1.5.1. Tình hình lỗng xương và gãy xương trên thế giới
Trên thế giới, hàng năm lỗng xƣơng gây GX ít nhất 8,9 triệu ngƣời. Gãy xƣơng do loãng xƣơng ngày một tăng, năm 2010 có 158 triệu ngƣời GX, dự tính số ngƣời GX tăng gấp đôi vào năm 2040 [74],[75]. Năm 2010, Ở Châu Âu, một nghiên cứu dịch tễ học cho biết có 22 triệu phụ nữ, 5,5 triệu nam bị lỗng xƣơng và có 3,5 triệu BN GX mới do lỗng xƣơng cần điều trị tốn khoảng 37 tỷ EUR. Chi phí điều trị chăm sóc ngƣời GX dự kiến tăng 25% năm 2050 [76].
Ở Châu Á, ƣớc tính từ năm 2018-2050 tăng nguy cơ gãy CXĐ gấp 2,28 lần, đặc biệt là Trung Quốc, Ấn Độ . Chi phí cho BN GX tăng từ 1,58 lần (năm 2018 là 9,5 tỷ USD; dự kiến đến năm 2050 là 15 tỷ USD) [77],[78].
Tỷ lệ loãng xƣơngởTrung Quốc trong 12 năm qua tăng từ 14,96% lên 27,96%. GX do loãng xƣơng 40% ở nữ, 13% ở nam [79],[80]. Nhật Bản, dựa trên dân số ƣớc tính hơn tính hơn 15 triệu ngƣời lỗng xƣơng, tỷ lệ GX tăng 1,7 lần, từ năm 1987-1997 và chi hàng tỷ USD chăm sóc GX [81].
Hàn Quốc: GX đùi tăng 2 lần so với 10 năm (2002-2011) [82].
Singapore, đất nƣớc có dân số già tăng nhanh, từ 1960 đến 2008, tỷ lệ GX gấp 5 lần ở nữ, 1,5 lần ở nam và có tỷ lệ GX do loãng xƣơng cao nhất Châu Á [83],[84].
Úc: Năm 2016, hai phần ba ngƣời Úc trên 50 tuổi,. Ƣớc tính đến 2022, 6,2 triệu ngƣời Úc lỗng xƣơng,GX. Chí phí cho bệnh này ƣớc 10 năm (2012- 2022) là 33,6 tỷ USD [85],[86].
Xu thế mới hiện nay, đánh giá nguy cơ GX dựa vào nhiều yếu tố, nhƣng rất khó đánh giá dựa vào yếu tố nào. Hiện nay trên thế giới có nhiều mơ hình tiên lƣợng GX, hiện nay có hai mơ hình phổ biến là mơ hình FRAX của WHO và mơ hình Garvan của Viện nghiên cứu Y khoa Garvan, Úc.
Đánh giá nguy cơ GX bằng mơ hình Garvan và FRAX, so sánh giữa hai mơ hình tác giả đƣa ra kết luận sử dụng mơ hình FRAX nếu BN có nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng và sử dụng mơ hình Garvan nếu BN có tiền sử té ngã và tiền sử GX nhiều lần [79].
Trémollieres F.A. và cs (2010) áp dụng mơ hình Frax trên 2651 phụ nữ MK Pháp, trong đó có 1399 phụ nữ đƣợc đo MĐX, theo dõi dọc từ 13 năm trƣớc, thấy mơ hình FRAX tiên lƣợng thấp nguy cơ GX cao hơn thực tế và khơng có sự khác biệt so với đo hoặc không đo MĐX [87].
Sornay-Rendu E.và cs (2010) áp dụng mơ hình FRAX trên 867 phụ nữ Pháp từ 40 tuổi trở lên. Mục đích so sánh xác suất dự đoán GX 10 năm quan sát. Kết quả cho thấy, phụ nữ tuổi trên 65 trở lên MĐX thấp, tỷ lệ quan sát GX cao hơn so dự đoán của FRAX [88].
Sandhu S.K.và cs (2010) nghiên cứu trên 144 phụ nữ thấy mơ hình Garvan có giá trị cao hơn mơ hình FRAX trong việc tiên lƣợng nguy cơ GX đùi cũng nhƣ các xƣơng khác [20].
Bolland J.M. và cs (2010) áp dụng mơ hình Garvan và mơ hình FRAX trên 1471 phụ nữ Newzealand, tuổi trung bình 74, cho thấy mơ hình FRAX có sử dụng MĐX dự đốn nguy cơ GX thấp hơn so với thực tế (3% so với 4%). Mơ hình Garvan dự đốn nguy cơ cao GX cao hơn so với thực tế (6% so với 4%) [89].
1.5.2. Tình hình lỗng xương và gãy xương trong nước
Những năm gần có nhiều nghiên cứu trong nƣớc về loãng xƣơng và GX bằng siêu âm định lƣợng (QUS) Ninh Thị Nhung [90]. Hay Xquang xƣơng bàn tay (osteogram) Vũ Đình Chính, Vũ Thị Thu Thuỷ [91],[92] và nhiều báo cáo sử dụng phƣơng pháp DXA để đánh giá tình trạng lỗng xƣơng nhƣ Hồ Phạm Thục Lan, Đặng Hồng Hoa, Nguyễn Thị Ngọc Lan [3],[4],[93].
Hồ Phạm Thục Lan (2011) nghiên cứu 1227 cá nhân (gồm 357 nam và 870 phụ nữ) tuổi trên 18 tại thành phố Hồ Chí Minh, bằng máy DXA, kết quả tỷ lệ loãng xƣơng là 28,6% và tác giả cũng cho biết, tỷ lệ ngƣời cao tuổi (trên 50) trong dân số Việt Nam 11% (nam) 15% (nữ), nhƣng sẽ gia tăng 18% (nam) và 20% (nữ) vào năm 2020, hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu nam giới trên 50 tuổi đang ở tình trạng lỗng xƣơng. Vì lỗng xƣơng và gãy xƣơng tăng theo độ tuổi là gánh nặng cho y tế toàn dân [4].
Nguyễn Thị Ngọc Lan (2015) nghiên cứu 988 phụ nữ tuổi trên 50 tại miền Bắc Việt Nam, bằng máy DEXA, cho biết tỷ lệ loãng xƣơng là 58,4%, và nguy cơ loãng xƣơng nữ ≥50 tuổi so nữ ≥ (OR=2,2) [93].
Nhƣ vậy, nghiên cứu về loãng xƣơng, các yếu tố nguy cơ, tình trạng GX cũng nhƣ giá trị tiên lƣợng của các mơ hình FRAX và Garvan có nhiều, tuy nhiên, chƣa thấy nghiên cứu nào thực hiện trên đối tƣợng của tỉnh Kiên Giang.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu là 206 phụ nữ mãn kinh, sống tại Thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang, đủ tiêu chuẩn chọn.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
+ Phụ nữ đã mãn kinh.
+ Sống liên tục tại Thành phố Rạch giá, Tỉnh Kiên Giang từ 6 tháng trở lên.Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
Loại trừ các đối tƣợng sau, khơng nằm trong nhóm nghiên cứu: + Hội chứng Cushing, cƣờng cận giáp, cƣờng giáp trạng.
+ Bệnh gan thận mạn tính, hội chứng kém hấp thu. + Ung thƣ di căn, đa u tủy xƣơng.
+ Bất động kéo dài trên 3 tháng, giảm chức năng vận động nặng + Phụ nữ có thai.
+ Phụ nữ đang sử dụng hormone thay thế. + Những ngƣời gù vẹo cột sống, cịng lƣng
+ Những ngƣời khơng đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Nội dung và phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có phân tích, so sánh nội nhóm.
2.2.2. Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu
* Tính cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức cỡ mẫu ƣớc tính một tỷ lệ cho quần thể.
2 2 2 1 1 d p p . Z n
Trong đó:
+ n là cỡ mẫu cần thiết cho điều tra cắt ngang.
+ p là tỷ lệ loãng xƣơng ở CXĐ, lựa chọn theo một kết quả nghiên cứu của tác giả trong nƣớc là 9,3% [3].
+ d là sai số ƣớc lƣợng, khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ quần thể, chọn d=0,05 thì 2 2 2 1 96 1, Z
Nhƣ vậy cỡ mẫu ít nhất là 130 đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Ở đây đề tài thực hiện đƣợc trên cỡ mẫu là 206.
* Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu
Tiến hành khám sức khỏe kiểm tra khoảng 300 ngƣời phụ MK tại các phƣờng thuộc khu vực thành phố Rạch Giá. Từ những phụ nữ đã thăm khám chúng tôi chọn 206 phụ nữ đã mãn kinh, khỏe mạnh, phù hợp với hƣớng nghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
* Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 11/2012 đến
12/2015
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu * Bước 1: Thiết kế nghiên cứu:
+ Tiến hành xây dựng bệnh án nghiên cứu. Bệnh án nghiên cứu gồm 3 phần:
- Phần I: Các câu hỏi về thông tin cá nhân. - Phần II: Kết quả đo MĐX.
- Phần III: Dự đoán nguy cơ gãy CXĐ 10 năm theo mơ hình Frax và Garvan.
+ Tập huấn, hƣớng dẫn cho cán bộ cùng tham gia hiểu rõ mục đích nghiên cứu, cách lƣạ chọn đối tƣợng nghiên cứu và cách ghi chép thông tin vào bệnh án nghiên cứu.
+ Hỏi các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, tiền sử GX của bản thân và gia đình.
+ Khám để phát hiện các bất thƣờng loại trừ BN.
* Bước 3: Thu thập các nội dung của mục tiêu nghiên cứu
+ Đối tƣợng đƣợc đo chiều cao, cân nặng, tính BMI. + Đo MĐX bằng phƣơng pháp DXA.
+ Thu thập tiêu chí các yếu tố nguy cơ lỗng xƣơng. + Thu thập tiêu chí các yếu tố nguy cơ GX.
+ Áp dụng mơ hình FRAX và Garvan để dự đoán nguy cơ GX trong 10 năm tới cho nhóm đối tƣợng nghiên cứu và đối tƣợng có tiền sử GX.
* Bƣớc 4: Xử lý số liệu
+ Số liệu đƣợc nhập vào bảng.
+ Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y sinh học.
2.2.4. Nội dung và phương pháp nghiên cứu * Hỏi đối tượng nghiên cứu
+ Hỏi các thông tin cá nhân bao gồm:
Năm sinh (tuổi): theo năm dƣơng lịch tại thời điểm đối tƣợng đo MĐX. Dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ.
+ Tiền sử gãy xƣơng: trong tiền sử có bị GX? (do chấn thƣơng mạnh, do té ngã).
+ Tiền sử gia đình (cha hoặc mẹ) có bị GX khơng ?. + Tiền sử té ngã ? Và số lần té ngã.
+ Tiền sử kinh nguyệt, tại thời điểm đối tƣợng đƣợc đo MĐX.
- Tuổi có kinh: đƣợc đánh dấu bằng biểu hiện lần có kinh đầu tiên. Chia 3 nhóm: có kinh trƣớc 13 tuổi (gọi có kinh sớm); có kinh trong độ tuổi sinh là 13-14 tuổi (gọi tuổi có kinh bình thƣờng); Có kinh ≥15 tuổi (gọi có kinh muộn) [6].
- Mãn kinh: MK tự nhiên đƣợc thừa nhận nếu sau 12 tháng vô kinh liên tiếp. Nếu MK, khai thác thêm:
Tuổi mãn kinh: tính từ khi xuất hiện kỳ kinh nguyệt cuối cùng.
Chia ba nhóm tuổi MK, MK sớm (trƣớc 47 tuổi), tuổi MK bình thƣờng (từ 47 đến 52 tuổi); MK trên 52 tuổi (gọi MK muộn). [6]
Thời gian MK: từ khi bắt đầu MK đến thời điểm đối tƣợng nghiên cứu đo MĐX (tính theo năm dƣơng lịch)
+ Tiền sử sinh đẻ: Số lần sinh con thai từ 28 tuần trở lên.
+ Thói quen uống rƣợu / bia, có hay khơng có uống rƣợu bia. Nếu có uống trên 3 đơn vị mỗi ngày. Một đơn vị tƣơng đƣơng: bia 285ml, rƣợu mạnh 30ml, rƣợu vang 120ml hay 60ml rƣợu khai vị.
+ Thói quen hút thuốc lá, có hoặc khơng, hút thuốc lá hay khơng. + Tiền sử có bệnh viêm đa khớp dạng thấp, có hay khơng ?.
+ Tiền sử có bệnh tiểu đƣờng, cƣờng giáp, suy dinh dƣỡng mạn tính, kém hấp thu và bệnh gan mạn tính.
* Khám đối tượng nghiên cứu
Khám lâm sàng toàn diện phát hiện các bệnh liên quan có thể gây rối loạn chuyển hóa xƣơng .
+ Đo chiều cao: Tính bằng cm, đo tại thời điểm nghiên cứu dùng thƣớc đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc đo chiều cao ở tƣ thế đứng thẳng không đi giày dép (coi là thẳng đứng sao cho chẩm- lƣng- mơng- gót chân tiếp xúc chạm tƣờng).
+ Đo cân nặng: Tính theo kilogram (kg), đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có độ chính xác cao, đƣợc đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thƣơng xuyên cho chính xác.
+ Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index –BMI)
W
BMI= h2
BMI: Chỉ số khối cơ thể
W: Cân nặng tính bằng kg h : chiều cao tính bằng mét (m)
+ Phân loại BMI theo WHO.
Thiếu cân : BMI <18,5
Bình thƣờng :18,5 BMI <24,9 Thừa cân :BMI 25,0
* Đo mật độ xƣơng đối tƣợng nghiên cứu
+ Máy đo: Máy DEXA hiệu Osteocore Station Mobile do hãng MEDII INK sản xuất năm 2010 tại Pháp, Tiêu chuẩn chất lƣợng Châu Âu ISO 9002, EC.
+ Chuẩn bị:Máy đo tại cơ sở phòng khám Vạn Phƣớc, kỹ thuật viên đƣợc huấn luyện, phụ trách đo máy loãng xƣơng nhiều năm. Máy đo đƣợc kết nối máy vi tính, có đệm kê tạo tƣ thế đo, hệ thống máy in, có cân, thƣớc đo chiều cao, giấy bút ghi chép. Ngƣời bệnh đã đƣợc thơng báo giải thích sự cần thiết phải đo loãng xƣơng, tháo bỏ các vật dụng kim loại, nhựa có ảnh hƣởng đến kết quả đo. Đo xong đƣa BN ra khỏi phòng, tiến hành in kết quả thành hai bản, một bản lƣu kết quả, một bản trả kết quả cho ngƣời bệnh + Cách đo: Đối tƣợng nghiên cứu, đƣợc đo ở tƣ thế nằm ngửa, chân duỗi thẳng và hơi dạng ra ngoài. Máy đo phát ra hai chùm tia X có mức năng lƣợng khác nhau quét lên vùng CXĐ, dựa vào mức độ hấp thụ tia X của xƣơng để xác định MĐX (g/cm2
). Kỹ thuật đo kéo dài 20 phút + Đọc kết quả dựa vào MĐX tại CXĐ
Bình thƣờng T-score –1
Thiếu xƣơng -2,5 < T-score <-1
Loãng xƣơng T-score – 2,5
* Mơ hình FRAX dự báo nguy cơ gãy xƣơng với 12 yếu tố
(1). Tuổi: Mơ hình này chấp nhận có độ tuổi từ 40 đến 90 năm. (2). Giới: Nam hoặc nữ.
(3). Cân nặng: Tính bằng kg. (4). Chiều cao: Tính bằng cm.
(5). Tiền sử GX: Là một GX ở ngƣời lớn xảy ra cách 5 năm. (6). Tiền sử gia đình GX: có cha hoặc mẹ gãy CXĐ
(7). Tình trạng hút thuốc lá hiện tại.
(8). Sử dụng glucocorticoid kéo dài: BN uống 5mg prednisolone mỗi ngày, kéo dài hơn 3 tháng hoặc (hoặc tƣơng đƣơng liều glucocorticoid khác)
(9). Mức độ uống rƣợu.
(10). Bệnh viêm đa khớp dạng thấp đi kèm: Đƣợc chẩn đoán xác định của viêm đa khớp dạng thấp.
(11). Loãng xƣơng thứ phát: Liên quan tiểu đƣờng typ 1, tiểu đƣờng typ 2, cƣờng giáp không đƣợc điều trị lâu dài, thiểu năng sinh dục hoặc MK sớm (<45 năm), suy dinh dƣỡng mạn tính, kém hấp thu và bệnh gan mạn tính. (12). Mật độ khống của xƣơng: Đo MĐX trên máy DXA, kết quả cho giá trị T-score và MĐX (g/cm2
).
Cách tính dự đốn nguy cơ gãy xƣơng mơ hình FRAX
Dự đốn xác xuất nguy cơ gãy xƣơng cho từng cá nhân trực tuyến trên mơ hình FRAX, vào Website http://www.shef.ac.uk/FRAX (Hình 2.1)
Vì tên nƣớc Việt Nam khơng có trong danh sách có sẵn của mơ hình FRAX, nên chúng tôi chọn nƣớc Philippine vì Philippine cũng có những tƣơng đồng Việt Nam về địa lý, dân trí, chăm sóc y tế .
Hình 2.1. Cơng cụ đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình FRAX
* Nguồn Website http://www.shef.ac.uk/FRAX [94].
Cơng cụ tính tốn
Xin vui lịng trả lời các câu hỏi sau đây để tính khả năng gãy xương trong 10 năm tới với MĐX
Tuổi Ngày sinh
Giới Cân nặng Chiều cao Tiền sử gãy xương Bố mẹ bị gãy xương
Hiện tại hút thuốc Dùng Corticoid Bị Viêm khớp dạng thấp
Loãng xương thứ phát Uống rượu trên 3 đơn vị /ngày
Hình 2.2. Kết quả đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình FRAX
* Nguồn: theo FRAX (2008) [94].
Theo khuyến cáo WHO, dự đoán xác xuất ≥ 20% là nguy cơ cao cho
GX toàn thân và ≥ 3% cho nguy cơ cao GX đùi.
Kết quả (Hình 2.2) dự đốn xác xuất nguy cơ GX là.
+ Dự đoán 10 năm, xác xuất là 2,4% (nguy cơ thấp), GX đùi 0,6% (nguy cơ thấp).
* Mơ hình Garvan với 5 yếu tố, dự báo nguy cơ gãy xƣơng
(1). Tuổi: Mơ hình này chấp nhận độ tuổi từ 50 đến 96 tuổi. (2). Giới.
(3). Tiền sử GX : là một GX lớn bất kỳ nguyên nhân nào, bao gồm cả tai nạn giao thông.
(4). Tiền sử té ngã .
(5). MĐX: Qui ƣớc sử dụng công nghệ DXA.
Cách tính dự đốn nguy cơ gãy xƣơng mơ hình Garvan
Dự đốn xác xuất nguy cơ GX cho từng cá nhân trực tuyến trên mơ hình (Hình 2.3).
Garvan.http://garvan.org.au/promotions/bonefracturerisk/calculation/
Hình 2.3. Cơng cụ đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình Garvan
Hình 2.4. Kết quả đánh giá nguy cơ gãy xƣơng mơ hình Garvan
Ngƣỡng do NOF khuyến cáo dự đoán xác xuất nguy cơ cao là ≥ 20% cho GX toàn thân và ≥ 3% cho GX đùi.
Ví dụ kết quả (Hình 2.4) mơ hình Garvan dự báo nguy cơ cho 5 năm, GX toàn thân là 51% và GX đùi cũng 51%. Dự đoán 10 năm, nguy cơ cao GX toàn thân là 78%, GX đùi 76%
2.2.5. Phân tích số liệu
Phân tích số liệu đƣợc thiết kế để đáp ứng mục tiêu nghiên cứu. Để khảo sát MĐX và tỷ lệ lỗng xƣơng (mục tiêu 1), phƣơng pháp thống kê mơ tả đƣợc sử dụng. Tỷ lệ lỗng xƣơng đƣợc ƣớc tính dựa trên số ca đƣợc chẩn đốn lỗng xƣơng (chỉ số T < -2.5) chia cho tổng số đối tƣợng tham gia nghiên cứu. Khoảng tin cậy 95% của tỷ lệ lỗng xƣơng đƣợc tính tốn dựa