- Tiến hành hoạtđộng đầu tư trong các lĩnh vực sau
2.3.2 Thực trạng công tác giámđịnh các nghiệp vụ BHCN tại PT
Mục đích chính của cơng tác giám định và bồi thường thiệt hại là xác định nguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay khơng, tính tốn chính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thường có thể thuộc trách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác va cơng
bằng cho khách hàng. Ngồi ra thơng qua viẹc giám định có thể đề xuất với người được bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tương lai, giúp cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trước khi nhận bảo hiểm đối với những dịch vụ có tính chất tương tự.
Về phía cơng ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng thông báo cho cơng ty một cách nhanh nhất. Trong q trình giám định, để tạo điều kiện thuạn lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xác thì giám định viên phải tạo khơng khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối khoong đưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thơng báo cho khách hàng về cách tính tốn số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thơng tin sai lệch. Về phía người được bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra.
Để có được cái nhìn tồn diện hơn về thực trạng cơng tác giám định tại PJICO, ta đi sâu vào các quá trình như sau:
- Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thơng báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phịng, đại lý nào thì phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thơng báo có thể thực hiên bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax
nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở mức độ nhiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thơng báo khiếu nại cúa khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thơng tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của PJICO hay không. Nếu trường hợp tiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thơng báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thơng tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thơng qua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ có một người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế tốn của cơng ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Vì được trả hoa hồng xứng đáng với sự đóng góp doanh thu của họ nên đội ngũ này làm việc rất chu đáo, có trách nhiệm và hiệu quả. Khi có bồi thường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PTI cung cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho cơng tác giám định.
Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau:
1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm. 3. Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác.
4. Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết. 5. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp.
6. Tờ trình giải quyết bồi thường. 7. Biên nhận tiền bảo hiểm. 8. Bản thanh toán tiền bảo hiểm. 9. Biên bản tai nạn.
Theo yêu cầu PTI trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PTI các chứng từ (1-5) trong vòng 30 ngày kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết.
Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động khơng trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồi thường, PTI có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm PTI có quyền từ chối một phần hoặc tồn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PTI có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết.
Do đối tượng tham gia đơng, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan và phát huy để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phịng cảnh sát giao thơng, bệnh viện, cơ quan…điều đó giúp cho cơng ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến cấu kết giữa NĐBH và các bên để lập hồ sơ giả, không hợp lệ để địi bồi thường. Do vậy cần phải có cơng tác xác minh hồ sơ.
- Xác minh hồ sơ: xem xét xem các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực khơng. Người giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của cơng ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đốn nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay khơng?, cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PTI hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an, bác sỹ, kỹ sư…
Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay khơng, cán bộ bồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Đối với những hồ sơ trên phân cấp, việc xác minh này có thể là do cán bộ Tổng công ty PTI đi xác nhận với những dơn vịở gần, hoặc sẽ do các cán bộđơn vịđi xác minh dưới sự giám sát của cán bộ Tổng cơng ty. Chính vìđịa bàn rộng, cơng tác xác minh khó khăn, năng lựuc trình độ của cán bộđơn vịđơi khi cịn bị hạn chếở một số mảng nên PTI đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải đi xác minh lại.
Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức được trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối lượng cơng việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng địi hỏi cần phải có ở một người giám định viên.
Làm việc tại ban Bảo hiểm con người - Tổng cơng ty PTI có thể nhận thấy cán bộ bảo hiểm khơng những cần phải có trình độ chun mơn vững, hiểu biết sâu rộng về các lĩnh vực liên quan như y,dược…mà còn cần sự năng động, chịu khó thái độ
làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý, phối hợp cơng việc nhịp nhàng. Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ trong ban phân cơng nhau đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến hành rất linh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm.
- Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ
Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hỉêm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà sốt lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm.
Sau khi hồn thiện hồ sơ, xácđịnh tính hợp lệ của hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính tốn chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng.
Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công tác giám định tại PTI cũng gặp khơng ít khó khăn và cịn nhiêu hạn chế. Số lượng người tham gia bảo hiểm đơng, phân bố rải rác. Có những trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại khơng chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng và khơng phải lúc nào họ cũng có thời gian để giám định tư vấn cùng. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào… Một số trường hợp giám dịnh vì thế mà khơng chặt chẽ, biên bản giám định cịn q sơ sài khơng thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học …để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án cịn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những
quyết bồi thường. Những hồ sơ này được làm khá hoàn hảo, cán bộ giám định rất khó bắt bẻ được họ.
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi cơng ty và các văn phịng phải có sự đầu tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất.