CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT
2.1.4. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
2.1.4.1. Cơ quan bảo hiểm y tế
Theo khoản 1 Điều 9 Luật BHYT và khoản 1 Điều 1 nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức, thực hiện chế độ, chính sách về BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Theo Điều 40 Luật BHYT, tổ chức BHYT có quyền: Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện BHYT; kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều
38
20 của Luật BHYT; yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT; từ chối thanh tốn chi phí KCB BHYT không đúng quy định của Luật BHYT hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KCB BHYT; yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hồn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả; kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT; tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT. Theo Điều 41 Luật BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm: Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT; thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT; Quản lý, sử dụng quỹ BHYT; ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thanh tốn chi phí KCb BHYT; cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT tế và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu; kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT; bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT; lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
BHXH Việt Nam được tổ chức thành hệ thống quản lý theo chiều dọc bao gồm BHXH Việt Nam ở trung ương, BHXH tại các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và cấp cuối cùng là BHXH ở các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh. BHXH Việt Nam tại trung ương có 22 đơn vị trực thuộc, trong đó có các đơn vị trực tiếp về BHYT là Ban chính sách BHYT, Ban dược và vật tư y tế, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, Ban cấp sổ, thẻ, Ban Thu, Ban Chi.
Việc tách BHYT từ Bộ Y tế và sáp nhập về BHXH Việt Nam là phù hợp với tinh thần của Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ X: tách chức năng quản lý nhà nước của các Bộ với chức năng của các đơn vị sự nghiệp, nhằm giảm bớt sự can thiệp của các cơ quan quản lý nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp
39
trực thuộc để đảm bảo tính khách quan và phát huy tính tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức, tài chính, nhiệm vụ của các đơn vị sự nghiệp, làm cho khu vực dịch vụ công năng động hơn, nâng cao chất lượng dịch vụ xã hội, đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của người dân, bảo đảm tính khách quan trong việc thực hiện chế độ, chính sách về BHYT.
2.1.4.2. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cơ sở KCB BHYT gồm các cơ sở có chức năng KCB theo quy định tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, có ký kết hợp đồng KCB với tổ chức BHYT. Theo Điều 42 Luật BHYT, cơ sở KCB BHYT có quyền: Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB; được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí KCB theo hợp đồng KCB đã ký; kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
Theo Điều 43 Luật BHYT, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm: Tổ chức KCB đảm bảo chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT; cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh tốn chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT; kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT, quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của pháp luật.
Từ khi Luật BHYT năm 2008 được ban hành, các trạm y tế xã cũng có thể là cơ sở KCB BHYT, quy định này này tạo điều kiện mở rộng hệ thống cơ sở KCB BHYT, giúp người dân có thuận tiện hơn trong việc tiếp cận các cơ sở KCB ban đầu, đặc biệt là ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa. Tuy nhiên theo khoản 1 Điều 26 Luật BHYT, người tham gia BHYT được tự do lựa chọn và đăng ký cơ sở KCB ban đầu, do đó để quy định này thực sự có ý nghĩa trên thực tế, các trạm y tế cấp xã phải được nâng cao năng lực về cả chuyên môn và điều kiện kỹ thuật, cơ sở vật chất. Sau khi thực hiện Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn Luật, nhiều
40
bệnh viện y học cổ truyền đã giảm đáng kể số lượng người bệnh đến khám và điều trị cả ngoại trú và nội trú. Một số bệnh viện y học cổ truyền không đủ điều kiện về nhân lực để đăng ký KCB ban đầu hoặc được đăng ký KCB ban đầu nhưng lượng thẻ đăng ký rất ít.9
Ngồi ra, BHYT là một chính sách quan trọng của quốc gia, quá trình thực hiện khơng thể thiếu vai trị của các cơ quan quản lý nhà nước. Luật BHYT cũng quy định trách nhiệm của các cơ quan nhà nước có liên quan trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống nhất giá dịch vụ KCB có BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên tồn quốc, quy định gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hoá chất, vật tư y tế, địch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, bổ sung trách nhiệm của Bộ lao động - Thương binh và xã hội, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an trong việc triển khai thực hiện BHYT.
2.1.5 Xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế
Việc xử lý vi phạm pháp luật về BHYT hiện nay được thực hiện theo Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Các hành vi vi phạm và mức xử phạt được quy định tại các Điều từ Điều 57 đến Điều 79 của Nghị định. Về thẩm quyền, theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP, Chủ tịch UBND các cấp và Thanh tra y tế là những người có thẩm quyền xử phạt vi phạm pháp luật về BHYT. Tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị phạt tiền đến mức cao nhất là 75 triệu đồng đối với cá nhân và 150 triệu đồng đối với tổ chức. Ngồi ra người vi phạm cịn phải thực hiện các biện pháp khắc phục hậu quả như buộc hoàn trả số tiền vi phạm và lãi phát sinh, buộc hồn trả chi phí KCB…
Các quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT đã quy định khá cụ thể, đầy đủ các hành vi vi phạm và mức xử phạt tương ứng. Đối với hành vi vi phạm quy định về đóng BHYT, ngồi mức phạt tiền thì người vi phạm cịn bị áp dụng các biện pháp buộc nộp số tiền phải đóng vào tài khoản thu của quỹ BHYT; buộc hồn trả chi phí KCB theo quyền lợi và
9http://suckhoedoisong.vn/thao-go-vuong-mac-trong-kham-chua-benh-bhyt-linh-vuc-y-duoc-co-truyen- n132574.html
41
mức hưởng BHYT mà đối tượng tham gia BHYT đã phải tự chi trả trong KCB (nếu có), trường hợp khơng hồn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước; buộc nộp số tiền phải đóng và lãi phát sinh của số tiền phải đóng hoặc số tiền chưa đóng, chậm đóng vào tài khoản thu của quỹ BHYT.
Bộ Luật hình sự năm 2015 đã bổ sung các tội danh liên quan đến lĩnh vực BHYT bao gồm tội gian lận BHYT được quy định tại Điều 219; tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm bắt buộc cho người lao động được quy định tại Điều 220. Trên thực tế tình trạng vi phạm pháp luật BHYT trong những năm gần đây có chiều hướng gia tăng, chủ yếu là tình trạng chậm đóng, nợ đọng BHYT với số tiền lớn, xảy ra ở hầu hết các tỉnh, thành trên cả nước. Đến nay vẫn chưa có biện pháp quản lý cũng như chế tài kiểm soát người đi KCB nhiều lần; nhiều nơi cịn tình trạng chỉ định q mức cần thiết; dịch vụ y tế và năng lực của nhiều bệnh viện chưa đáp ứng được hết nhu cầu và sự hài lòng của người bệnh…10