ này quá trình phân hủy cấu trúc xƣơng cũ (hủy xƣơng) diễn ra mạnh hơn q trình tạo mơ xƣơng mới (tạo xƣơng) làm mất dần cấu trúc xƣơng. Khi đó, q trình gây lỗng xƣơng bắt đầu xảy ra.
Hoạt động thể lực liên quan đến tuổi cũng là yếu tố liên quan đến loãng xƣơng. Tuổi trẻ, vị thành niên hoạt động thể lực, các cơ sẽ kích thích sự tạo xƣơng và tăng khối lƣơng xƣơng. Phụ nữ lớn tuổi hoạt động thể lực sẽ cải thiện toàn thân, điều hoà hoạt động, tăng sức mạnh cơ bắp và phản ứng của cơ thể, do đó làm giảm nguy cơ té ngã và giảm tình trạng mất xƣơng [103]. Hoạt động thể lực thƣờng xuyên làm tăng cấu trúc chịu đựng của xƣơng, giảm béo phì và nguy cơ té ngã, chậm giảm MĐX, giảm tỷ lệ lỗng xƣơng, giảm nguy cơ GX. Có nghiên cứu cho rằng hoạt động thể lực làm tăng MĐX và tỷ lệ loãng xƣơng nhóm hoạt động thể lực là 24,5%, nhóm khơng hoạt động thể lực là 43,4% [3].
Những cơ sở lý luận này cho thấy tỷ lệ loãng xƣơng tăng theo tuổi
trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý.
+ Liên quan với chỉ số khối cơ thể
Với những ngƣời có trọng lƣợng mỡ nhiều và BMI cao, có mật độ phân bố mỡ ở vùng xƣơng đùi, cụ thể là quanh đầu trên xƣơng đùi nhiều; chúng có vai trị chiếc gối đệm bảo vệ đầu trên xƣơng đùi giảm va chạm, nên giảm nguy cơ GX.Và ngƣợc lại những ngƣời có trọng lƣợng cơ thể thấp thì mật độ mỡ quanh đầu trên xƣơng đùi thấp nên tăng nguy cơ bị GX. Tuy nhiên, các chỉ số nhân trắc có mối tƣơng thuận với MĐX, cho nên chúng loại trừ nhau trong mơ hình chẩn đốn GX. Có nghĩa là sự hiện cùng lúc giữa các chỉ số nhân trắc và MĐX, thì mối tƣơng quan giữa các yếu tố có cùng tiên đốn nguy cơ GX sẽ giảm. Vì lẽ đó, các nhà nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố nguy
cơ GX có đo lƣờng MĐX, thì các chỉ số nhân trắc trở nên khơng cịn giá trị chẩn đoán gãy CXĐ. Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ số nhân trắc và trọng lƣợng mỡ trung tâm có mối liên quan đến gãy CXĐ [1]. Theo Asomaning K.và cs (2006) cho rằng tăng mỗi đơn vị BMI liên quan giảm đáng kể 12% nguy cơ loãng xƣơng [56].
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có 2,4% thiếu cân, 52% bình thƣờng, và 46% thừa cân. Nhóm thừa cân có MĐX cao hơn nhóm thiếu cân 0,13 g/cm2 (tƣơng đƣơng với 1,13 SD, nhƣng khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,06) vì số cỡ mẫu thấp ở nhóm thiếu cân. Tuy nhiên, nhóm