Chế độ hưởng bảo hiểm y tế

CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT

2.1.2. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế

2.1.2.1. Về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB, phục hồi chức năng; khám thai định

27

kỳ, sinh con. BHYT cũng chi trả cả chi phí vận chuyển người bệnh đối với một số đối tượng từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chun mơn kỹ thuật. Đó là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, cơng an, người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ.

Theo Điều 21 Luật BHYT, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành, là cơ sở để quỹ BHYT thanh tốn chi phí vật tư y tế sử dụng cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật. Căn cứ quy định này, ngày 14/04/2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 04/2017/TT-BYT về việc ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Danh mục bao gồm các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế nhân tạo, vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép, dụng cụ chuyên môn. Thông tư số 04/2017/TT-BYT cũng quy định mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở.

Quy định về giới hạn các chi phí mà người tham gia BHYT được hưởng khi KCB như hiện nay đã có sự phân biệt theo nhóm đối tượng đã cụ thể hơn so với trước đó tại các Điều lệ BHYT. So với Luật BHYT năm 2008, Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã bỏ trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh. Trên thực tế nhu cầu khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh là rất cao, để bảo đảm an toàn quỹ BHYT và tránh sự lạm dụng, tùy tiện

28

khám tràn lan khi chưa có căn cứ cần thiết thì việc loại bỏ trường hợp này là phù hợp.

Bên cạnh quy định các trường hợp hưởng BHYT, Điều 23 Luật BHYT quy định các trường hợp người tham gia BHYT khơng được hưởng BHYT. Đó là các trường hợp chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả; điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi; sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Theo khoản 5 Điều 3 Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, quỹ BHYT khơng thanh tốn đối với các trường hợp vật tư y tế đã được ngân sách nhà nước hoặc nguồn tài chính khác chi trả; vật tư y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc khơng thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của pháp luật.

Các quy định của Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 đã mở rộng phạm vi hưởng BHYT, bổ sung thanh toán BHYT cho các trường hợp điều trị cận thị, lác và tật khúc xạ đối với trẻ em dưới 6 tuổi; KCB, phục hồi chức năng đối với tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; chi phí KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. Sự thay đổi này đã đáp ứng nhu cầu mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT trong thực tiễn, phù hợp với mục tiêu cung cấp hỗ trợ tài chính cho KCB nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng của BHYT. Quy định này đối với trẻ dưới 6 tuổi là phù hợp vì đúng với chun mơn y tế, coi lác là bệnh lý và điều trị lác khơng phải là một loại hình

29

thẩm mỹ, đối với trẻ dưới 6 tuổi thì khả năng bị cận thị và tật khúc xạ chủ yếu do bẩm sinh. Do đó việc chi trả BHYT cho điều trị cận thị, lác và các tật khúc xạ đối với trẻ dưới 6 tuổi còn thể hiện trách nhiệm chăm lo sức khỏe cho thế hệ tương lai. Việc bổ sung thanh toán BHYT đối với các trường hợp KCB, phục hồi chức năng đối với tan nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã giải quyết gánh nặng cho người sử dụng lao động và bảo đảm quyền lợi cho người lao động hơn. Không phải người sử dụng lao động nào cũng có khả năng kinh tế để thực hiện trách nhiệm đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Đối với người sử dụng lao động cố ý trốn tránh trách nhiệm thì cũng rất khó khăn cho người lao động để yêu cầu họ thực hiện nghĩa vụ, trong kh đó người lao động vẫn cần phải khám, điều trị khắc phục hậu quả của tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Trên thực tế vẫn còn nhiều ý kiến xung quanh quy định về các trường hợp không được hưởng BHYT, cho rằng Nhà nước nên tiếp tục thu hẹp nội hàm quy định hơn nữa đối với các trường hợp không được hưởng BHYT để bảo đảm nới rộng thêm quyền lợi của người dân. Thí dụ như đối với dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán thai nhi để khám sàng lọc trẻ sơ sinh, kiểm tra sức khỏe thai nhi, nếu phát hiện thai nhi bị dị tật bẩm sinh thì có thể loại bỏ khi cịn là bào thai. Tuy chẩn đốn thai nhi khơng vì điều trị nhưng lại rất quan trọng trong việc giảm chi phí y tế sau khi sinh, nâng cao chất lượng dân số, giảm gánh nặng cho xã hội và gia đình cháu bé, do đó có ý kiến cho rằng những trường hợp này có thể được hưởng BHYT.

2.1.2.2. Về mức hưởng bảo hiểm y tế: Pháp luật hiện nay quy định về mức

hưởng BHYT trong 04 trường hợp như sau:

Một là, đối với người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT

hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT:

Người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT gồm: KCB tại cơ sở KCB ban đầu theo đăng ký trong thẻ BHYT và đảm bảo thủ tục KCB BHYT; KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác đăng ký trong thẻ nhưng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật tại nơi đang làm việc lưu động, tạm trú đối với người phải làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, KCB tại cơ sở KCB khác đăng ký trong thẻ BHYT (bất

30

kỳ cơ sở KCB nào) trong trường hợp cấp cứu và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB đúng tuyến ban đầu theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật và đảm bảo thủ tục KCB BHYT.

Quỹ BHYT thanh tốn chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với các mức 100%, 95% hay 80% liên quan đến người dân tộc thiểu số như sau:

Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ.

Mức hưởng 100% chi phí KCB và thậm chí khơng áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế được thực hiện đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, thương binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát, trẻ em dưới 6 tuổi.

Mức hưởng 100% chi phí KCB cũng được áp dụng đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại tuyến xã bởi tuyến xã là tuyến y tế cơ sở, thường là nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014 đã quy định mức hưởng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB) và có số tiền cùng chi trả phí KCB lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. Quy định này được ban hành có ý nghĩa khuyến khích việc tham gia BHYT có thâm niên lâu dài khi gặp nhiều rủi ro về sức khỏe.

Mức hưởng 95% chi phí KCB tiếp tục được áp dụng đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và được mở rộng áp

31

dụng đối với thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ, người thuộc hộ gia đình cận nghèo - những đối tượng trước đây chỉ được hưởng mức 80% chi phí, cịn 20% phải thực hiện đồng chi trả. Quy định này thể hiện sự quan tâm lớn hơn của Nhà nước đối với các đối tượng được mở rộng này, tạo cơ hội thuận lợi hơn để họ tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là những dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Mức chi trả 80% chi phí KCB được áp dụng đối với các đối tượng khác, mức cùng chi trả của bệnh nhân BHYT cùng chi là 20% chi phí. Như vậy, kể cả trong trường hợp này, quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn là rất lớn. Chi phí y tế của họ càng cao, mức chia sẻ mà họ nhận được từ quỹ BHYT càng lớn.

Nếu một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Có thể thấy rằng, những quy định hiện nay đã quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách (Điều này đặc biệt có ý nghĩa với

người dân tộc thiểu số), giúp cho sự phân luồng trong KCB được diễn ra

thuận lợi, tránh tình trạng quá tải tại nhiều bệnh viện.

Hai là, đối với người có thẻ BHYT tự đi KCB khơng đúng tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, người có thẻ BHYT tự đi KCB khơng đúng tuyến được quỹ BHYT thanh tốn theo mức hưởng quy định đối với nhóm trường hợp người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT theo tỷ lệ có sự phân biệt tuyến điều trị và lộ trình: 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí KCB từ ngày 1/1/2016 tại bệnh viện tuyến huyện. Riêng người dân tộc thiểu số và hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người tham gia BHYT tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh tốn chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy

32

định đối với đối tượng tham gia BHYT đi KCB BHYT tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT.

Những quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã khắc phục một số bất cập trong KCB trái tuyến nhờ những điều chỉnh mới về thông tuyến KCB BHYT. Đó là hỗ trợ 100% tại bệnh viện tuyến huyện, 60% tại tuyến tỉnh và 40% tại tuyến trung ương. Bên cạnh đó, người tham gia BHYT được hưởng nhiều quyền lợi hơn, nhận sự hỗ trợ về chi phí KCB cũng như có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn. Đối tượng hưởng 100% chi phí KCB được mở rộng hơn so với trước đây. Cụ thể, hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số, người có hồn cảnh khó khăn, người sống tại xã đảo, huyện đảo được miễn phí KCB; thân nhân của người có cơng với cách mạng cũng được hỗ trợ 100% chi phí.

Ba là, đối với người có thẻ BHYT KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của

2 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương:

Theo khoản 4 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của 2 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được quỹ BHYT thanh toán Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

2.1.2.3. Về thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Điều 26 Luật BHYT và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: - Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ