- Tiến hành hoạtđộng đầu tư trong các lĩnh vực sau
2.3.3 Thực trạng công tác bồi thường và trả tiền bảo hiểm
Trên thị trường bảo hiểm hiện nay, khi các doanh nghiệp bảo hiểm cạnh tranh nhau gay gắt về phí, về thị trường thì yếu tố quan trọng nhất giữ được chân khách hàngở lại với doanh nghiệpđó chính là chất lượng dịch vụ. Chất lượng dịch vụ ở đây không chỉ là chất lượng dịch vụ trong quá trình tiếp thị, bán sản phẩm mà là cả cơng đoạn sau bán hàng, hay chính là cơng tác giải quyết bồi thường, khiếu nại cho khách hàng. Có giải quyết những vướng mắc, những yêu cầu của khách hàng một cách nhanh chóng, thỏa đáng mới nhận được sự hài lòng của khách hàng, ảnh hưởng lớn đếnđánh giá, nhìn nhận cũng như sự tin tưởng, ủng hộ của khách hàng đối với công ty. Hiện tại, PTI vẫn đang cố gắng thực hiện ngày càng tốt công tác này, vươn lên thành doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm có uy tín cao trên thị trường, trở thành cơng ty hàng đầu trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ.
Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, công tác xác minh hồ sơ đã hoàn thành, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã tham gia kí kết để tính tốn số tiền chi trả cho khách hàng.Đểđảm bảo giải quyết cơng việc mộtcách nhanh chóng, hiệu quả, đảm bảo tính linh hoạt, hiện nay PTI thực hiện phân cấp các hồ sơ bồi thường để giải quyết tại 2 cấp là PTI đơn vị và tại Ban bảo hiểm con người tổng cơng ty PTI. Những hồ sơ cịn cóđiểm khúc mắc, cần có sự chỉđạo từ giám đốc ban và Tổng giám đốc sẽ được chuyển lên trên phân cấp để giải quyết. Nếu hồ sơ bồi thường chưa đầyđủ chứng tử hay cịn khúc mắc, cần giải thích thêm, ban BHCN sẽ yêu cầu cácđơn vị trực tiếp liên hệ với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ và xử lý. Khi hồ sơđã được duyệt trả tiền bảo hiểm, ban BHCN sẽ có cơng văn thơng báo bồi thường gửi PTI đơn vị đểđơn vị tiến hành chi trả cho khách hàng. Trường hợp hồ sơ được duyệt
từ chối bồi thường, ban BHCN sẽ gửi công văn đến PTI đơn vị yêu cầu thông báo và giải thích rõ nguyên nhân từ chối bồi thường cho khách hàng, tránh những khiếu kiện khiếu nại do khách hàng khơng hài lịng về sau.
Trong q trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PTI phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn như trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau:
Bảng 8: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)
Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não
Cắt bỏ bán cầu não 45-75%56-67% 2. Mắt: Kết mạc
Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn
1% 5-11% 23-30% 3. Tai mũi họng
Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật trong mũi Họng: Mở thanh quản lấy u
Cắt Amidan có/ khơng kèm theo nạo VA 4-6% 32-40% 1% 4-7% 20-30% 3-8% 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt
Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt 45-55% 35-40% 60-72% 24-31% 50-62% 5. Gãy xương: Chi trên Chi dưới:
Xương đùi: chỉnh kín xương
5-8% 10-13%
Xét trong điều kiệnthực tế, việc tính tốn bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành, một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Đối với mọi khách hàng, việc tính tốn ln phải tn thủ u cầu "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực". Nhưng cho dù là ngành nghề kinh doanh nào cũng có những ngoại lệ, đacự biệt là kinh doanh bảo hiểm là ngành dịch, vụ, kinh doanh lời hứa thì ngồi viecẹ tn thủ nhữung quy định trên, cần có những linh động nhấtđịnh, như đối với những khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho cơng ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lịng ngồi việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên.
Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PTI triển khai nhiều loại hình bảo hiểm. Chính vì vậy trong hợp đồng bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu khơng phân biệt được rạch rịi, việc tính tốn bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Ta sẽ phân tích để thấy được sự khác biệt của chúng như sau:
Có thể phân chia các loại hình bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm con người thành hai nhóm là:
Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người)
Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính)
1. Bảo hiểm sinh mạng 2. Bảo hiểm tai nạn
3. Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn
viện và phẫu thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rõ hơn việc tính tốn bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ: Năm 2015 Cơng ty Ađang xem xét tham gia bảo hiểm tại PTI cho 150 cán bộ cơng nhân viên( độ tuổi trung bình là 30). Ban lãnhđạođang xem xét giữa 2 hợp loại hợp đồng:
1. Hợp đồng bảo hiểm con người với 2 loại hình bảo hiểm: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người.
2. Hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp điều kiện A và B với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người
Các hợp đồng bảo hiểm đều có hiệu lực từ 1/1/2015 đến hết 31/12/2015. * Tính phí bảo hiểm
Theo phương án 1:
● Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng: 0.28%*10 triệu đồng/ người*150 người=4.2 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng là 5.7+ 4.2= 9.9 triệu đồng/năm. Theo phương án 2:
Phí bảo hiểm đơn vịđóng là:
0.57%*10 triệu đồng/ người*150 người=8.550 tr đ/năm
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1
Để hiểu rõ tại sao có sự khác biệt về phí bảo hiểm, ta có thể xem xét quyền lợi của người được bảo hiểm
Trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực của hợp đồng: Bà H là lao động làm việc tại công ty A bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà A gãy xương cánh tay trái, phải mổ, PTI sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà H như sau:
Theo phương án 1:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gãy xương cánh tay,phải mổ trả tối đa 25%*10 triệu đồng=2.5 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 22%*10 triệu đồng=2.2 triệu đồng
Tổng số tiền bảo hiểm PTI trả cho bà H là 4.7 triệu đồng.
Phương án 2:PTI sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là 25%* 10 triệu đồng= 2.5 triệu đồng
Như vậy, phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn khi tham gia các loại hình bảo hiểm riêng lẻ, nên quyền lợi của người được bảo hiểm cũng được hưởngít hơn.
Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta khơng chú ý ngay từ các khâu ban đầu như tư vấn về từng nhóm sản phẩm cho khách hàng, giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm
lẫn trong q trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự phân công trong cơng việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong cơng ty địi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của ợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu.
Khi đã tính tốn xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm"