CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT
3.1. Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo
TỘC THIỂU SỐ TẠI HUYỆN SI MA CAI, TỈNH LÀO CAI
3.1. Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế luật về bảo hiểm y tế
3.1.1. Về mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế
Đối tượng nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình là nhóm đối tượng mới, có ý nghĩa quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT tồn dân, hướng tới tỷ lệ bao phủ BHYT đạt được mục tiêu đề ra. Thực tế đã cho thấy với một số nhóm đối tượng khó khăn như các hộ gia đình sản xuất nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, hộ gia đình cận nghèo cần có sự hỗ trợ thêm của Nhà nước để tăng tỷ lệ tham gia BHYT. Tại huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai Nhà nước cần có chính sách hỗ trợ thêm cho các đối tượng này nhằm tạo điều kiện thuận lợi hơn, cơ hội để họ được tham gia BHYT. Tuy nhiên đây là tình trạng chung và sự thống nhất quy định, thực hiện trên phạm vi toàn quốc là cần thiết. Ngồi ra, vẫn cịn nhiều học sinh người dân tộc thiểu số sinh sống tại huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai chưa tham gia BHYT, trong khi đó đây là đối tượng chưa có thu nhập, phụ thuộc vào sự chu cấp của gia đình do đó rất cần sự hỗ trợ cao của nhà nước.
Để đảm bảo thực hiện được BHYT toàn dân, khắc phục được hạn chế nêu trên, Nhà nước cần có hướng dẫn cụ thể đối với việc lập danh sách đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình tại xã. Cùng với đó, cơ chế hỗ trợ cho những nhóm đối tượng có nhiều khó khăn trong việc đóng góp phí tham gia BHYT cần được nghiên cứu tăng lên ở mức hợp lý, tạo điều kiện mở rộng bao phủ đối tượng tham gia BHYT, giúp đỡ những người thực sự có nhu cầu tham gia và hưởng các chế độ BHYT. Cụ thể tăng mức hỗ trợ của ngân sách nhà nước lên 100% phí đóng BHYT cho các hộ gia đình cận nghèo, hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống thấp ở huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai. Tăng mức hỗ trợ đối với học sinh, sinh viên sinh sống tại huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai lên tối thiểu 50% mức đóng BHYT.
62
3.1.2. Về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế
Quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT mặc dù đã được mở rộng hơn tuy nhiên để thu hút được nhiều người tham gia BHYT hơn, thay vì một mức chung cho tất cả các đối tượng tham gia BHYT, có thể nghiên cứu đưa ra những gói dịch vụ BHYT ở các mức độ khác nhau, phù hợp đặc điểm khả năng chi trả phí BHYT của từng nhóm. Mặc dù BHYT là chính sách an sinh xã hội, đáp ứng cơ bản nhu cầu y tế của người dân nhưng cần lưu ý rằng đây cũng là một quỹ tài chính, là sự san sẻ rủi ro của các thành viên trong xã hội nhằm hỗ trợ về tài chính cho những người bị rủi ro về sức khỏe. Do đó việc thu hút sự tham gia của mọi thành phần dân cư đều cần thiết và khi đã có các gói dịch vụ với các mức phí BHYT khác nhau sẽ tạo nhiều cơ hội lựa chọn, khuyến khích được nhiều người tham gia BHYT hơn.
Quy định thông tuyến KCB cho người tham gia BHYT được đánh giá là rất có lợi cho người bệnh có thẻ BHYT song q trình triển khai cho thấy có những lỗ hổng dẫn đến việc trục lợi quỹ BHYT từ cả phía người tham gia BHYT và cơ sở KCB BHYT. Để hạn chế những khiếm khuyết của cơ chế thông tuyến KCB, đồng thời thực hiện thông tuyến nhưng phải chú ý đến y tế cơ sở, ban hành các quy định phân hóa về tuyến bệnh, bệnh nào thì phải khám, chữa ở tuyến dưới, bệnh nào thì được lên thẳng tuyến trên. Cần tăng cường cho y tế cơ sở, đổi mới về phương thức hoạt động, cơ chế tài chính, đầu tư cơ sở hạ tầng và đào tạo nguồn nhân lực; mở rộng phạm vi BHYT sang hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu và dự phịng.
Với rất nhiều những phương pháp phòng bệnh và chữa bệnh khác nhau, nền y học cổ truyền của Việt Nam nói chung, huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai nói riêng, đã đóng góp một phần hết sức đáng kể trong cơng tác giữ gìn, chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân ta từ ngàn xưa đến nay. Tuy nhiên thực tế BHYT trong lĩnh vực y học cổ truyền lại còn nhiều bất cập, chưa phát huy được vai trị của mình, người tham gia BHYT còn thờ ơ đối với y học cổ truyền. Để phát huy được tốt hơn nguồn lực của cơ sở KCB BHYT chuyên khoa về y học cổ truyền (khơng tính các cơ sở khám chữa bệnh đa khoa có KCB y học cổ truyền); trong đó có 4 cơ sở hạng 1, 26 cơ sở hạng 2, 29 cơ sở hạng 3 và 4 cơ sở không hạng cùng với đội ngũ bác sỹ y học cổ truyền tham gia vào thực hiện chính sách BHYT của quốc gia, pháp luật cần có sự thay
63
đổi, nâng mức trần thanh tốn và có quy định chấp thuận, hướng dẫn về việc thanh toán trong trường hợp kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại trong trường hợp người bệnh phải cấp cứu hoặc phải điều trị các bệnh khác kèm theo; hướng dẫn cụ thể việc sử dụng, thanh toán đối với thuốc tự bào chế với chất lượng, giá cả hợp lý.
3.1.3. Về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế
Kết quả thí điểm từ năm 2015 đến nay tại 05 địa phương trên cả nước cho thấy phương thức thanh tốn theo nhóm chẩn đốn liên quan (DRG) theo Quyết định số 488/QĐ-BYT là một lựa chọn phù hợp với nhiều ưu điểm. Phương thức thanh toán này thể hiện được tính khoa học trong cách thức chi trả, khắc phục được hầu hết các hạn chế của các phương thức chi trả trước đây như phí dịch vụ, định suất và ca bệnh, hỗ trợ tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế theo tồn bộ 7 yếu tố chi phí của từng nhóm bệnh, tăng tính minh bạch và khuyến khích các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế thực hiện tốt nhiệm vụ của mình; góp phần tăng cường giám sát chất lượng dịch vụ, kiểm sốt chi phí, hỗ trợ quản lý có hiệu quả, giảm quá tải bệnh viện tuyến trên, kiểm soát quỹ BHYT… Do vậy, nên xem xét đưa phương thức này trở thành phương thức áp dụng rộng rãi trong hệ thống thanh toán BHYT.
3.1.4. Về phân bổ quỹ bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế
Các quy định về mức đóng phí tham gia BHYT hiện nay vẫn mang tính phổ qt chung, quỹ BHYT chỉ có thể chi trả cho những chi phí y tế cơ bản, thiết yếu. Cùng với đề xuất bổ sung những dịch vụ nâng cao, bên cạnh các gói dịch vụ y tế cơ bản thì việc xây dựng cơ chế đóng góp theo các mức phân tầng khác nhau tương ứng là cần thiết. Ngoài ra, để quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT hơn thì cần có quy định chi tiết, cụ thể hóa hơn việc phân bổ kinh phí quỹ BHYT, phần kinh phí quản lý quỹ. Bên cạnh đó, cần làm rõ phần phân bổ cho từng cấp địa phương, tăng mức phân bổ cho cấp xã, để tăng cường năng lực, đáp ứng yêu cầu khối lượng công việc khá lớn mà cấp xã, nhận được theo sự phân cấp nhiệm vụ tại Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014.
Để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, tạo động lực cho việc tổ chức thực hiện BHYT nghiêm chỉnh, vì quyền lợi hợp pháp, chính đáng
64
của người tham gia BHYT thì BHXH cần đẩy mạnh giám định điện tử. Các cơ sở y tế phải thực hiện tin học hóa để nhập dữ liệu đầu vào, cập nhật vào hệ thống giám định bảo hiểm của BHYT Việt Nam; lấy cơ sở, lấy dự phịng làm gốc về lâu dài. Có thể nghiên cứu xây dựng cơ sở pháp lý cho việc thành lập cơ quan giám định độc lập, hoạt động theo cơ chế xã hội hóa. Trong tương lai, thực hiện giám định y tế theo cơ chế xã hội hóa sẽ nâng cao sự minh bạch, trung lập giữa bên cung cấp dịch vụ y tế và bên chi trả BHYT, góp phần cung cấp những kết quả giám định khách quan, góp phần nâng cao hiệu quả phục vụ của BHYT trên địa bàn huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai.
3.1.5. Về mức đóng bảo hiểm y tế
Điều 13 Luật BHYT quy định mức đóng BHYT đối với từng nhóm đối tượng với mức tối đa 6% mức tiền lương, tiền trợ cấp hàng tháng, Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP quy định mức cụ thể đối với từng nhóm đối tượng và đang được áp dụng hiện nay là 4,5% mức lương cơ sở. Quỹ BHYT vẫn có khả năng cân đối được đến hết 201816, nhưng theo lộ trình điều chỉnh giá KCB BHYT thì cần phải nghiên cứu, đề xuất mức đóng từ bây giờ để áp dụng từ năm 2019 theo hướng tăng lên dần qua các giai đoạn. Mức tăng cụ thể cần có sự nghiên cứu, đưa ra trên cơ sở nhiều yếu tố liên quan, trong đó tăng chủ yếu đối với nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. Tại huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai, đối với các nhóm đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình, mặc dù đã có chính sách tạo điều kiện thuận lợi cho hộ gia đình tham gia BHYT nhưng thực tế nhóm đối tượng này tham gia vẫn còn rất thấp, chiếm tỷ lệ nhỏ trong các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, vì vậy cần nghiên cứu có chính sách tăng mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước.
3.1.6. Về phạm vi hưởng BHYT.
Hiện nay, BHYT Việt Nam chưa chi trả việc chữa hiếm muộn vô sinh, lý do đưa ra là nguyên nhân rất khó xác định và chi phí chẩn đốn, điều trị rất lớn. Nhưng hiếm muộn vô sinh không phải là bệnh hiếm gặp, thống kê cho thấy khoảng 10% dân số thế giới cần điều trị. WHO dự báo hiếm muộn sẽ trở thành căn bệnh nguy hiểm thứ ba trong thế kỷ 21, chỉ đứng sau ung thư và bệnh tim mạch. Theo WHO, Việt Nam là một trong những quốc gia ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương có tỷ lệ sinh thấp và tỷ lệ vơ sinh cao nhất thế
65
giới17. Vậy KCB vô sinh hiếm muộn nên thêm vào danh sách những bệnh được hưởng bảo hiểm. Theo Hội Nội tiết sinh sản và vô sinh TP.HCM, các kỹ thuật chữa vô sinh tại Việt Nam gần như đã tiệm cận với thế giới, nhưng chi phí lại cao hơn nhiều so với mặt bằng thu nhập của người dân. Một bệnh nhân trung bình tốn khoảng 70 – 80 triệu đồng để có thể điều trị vô sinh hiếm muộn18. Do vậy, tạo điều kiện để BHYT sớm có chính sách cho người điều trị hiếm muộn, nhất là người nghèo để san sẻ bớt gánh nặng cho họ là việc làm cần thiết mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc.
Điều 23 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã quy định 12 trường hợp không được BHYT chi trả, trong đó khoản 9 thuộc trường hợp xảy ra thảm họa. Khi xảy ra các sự kiện thiên tai, thảm hoạ như tai nạn giao thông, cháy nổ, sập cơng trình xây dựng, thương vong trong các sự kiện văn hoá - thể thao… cũng gây thiệt hại khơng nhỏ đến sức khoẻ, tính mạng và kinh tế của cộng đồng. Chi phí KCB và điều trị trong trường hợp gặp thiên tai là không hề nhỏ, lại thường xảy ra ở các vùng miền núi, hải đảo, hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số nếu khơng có hỗ trợ từ phía chính quyền nhà nước thì khó mà khắc phục được. Do vậy, trong thời gian tới, để đảm bảo sự công bằng cần hỗ trợ đồng bào gặp thảm hoạ ở một mức độ nào đó nhằm giảm thiểu gánh nặng tài chính cho họ.
3.2. Các biện pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế với người dân tộc thiểu số tại huyện Si Ma Cai, tỉnh Lào Cai