- Kích thước sào bào: sào bào phát triển với kích thước lớn thường gặp ở xương
ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT VIÊM TAI CÓ CHOLESTEATOMA
3.3.4. Các bước phẫu thuật nội soi viêm tai có cholesteatoma
hiện khi có các điều kiện và trải qua bước tuần tự như sau:
1. CTscan trước phẫu thuật: là bắt buộc khi xem xét cách tiếp cận, để đánh giá mức độ của bệnh tích thượng nhĩ, mức độ khí hóa xương chũm, các mốc giải phẫu tai giữa và lên kế hoạch cho phẫu thuật.
2. Nếu chụp CT cho thấy xương chũm khí hóa tốt và khả năng tiếp cận dễ dàng, thì nên chỉ định phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường sau tai truyền thống, có thể hỗ trợ bằng nội soi, được thực hiện an toàn và hiệu quả.
3. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trong ống tai bằng nội soi là phù hợp nhất trong trường hợp màng xương chũm xung quanh cholesteatoma dày đặc và vỏ ngoài xương chũm bị xơ cứng toàn bộ.
4. Dụng cụ nội soi với yêu cầu tối thiểu là: độ phân giải cao, sử dụng các optic cứng 2,7mm , chiều dài 14 cm, độ cong gồm 0 độ, 45 độ và 70 độ.
5. Bật chế độ ánh sáng với cường độ thấp hơn 50%.
6. Được trang bị đầy đủ các dụng cụ phẫu thuật tai nội soi đi kèm.
7. Gây mê phải duy trì được huyết áp ở mức thấp hơn 90mmHg trong quá trình phẫu thuật.
8. Nâng cao đầu bệnh nhân lên 15-30 độ để giảm chảy máu. 9. Sử dụng máy dị dây VII nếu có thì rất tuyệt vời.
Hình 3.8. Cholesteatoma trước PT
10. Tiêm thuốc tê lidocain 1% hòa adrenaline với tỷ lệ 1/100000 vào ống tai. 11. Đường rạch da ống tai tiêu chuẩn từ 6h đến 12h.
12. Mở rộng các đường rạch này ra ống tai ngoài tương tự như đường rạch của lempert I,II và III. Nhưng khơng vượt qua xoăn tai.
Hình 3.9. Đường rạch da theo kiểu Lempert I, II, III.
Sử dụng bơng tẩm adrenaline để bóc tách da ống tai.
Hình 3.10. Dùng bông tẩm adrenaline tách da ống tai
13. Tách vạt da thành sau ống tai và cố định lại, để chuẩn bị cho bước mở tường dây VII. Được gọi là vạt Kerner.
14. Dùng móc nhọn kéo vạt da ra khỏi lưng mũi khoan để tránh tổn thương da ống tai.
Hình 3.11. Fishhook retractor được dùng để mở rộng ống tai ngoài
15. Tách khung nhĩ và lật màng nhĩ vào tai giữa, để tiếp cận khối cholesteatoma ở đây.
Hình 3.12. Bóc tách da ống tai đến sát khung nhĩ
16. Theo bệnh tích cholesteatoma đến thượng nhĩ và sào đạo bằng cách dùng currett nạo xương thành sau thượng nhĩ và chuẩn bị chặt cầu khi cần thiết.
Hình 3.13. Dung curette nạo tường thượng nhĩ
17. Nếu cholesteatoma xâm nhập vào thượng nhĩ từ độ III, cần phải khoan mở một phần thành sau ống tai.
Hình 3.14. Mở thượng nhĩ độ III, bóc tách khối cholesteatoma bộc lộ dây thừng nhĩ chui ra từ mỏm tháp.
18. Sử dụng mũi khoan kim cương kích thước 2mm, tưới nước ngắt quảng. 19. Bảo vệ vạt ống tai-màng nhĩ khỏi mũi khoan bằng cách đặt lên nó một mảnh bơng gịn hoặc một miếng nhơm.
Hình 3.15. Dùng bơng gịn bảo vệ vạt da khi khoan
20. Dùng curette nạo thành xương ống tai và thượng nhĩ để bộc lộ sào đạo. Phải bộc lộ đường đi của dây VII trong hòm nhĩ và lồi ống bán khuyên bên trong suốt quá trình nạo xương.
Hình 3.16.. Bốc lộ vị trí ban đầu để chuẩn bị hạ tường dây VII một phần
Hình 3.17.. Khoan mở vào sào đạo bằng mũi kim cương 2mm.
21. Lồi ống bán khuyên ngoài thường được bộc lộ rõ sau khi khoan mở tường thượng nhĩ, theo hướng mấu ngắn xương đe để mở rộng sào đạo hướng vào thượng nhĩ. Tốt nhất không nên dùng khoan ở vị trí này.
Hình 3.18. Hố mổ tiệt căn bán phần thông thương rộng rãi đến xương chũm
22. Bắt đầu khoan mở góc trên thượng nhĩ, khoan hướng về phía hố não giữa để mở rộng thượng nhĩ.
Hình 3.19. Cholesteatoma đã được bộc lộ sau khi đã mở rộng thượng nhĩ
23. Mở rộng thượng nhĩ ra các phía để lấy sạch cholesteatoma ở sào đạo.
Hình 3.20. Mở rộng thượng nhĩ bộc lộ sào đạo và lồi ống bán khuyên bên
24. Không nên mở rộng thành sau ống tai xương phía thấp để tránh tổn thương ống bán khuyên bên và dây VII. Vì ở vị trí này rất hiếm khi có cholesteatoma và sẽ gây khó khăn cho việc tái tạo thành ống tai sau này.
Hình 3.21. Quan sát sào bào bằng optic 70 độ
25. Lấy một mảnh sụn bình tai để tái tạo ống tai ngồi. Để tránh mảnh sụn này rơi vào xương chũm phía sau có thể sử dụng một ít keo sinh học dán mảnh sụn này lại.
Hình 3.22. Tái tạo thành ống tai bằng mảnh sụn bình tai
26. Sử dụng một mảnh sụn khác để che lấp tường thượng nhĩ. Tránh che lấp phần xương con được bảo tồn (nếu có).
Hình 3.23. Tái tạo tường thượng nhĩ bằng sụn khác
27. Sử dụng mảnh cân cơ thái dương che phủ toàn bộ màng nhĩ, tường thượng nhĩ và thành sau ống tai.
Hình 3.24. Phủ vạt tồn bộ màng nhĩ, thượng nhĩ, thành sau ống tai
28. Dùng spongel chèn quanh vạt da để tránh lật vạt. Hoặc có thể dùng keo sinh học mà khơng cần nhét spongel.
KẾT LUẬN
Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma hiện vẫn là vấn đề y tế quan trọng của các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng khu trú, hoạt động chậm và ít biến chứng hơn so với trước đây.
Phương pháp điều trị phẫu thuật gần như là bắt buộc để giải quyết tình trạng dai dẳng và để dự phòng các biến chứng sau này.
Phẫu thuật mở đường sau tai khơng cịn phù hợp với sự thay đổi mơ hình bệnh lý hiện tại. Hiện nay phương pháp mở đường trong tai cho thấy có nhiều ưu điểm rõ rệt.
Kính hiển vi được sử dụng trong phẫu thuật đường xuyên ống tai đã từ khá lâu nhưng do chùm ánh sáng tuyến tính, khơng thể điều chỉnh góc nhìn thuận tiện nên dần được thay thế bằng phẫu thuật nội soi.
Quy trình phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trong tai kết hợp tái tạo tai giữa qua nội soi đã hoàn thiện và được áp dụng nhiều nơi trên thế giới.