Tiền sử té ngã
Mơ hình FRAX Mơ hình Garvan Nguy cơ thấp n (%) Nguy cơ cao n (%) Nguy cơ thấp n (%) Nguy cơ cao n (%) Không té ngã (n=168) 161 (95,8) 7 (4,2) 83 (49,4) 85 (50,6) Tiền sử té ngã (n=38) 30 (79,0) 8 (21,0) 1 (2,6) 37 (97,3) Tổng (n=206) 191 (92,7) 15 (7,3) 84 (40,8) 122 (59,2) so sánh p p=0,01 p<0,05
- Mơ hình FRAX dự đốn nguy cơ cao nhóm có tiền sử té ngã là 21%, nhóm khơng tiền sử té ngã 4,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
- Mơ hình Garvan dự đốn 97,3% nguy cơ cao cho nhóm có tiền sử té ngã và 50,6% nhóm khơng té ngã và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Bảng 3.38. Dự đoán nguy cơ gãy xƣơng đùi theo tiền sử gia đình gãy xƣơng
Tiền sử gia đình GX
Mơ hình FRAX Mơ hình Garvan Nguy cơ thấp n (%) Nguy cơ cao n (%) Nguy cơ thấp n (%) Nguy cơ cao n (%)
Tiền sử gia đình khơng GX (n=184) 179 (97,2) 5 (2,8) 84 (45,6) 100 (54,4) Tiền sử gia đình GX (n=22) 12 (54,5) 10 (45,5) 0 (0,0) 22 (100,0) Tổng 191 (92,7) 15 (7,3) 84 (40,8) 122 (59,2) so sánh p p<0,05 p<0,05
Theo mơ hình FRAX, giá trị dự đốn GX đùi ở những đối tƣợng có tiền sử gia đình GX lên tới 45,5%, khác biệt có ý nghĩa so với những đối tƣợng khơng có tiền sử gia đình GX chỉ có 2,8%, p< 0,05.
- Mơ hình Garvan, nhóm có tiền sử gia đình GX là 100%, cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với đối tƣợng khơng có tiền sử gia đình GX là 54,4%, p<0,05.
So sánh chỉ định điều trị
Theo phác đồ điều trị hiện hành, các đối tƣợng loãng xƣơng và có tiền sử GX đƣợc chỉ định điều trị. Bảng dƣới đây so sánh chỉ định điều trị với các đối tƣợng có nguy cơ GX cao (giá trị tiên lƣợng cao hơn 20% GX toàn thân hoặc 3% GX đùi):
Bảng 3.39. So sánh chỉ định điều trị loãng xƣơng và nguy cơ cao dựa vào giá trị tiên lƣợng gãy xƣơng đùi
Giá trị tiên lượng GX đùi Tổng số (n = 206) Loãng xương (n = 23) p FRAX ≥ 3% 15 (7,3%) 14 (60,9%) p<0,0001 Garvan ≥ 3% 122 (59,2%) 23 (100%) p<0,0001
Bảng 3.40. So sánh chỉ định điều trị loãng xƣơng và nguy cơ cao dựa vào giá trị tiên lƣợng gãy xƣơng toàn thân
Giá trị tiên lượng GX toàn thân Tổng số (n = 206) Loãng xương (n = 23) p FRAX ≥ 20% 0 (0%) 0 (0%) p<0,0001 Garvan ≥ 20% 21 (10,2%) 16 (69,6%) P<0,0001 Kết quả trên cho thấy trong 23 phụ nữ lỗng xƣơng (tức có chỉ định điều trị), mơ hình FRAX dự báo 60,9% và Garvan dự báo 100% có nguy cơ cao, dựa trên giá trị tiên lƣợng GX đùi (Bảng 3.41), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, nếu dựa trên giá trị tiên lƣợng GX toàn thân, FRAX dự báo 0% có nguy cơ cao (0 / 23), mơ hình Garvan dự báo 16 / 23 (69,7%) (Bảng 3.42) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.41. So sánh chỉ định điều trị tiền sử gãy xƣơng và nguy cơ cao dựa vào giá trị dự đoán gãy xƣơng đùi
Giá trị tiên lượng GX đùi Tổng số (n = 206) Tiền sử GX (n = 30) p FRAX ≥ 3% 15 (7,3%) 9 (30%) p<0,0001 Garvan ≥ 3% 122 (59,2%) 27 (90%) p<0,0001
Bảng 3.42. So sánh chỉ định điều trị tiền sử GX và nguy cơ cao dựa vào giá trị tiên lƣợng gãy xƣơng đùi
Giá trị dự đốn GX tồn thân Tổng số (n = 206) Tiền sử GX (n = 30) p FRAX ≥ 20% 0 (0%) 0 (0%) p<0,0001 Garvan ≥ 20% 21 (10,2%) 14 (46,7%) p<0,0001 Kết quả (Bảng 3.43), trong số 30 phụ nữ có tiền sử GX (tức cũng nằm trong diện chỉ định điều trị), mơ hình FRAX dự báo 30% có nguy cơ cao, dựa vào giá trị tiên lƣợng GX đùi, mơ hình Garvan dự báo 90% có nguy cơ cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng (3.44) dựa vào giá trị tiên lƣợng GX tồn thân, mơ hình FRAX dự báo 0%, mơ hình Garvan dự báo 46,7% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm độ tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào phụ nữ MK, tuổi trung bình của 206 đối tƣợng nghiên cứu là 66,8 tuổi, thấp nhất là 48 và cao nhất là 85 tuổi. Chúng tôi chọn đối tƣợng nghiên cứu là nữ giới bởi vì nữ là đối tƣợng có nguy cơ loãng xƣơng và GX cao hơn nam giới. Trong giai đoạn dậy thì, MĐX tăng nhanh và đạt mức độ đỉnh vào độ tuổi từ 20 đến 30. Sau độ tuổi này, MĐX bắt đầu suy giảm (hay mất xƣơng) một cách đáng kể sau thời kỳ mãn kinh. Theo nghiên cứu dịch tể học, MĐX của phụ nữ vào độ tuổi 60 chỉ bằng 50% so với MĐX tuổi dậy thì [1]. Ngồi ra, mất xƣơng ở phụ nữ còn tuỳ thuộc hoàn cảnh kinh tế xã hội, địa lý môi trƣờng của mỗi vùng miền khác nhau đó cũng là lý do chọn đề tài.
4.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng và BMI
Chiều cao trung bình nhóm nghiên cứu là 150,8 ± 5,2 (cm), chiều cao
cao nhất là 171cm, thấp nhất 135cm. Cân nặng trung bình 56,0 ± 8,5 (kg);
Cân nặng nhỏ nhất là 27 kg có 1 ngƣời 69 tuổi. Cân nặng cao nhất 79 kg có 1 ngƣời 58 tuổi. BMI trung bình 24,5 ± 3,2 (kg/m2
) (14,8- 35,1). Thiếu cân (gầy): có 5 ngƣời (2,4%). Bình thƣờng : có 107 ngƣời (51,9%). Thừa cân : có 94 ngƣời (45,6%).
So sánh với kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Thuỷ và cs 2003 [78] nghiên cứu MĐX cho 1390 phụ nữ ở Hà Nội tuổi từ 18- đến 80, có chiều cao trung bình 153,9 ± 5,0 cm, cân nặng trung bình 50,7 ± 7,7 kg, BMI trung bình 21,4 ± 2,9 (kg/m2). Đặng Hồng Hoa, khi nghiên cứu 504 phụ nữ tại Hà Nội tuổi từ 20-84 cho thấy chiều cao trung bình 153,6 ±5,5 cm, cân nặng trung bình 52,0 ±6,9 kg, BMI trung bình 22,0 ± 2,7 [3]. Sự khác biệt về chiều
cao, cân nặng và chỉ số BMI giữa các tác giả là do việc chọn cỡ mẫu và nơi thực hiện nghiên cứu. Tuy nhiên, so với kết quả các nghiên cứu nƣớc ngồi thì có sự khác biệt, so với kết quả các nghiên cứu trong nƣớc BMI trung bình các nghiên cứu có sự tƣơng đồng.
4.1.3. Đặc điểm về kinh nguyệt và số lần sinh con
Trong nghiên cứu chúng tơi: Tuổi có kinh dƣới 13, có 4 ngƣời (1,9%). Tuổi có kinh từ 13-14 tuổi là 51 (24,8%). Có kinh tuổi 15 hoặc cao hơn có 151 ngƣời (73,3%). Tuổi có kinh trung bình 15,9 ± 2,2 tuổi.
Tuổi MK: Tuổi MK dƣới 47 tuổi, có 44 ngƣời (21,4%). MK 47-52 tuổi, có 115 (55,8%). Tuổi MK trên 52 tuổi, có 47 ngƣời (22,8%). Tuổi MK trung bình 49,5 ± 4,3 tuổi.
Thời gian MK. Kết quả cho thấy thời gian MK dƣới 5 năm 11 ngƣời (5,3%). Thời gian MK từ 5-≤10 năm có 30 ngƣời (14,6%) và trên 10 năm có 165 ngƣời (80,1%).
Số lần sinh con. Kết quả chúng tôi cho thấy, không sinh con (vô sinh) 21 ngƣời (10,2%), từ 1-2 con, có 40 ngƣời (19,4%), từ 3- 4 con, có 72 ngƣời (35%). Trên 5 con , có 73 ngƣời (25,4%). Số con trung bình 3,8 ± 2,4 con.
Khi so sánh với các tác giả trong và ngồi nƣớc chúng tơi nhận thấy: nghiên cứu của Vũ Thị Thu Thuỷ, tuổi có kinh đầu tiên trung bình của phụ nữ Hà Nội là 15,5± 2,3 [92]. Sự khác nhau giữa các nghiên cứu là do địa điểm và thời gian chọn mẫu khác nhau.
4.2. Đặc điểm mật độ xƣơng và tỷ lệ loãng xƣơng của các đối tƣợng nghiên cứu nghiên cứu
4.2.1. Đặc điểm mật độ xƣơng và tỷ lệ loãng xƣơng
MĐX phản ánh sức mạnh của xƣơng: khoảng 80% sức bền của xƣơng do MĐX quyết định. Theo WHO hiện nay đo MĐX bằng phƣơng pháp DEXA đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đốn lỗng xƣơng và chỉ có MĐX CXĐ mới là chỉ số để chẩn đốn lỗng xƣơng, MĐX cột sống và các vùng
khác chỉ để tham khảo [1]. Nhiều nghiên cứu trong vòng ba mƣơi năm qua cho thấy ở những phụ nữ trên 60 tuổi, có khoảng 20% lỗng xƣơng. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ cho thấy khoảng 20% phụ nữ trên 60 tuổi bị loãng xƣơng [1],[92]. Kết quả nghiên cứu chúng tơi, MĐX CXĐ trung bình 0,76 ± 0,14 g/cm2, MĐX thấp nhất 0,418 g/cm2, cao nhất 1,217 g/cm2. Chỉ số T-score trung bình là -0,89 ± 0,12, chỉ số T-score cao nhất là 2,0 và thấp nhất là -0,42. Dựa vào MĐX, theo T-score chúng tơi có tỷ lệ lỗng xƣơng là 11,2%, giảm MĐX 34,0%, bình thƣờng 54,8%.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ loãng xƣơng giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu Đặc điểm đối tượng Tỷ lệ loãng xương
Đặng Hồng Hoa (2007) [3]
504 phụ nữ tuổi 20 – 84 tuổi, sống tại Hà Nội, đo MĐX tại CXĐ 9,3% Vũ Thị Thu Hiền (2004), [2] 2232 phụ nữ > 20 tuổi, sống tại Hà nội 15,4% Nguyễn Thị Ngọc Lan [93]. 988 phụ nữ, miền Bắc 58,4% Hồ Thị Thục Lan [4] 970 phụ nữ tuổi 18-89 tuổi, Thành phố Hồ Chí Minh 29% Chúng tôi 206 phụ nữ MK, tuổi từ 48 đến 85, tại Kiên Giang 34,0% thiếu xƣơng, 11,2% loãng xƣơng. Kết quả nghiên cứu MĐX CXĐ phù hợp với kết quả nghiên cứu Đặng Hồng Hoa 2007 khi nghiên cứu 504 phụ nữ cũng tại Hà Nội tuổi từ 20 đến 84, MĐX trung bình vùng CXĐ 0,756 ± 0,153 g/cm2, tỷ lệ loãng xƣơng CXĐ là 23,1% [3]. Vũ thị Thu Hiền nghiên cứu 2.232 phụ nữ tuổi trên 20 tại Hà
Nội cho thấy tỷ lệ loãng xƣơng 15,4%. Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu 988 phụ nữ miền Bắc Hà Nội bằng máy đo DEXA, cho tỷ lệ loãng xƣơng phụ nữ khá cao 58,4%. Hồ Thị Thục Lan nghiên cứu 870 phụ nữ từ 18-89 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ lỗng xƣơng ở nữ là 29% [2],[4],[93]. Tóm lại, những nghiên cứu vừa đề cập chỉ ra qui mơ lỗng xƣơng trong cộng đồng có thể dao động từ 9% đến 29%, tuỳ vào độ tuổi và phƣơng pháp đo lƣờng. Nghiên cứu của chúng tơi ƣớc tính tỷ lệ lỗng xƣơng 11,2% có thể xem là trung bình thấp so với các nghiên cứu vừa điểm qua. Sự khác biệt về tỷ lệ lỗng xƣơng giữa các nghiên cứu có nhiều ngun nhân. Bất cứ nghiên cứu nào cũng dựa vào mẫu, và mẫu đƣợc chọn từ trong cộng đồng, nên những dao động mẫu về ƣớc tính tỷ lệ là điều khơng thể tránh khỏi. Trong nghiên cứu chúng tơi, tuy tỷ lệ trung bình là 11,2%, nhƣng khoảng tin cậy 95% dao động từ ~7% đến 16%. Có thể đối tƣợng trong nghiên cứu này khơng mang tính đại diện cao trong cộng đồng, vì họ là những phụ nữ đƣợc tuyển từ các tổ chức cộng đồng (hội phụ nữ, hội ngƣời cao tuổi), và những đối tƣợng này thƣờng có sức khoẻ tốt hơn trong cộng đồng, và lý do này cũng có thể giải thích tỷ lệ tƣơng đối thấp.
Phƣơng pháp đo lƣờng MĐX cũng có thể giải thích những khác biệt giữa các nghiên cứu. Chúng tôi sử dụng phƣơng pháp DXA (đƣợc xem là chuẩn vàng) và sai số kỹ thuật rất thấp. Một số nghiên cứu trƣớc đây cũng có dùng phƣơng pháp DXA, nhƣng có thể giá trị tham chiếu khác nhau nên dẫn đến tình trạng tỷ lệ lỗng xƣơng giữa các nghiên cứu rất khác nhau. Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến lối sống, nhân trắc, dinh dƣỡng, và thành phần kinh tế cũng ảnh hƣởng đến tỷ lệ lỗng xƣơng giữa các mẫu nghiên cứu. Có thể nói rằng, khơng có một tỷ lệ chuẩn cho bất cứ một quần thể nào, nhƣng tất cả các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam trong thời gian qua, kể cả nghiên cứu của chúng tơi, đều cho thấy lỗng xƣơng là một vấn đề y tế công cộng lớn.
Để giải thích cho bệnh lý lỗng xƣơng và sự khác biệt về tỷ lệ loãng xƣơng giữa các nghiên cứu, chúng tơi cho rằng: lỗng xƣơng là tình trạng một hiện tƣợng sinh lý bình thƣờng do mất cân bằng quá trình tạo xƣơng và quá trình hủy xƣơng trở thành bệnh lý. Thực vậy, khi đạt khối xƣơng đỉnh tối đa, xảy ra mất xƣơng thƣờng sau 65 tuổi. Ở nam giới, ít khả năng phát triển lỗng xƣơng hơn phụ nữ vì hai lý do; thứ nhất, nam phát triển xƣơng nhanh và nhiều xƣơng ở tuổi dậy thì; thứ hai, mất ít xƣơng hơn trong q trình lão hóa bởi vì, khơng giống nhƣ nữ, đàn ông không bị mất estrogen đột ngột, đàn ông mất xƣơng chậm khoảng 20-25% xƣơng đặc và xƣơng xốp trong suốt cuộc đời của họ. Ở nữ giới, sự mất xƣơng liên quan tuổi cũng giống nhƣ nam, nhƣng đến giai đoạn sau MK mất xƣơng nhanh và nhiều hơn nam 35% xƣơng đặc và 50% xƣơng xốp trong suốt cuộc đời của họ [46].
Lỗng xƣơng có hai loại, ngun phát và thứ phát. Lỗng xƣơng nguyên phát là loãng xƣơng do tuổi già, tuổi càng cao thì mức độ loãng xƣơng càng tăng do q trình hố già của các tế bào tạo xƣơng, cho đến khi khối lƣợng xƣơng (trong một đơn vị thể tích) giảm trên 30% thì có dấu hiệu lâm sàng bằng phƣơng pháp X quang thơng thƣờng. Lỗng xƣơng thứ phát có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau. Một số nguyên nhân phổ biến thƣờng gặp: Bất động quá lâu do bệnh, do nghề nghiệp (du hành vũ trụ). Do các bệnh nội tiết: cƣờng vỏ thƣợng thận, suy tuyến sinh dục, cƣờng giáp trạng... Do các bệnh thận thải nhiều calci, đặc biệt bệnh thận mạn tính có và chƣa có suy thận mạn. Do thuốc nhƣ lạm dụng steroid, heparin…[47]. Với đối tƣợng của các nghiên cứu cho thấy, các đối tƣợng này đều nằm trong giới hạn loãng xƣơng thứ phát.
Tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang, là đô thị kinh tế biển nằm miền Tây Nam của đất nƣớc, chung quanh giáp sơng ngịi và biển, khí hậu hai mùa nắng mƣa, ngƣời dân dễ tiếp cận nguồn thực phẩm hải sản phong phú, kinh tế xã hội tăng trƣởng ổn định, trình độ học vấn khá. Ngƣời dân đƣợc tiếp
cận tốt giáo dục, môi trƣờng, sức khỏe ngƣời dân cũng đƣợc quan tâm, quan niệm phòng bệnh hơn trị bệnh, nên có nhiều tham gia câu lạc bộ sức khỏe nhƣ tiểu đƣờng, loãng xƣơng, bổ sung calci trong thời kỳ mang thai và cho con bú…giúp sự hiểu biết phịng ngừa bệnh tật, nên tỷ lệ lỗng xƣơng CXĐ của đối tƣợng nghiên cứu là 11,2% thấp so các vùng miền trong cả nƣớc. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã đề cập đến mối liên quan giữa trình độ học vấn và lỗng xƣơng. Trình độ học vấn nói lên sự hiểu biết của con ngƣời kể cả phòng ngừa bệnh tật và dinh dƣỡng hợp lý, trình độ học vấn cao nhận thức về phịng ngừa bệnh tật tốt hơn, trong đó có gãy xƣơng do lỗng xƣơng. Theo Suzanne Ho. và cs (2005) nghiên cứu mối liên quan lỗng xƣơng và trình độ học vấn, cho thấy, MĐX cao ở nhóm có trình độ văn hố cao và giảm nguy cơ lỗng xƣơng từ 3,5-8,6 lần [96]. Theo Maddah M.và cs (2011) trình độ học vấn kém tăng nguy cơ lỗng xƣơng 5 lần [97] và tăng nguy cơ gãy CXĐ gấp 2 lần [57]. Vũ Thị Thu Hiền và cs (2004) nghiên cứu 2.232 phụ nữ trên 20 tuổi tại Hà Nội, trình độ văn hố cao liên quan đến giảm nguy cơ loãng xƣơng 55% OR=0,45(0,25-0,79) [2].
Nơi cƣ trú ảnh hƣởng đến loãng xƣơng, bởi liên quan đến học vấn cũng nhƣ điều kiện sống. Cuộc sống phụ nữ nơng thơn có khác phụ nữ thành thị về trình độ học vấn thƣờng thấp cũng là nguy cơ lỗng xƣơng [84] gia đình đơng con, kinh tế gia đình khó khăn. Ngồi ra, phụ nữ nơng thơn tiêu thụ sữa và các phẩm từ sữa ít hơn, chế độ bổ sung calci trong thai kỳ chƣa đƣợc y tế quan tâm đầy đủ. Theo Vũ Thị Thu Hiền và cs (2004) nghiên cứu 2.232 phụ nữ trên 20 tuổi vùng nông thôn và thành thị tại Hà Nội cho rằng, tỷ lệ loãng xƣơng phụ nữ tiền MK ở thành thị cao phụ nữ nông thôn. Ngƣợc lại, sau MK tỷ lệ loãng xƣơng nông thôn cao hơn thành thị [2]. Mayer H.E.và cs (2004) và Søgaard A.J. và cs (2007) cho rằng loãng xƣơng và GX ở vùng thành thị cao hơn nông thôn [99],[100]. Maddah M. và cs (2011) nghiên cứu trên 600 phụ nữ (thành thị 440 phụ nữ, nông thôn 266 phụ nữ) trên 55 tuổi tỷ lệ loãng
xƣơng phụ nữ thành thị 13,3% , phụ nữ nông thôn 19,1% (p<0,05) [97]. Theo Ninh Thị Nhung kết quả nghiên cứu của một số tác giả đã nghiên cứu một số phƣờng xã thành phố Hà Nội cho rằng tỷ lệ loãng xƣơng khu vực thành thị cao hơn khu vực nơng thơn [90].
Sở dĩ có kết quả trên có thể lý giải ngƣời dân nơng thơn đời sống cơ