Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế
1.4.1. Kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng rất được các nhà khoa học pháp lý quan tâm nghiên cứu vì BHYT ln mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Nghiên cứu của các học giả phương Tây và một số quốc gia khu vực Đông Á trong hai thập kỷ gần
đây cho thấy: Các yếu tố kinh tế, văn hóa - tơn giáo, xây dựng - thiết kế chính sách BHYT, chất lượng KCB, điều kiện kinh tế của HGĐ là những rào cản chủ yếu tác động đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT của người lao động ở khu vực phi chính thức [59, 61, 67].
Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia Châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân. Tuy nhiên hiện nay Nhật Bản vẫn cịn gần 5% dân số chưa có thẻ BHYT. Tác giả Tetsuo Fukawa (2002) đã chỉ ra rằng, người nghèo có thu nhập thấp họ ở xa CSYT, khơng có đủ kinh phí để tham gia BHYT nên giải pháp của nhiều người là mua thuốc tự chữa. Bên cạnh đó, những người có thói quen đi khám tư nhân thường khá giả hơn và tiếp cận thông tin tốt hơn nên sớm biết về BHYT hơn, vì vậy họ cũng tiếp cận với BHYT nhiều hơn người nghèo vì có khả năng chi trả cho đi lại [56-57].
Năm 1989, gần 100% người Hàn Quốc có BHYT. Tuy nhiên, kết quả từ nghiên cứu của Chung Woo Jin cho thấy hiện nay một bộ phận nhỏ người dân Hàn Quốc (95%) vẫn khó có khả năng tiếp cận với BHYT là do vấn đề công bằng đã nảy sinh khi khoảng cách giữa chi phí chăm sóc y tế theo quy định cho người có BHYT với những người khơng có BHYT tăng cao, hệ thống BHYT tư nhân phát triển được nhiều người dân lựa chọn. Bên cạnh đó là chi phí đi lại để tiếp cận DVYT tại một số địa phương ở xa CSYT (vùng hải đảo, miền núi) [55].
Thái Lan là nước đầu tiên trong khu vực Đông Nam Á tiến tới BHYT toàn dân vào năm năm 2002. Tuy nhiên, hiện nay Thái Lan vẫn còn khoảng 3,2 triệu người hoặc 5% tổng dân số không được bao phủ bởi BHYT. Một nghiên cứu năm 2006 của Doane và cộng sự cho thấy, nguyên nhân của tình trạng này là do có sự phân biệt trong trong cung cấp DVYT (ví dụ thuốc BHYT kém chất lượng). Thiếu các thơng tin chính xác về BHYT khi một số phụ nữ ở vùng nông thơn khơng biết rằng khi tham gia BHYT họ có quyền được đến KCB tại Bangkok, dù gia đình họ đăng ký KCB tại quê nhà. Một số người ngoại tỉnh ở Bangkok hiểu sai rằng vì khơng đăng ký hộ khẩu tại Bangkok nên không được tham gia BHYT. Nhiều người không
biết về quyền lợi mình được hưởng, ví dụ chỉ có 10% người tàn tật biết rằng họ có quyền được điều trị vật lý trị liệu,...[58-59]
1.4.2. Kết quả từ các nghiên cứu tại Việt Nam 1.4.2.1. Rào cản liên quan đến người thụ hưởng
Yếu tố cá nhân
Tại Việt Nam, kiến thức về BHYT các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào loại hình BHYT nói chung, mức đóng, mức hưởng, quyền lợi,… Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh cho thấy những người có kiến thức khơng đạt có xu hướng khơng tham gia BHYT nhiều gấp 4,67 lần so với những người có kiến thức đạt (CI95%: 2,69 – 8,2; p<0,001) [42]. Nghiên cứu của Trần Thúy Hà cũng cho kết quả tương tự là những người có kiến thức càng cao thì tỷ lệ tham gia BHYT càng cao [16]. Ngoài ra, một số nghiên cứu định tính đã cho thấy, thiếu kiến thức/thơng tin về BHYT là một trong những rào cản chính ảnh hưởng đến việc tiếp cận BHYT của người dân [23, 29]
Nghiên cứu của Ngô Văn Đôn tại 1 xã huyện Tiên Du cho thấy những người có thẻ BHYT có nhận thức đúng về các chính sách BHYT cao hơn nhóm chưa có thẻ (p<0,05) [22]. Một nghiên cứu trên 390 đối tượng là nông dân tại Tx. Sơn Tây – Hà Nội năm 2012 cho thấy những người không sẵn sàng tham gia BHYT có xu hướng ít tham gia BHYT 3,36 lần so với người sẵn sàng tham gia BHYT (CI95%: 1,93 – 5,97; p< 0,01) [42]. Điều này cũng được khẳng định trong một nghiên cứu thông qua TLN tại vùng ĐBSCL [29].
Những người khơng có niềm tin về mục đích hay lợi ích của BHYT có xu hướng khơng tham gia BHYT nhiều hơn những người có niềm tin vào các tiêu chí này. Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh, những người khơng có niềm tin về BHYT có xu hướng khơng tham gia nhiều gấp 3,3 lần những người có niềm tin về BHYT (CI95%: 1,4 – 9,8; p< 0,01) [42].
Trong nghiên cứu trên nhóm đối tượng lao động phi chính thức thì người lao động chưa tham gia BHYT chính là do chưa tin tưởng vào chế độ BHYT chiếm tới
77,4%; Sợ bị phân biệt do là bệnh nhân BHYT 37,8%; Sợ thuốc BHYT không khỏi chiếm 24,64% [31]. Một số nghiên cứu khác khi sử dụng phương pháp định tính cũng chỉ ra kết quả tương tự, mặc dù chưa có cơ sở đầy đủ nhưng đây cũng là những yếu tố cần quan tâm trong q trình thực hiện chính sách BHYT [16, 23, 29].
Yếu tố hộ gia đình
Một số nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra có sự liên quan giữa quy mơ HGĐ và việc tham gia BHYT. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Thảo trên 220 đối tượng là người dân chưa tham gia BHYT tại quận Tây Hồ năm 2004 cho thấy những gia đình có từ 4 người trở lên khơng đồng ý tham gia BHYT chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm những HGĐ có 1 - 3 người (χ2 =17,6; p<0,001) [44]. Tuy nhiên, một nghiên cứu tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2006 lại cho thấy khơng có mối liên quan giữa số lượng thành viên trong gia đình tới việc mua thẻ BHYT (χ2 =2,78; p>0,05) [32]. Tuy nhiên, cấu phần nghiên cứu định tính của Đào Hồng Chính trên nhóm đối tượng lao động phi chính thức năm 2015 lại cho thấy qui mơ HGĐ càng tăng thì họ càng khó tham gia BHYT HGĐ [23]. Điều này được giải thích do việc tham gia BHYT trước năm 2015 trên tinh thần tự nguyện, các thành viên trong HGĐ có thể tham gia độc lập theo nhu cầu và không bị ảnh hưởng bởi các thành viên khác trong HGĐ.
Do đối tượng tham gia BHYTTN chủ yếu là lao động tự do, phi chính thức có thu nhập khơng ổn định nên người thu nhập trung bình càng thấp thì xu hướng khơng tham gia BHYT càng cao. Nghiên cứu của Ngơ Văn Đơn đã chỉ ra nhóm có mức thu nhập cao có xu thế mua thẻ BHYT cao hơn so với nhóm thu nhập thấp (χ2 =9,1; p<0,05) [22]. Kinh tế đánh giá là khá thì nhu cầu tham gia BHYT nhiều hơn (χ2 =17,73; p<0,05) [24]. Tuy nhiên, kết quả khảo ở 04 địa phương vùng Đồng bằng sơng Cửu Long (ĐBSCL) cho thấy có 5,7% người dân có đủ khả năng thanh tốn chi phí y tế khi ốm đau, bệnh tật xảy ra nên không mua thẻ BHYT, điều này khá đặc biệt so với kết luận của các nghiên cứu trước đây cho rằng “yếu tố kinh tế là yếu tố
quyết định”, nói cách khác tiền khơng phải là nguyên nhân duy nhất của việc chưa
1.4.2.2. Rào cản liên quan đến cung cấp DVYT và BHYT HGĐ
Một số nghiên cứu định tính chỉ ra rằng, thủ tục khơng hợp lý và rất phức tạp, bắt đầu từ khâu đăng ký, chuyển tuyến, khám bệnh, điều trị và cuối cùng là thủ tục thanh tốn, đã làm cho người dân khơng hài lịng nên không muốn tham gia BHYT. Thậm chí, khi đã có thẻ BHYT họ cũng khơng muốn sử dụng thẻ BHYT để KCB. Nếu cảm thấy bệnh nhẹ sơ sơ thì họ chỉ đi mua thuốc gần nhà để uống cho đơn giản [16, 23, 29].
Trong khi đó, nghiên cứu định tính của Đàm Viết Cương đã chỉ ra thời gian chờ đợi lâu khi khám và điều trị là một trong những vấn đề bức xúc nhất. Người sử dụng thẻ BHYT phàn nàn về tình trạng thường xuyên quá tải và quá đơng tại các bệnh viện cơng. Do đó, người khám, chữa bệnh bằng BHYT phải mất rất nhiều thời gian để chờ, xếp hàng để đến lượt khám, kê đơn, điều trị,... vì thế họ mất cả ngày mà khơng làm được việc gì khác [23].
Nghiên cứu định tính thơng qua TLN tại ĐBSCL cho thấy khi ốm người dân sẽ đến phịng khám tư vì khơng phải chờ lâu và thái độ nhân viên y tế tốt hơn chiếm 16,5%. Có đến 1/3 người dân chưa bao giờ tham gia BHYT cho rằng khi ốm đến bệnh viện tự trả tiền trực tiếp cho bệnh viện sẽ được phục vụ tốt hơn so với dùng thẻ BHYT. Đây có thể là do hiệu ứng “tiền tươi thóc thật”, khơng bị cơ quan BHXH kiểm sốt “được thanh tốn hay khơng được thanh toán” [29].
Ngồi ra, các nghiên cứu định tính cũng cho thấy “thơng tin khơng đầy đủ” về địa điểm mua, quyền lợi là nguyên nhân dẫn đến việc không tham gia BHYT của người dân [16, 23]. Cuộc khảo sát trên nhóm đối tượng lao động phi chính thức đã chỉ ra có đến 22,5% ĐTNC khơng biết được quyền mua BHYT một cách tự do; Khoảng 16,6% không biết chỗ mua ở đâu (xã, phường, thị trấn hay cơ quan BHXH) [29].
Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu hiểu biết và kiến thức của là do hoạt động truyền thông về BHYT tại các địa phương còn hạn chế. Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hà tại huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây cho thấy những
người được nghe tuyên truyền về BHYT có tỷ lệ mua BHYT nhiều hơn những người chưa được nghe gấp 2,93 lần (CI95%: 1,7–4,9; p<0,05) [24]. Nghiên cứu tại Sơn Tây – Hà Nội năm 2012 chỉ ra những người không nghe hoặc nghe khơng đầy đủ về các hình thức truyền thơng BHYT có xu hướng khơng tham gia BHYT nhiều 6,92 lần so với những người có thường xuyên nghe (p<0,05) [42].
1.4.2.3. Rào cản liên quan đến chính sách và thực thi chính sách BHYT
Một trong những rào cản chính cho việc mở rộng BHYT đó chính là quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT. Theo kết quả khảo sát trong nhóm lao động phi chính thức thì gần 50% số người trả lời cho biết họ là dù có thẻ BHYT thì khi vào bệnh viện vẫn mất nhiều tiền, hay nói cách khác gánh nặng tài chính do ốm đau bệnh tật từ việc tham gia BHYT không giảm đáng kể nên họ chưa muốn tham gia BHYT [31, 36]. Quyền lợi mà người dân được hưởng từ BHYT quá thấp so với mong muốn của họ. Họ cho rằng, phần được BHXH thanh toán khi điều trị rất nhỏ, danh mục thuốc được BHYT thanh toán bị hạn chế, và tương tự như vậy là hạn chế thanh toán cho các dịch vụ kỹ thuật cao. Nếu xét dưới góc độ chi phí – hiệu quả, thì BHYT khơng mấy hấp dẫn người tham gia [43].
Một trong những lý do người dân không tham gia BHYTTN, từ chối sử dụng DVYT cho những lần KCB thông thường hoặc điều trị ngoại trú bằng BHYT, đó là chi phí đi lại. Chi phí đi lại để KCB nhiều khi lớn hơn quyền lợi mà họ nhận được khi sử dụng dịch vụ của BHYT, thậm chí trong một số trường hợp nếu so sánh chi phí đi lại với chi phí tự điều trị và tự chi trả, thì tự chi trả cũng sẽ vẫn tiết kiệm hơn chi phí đi lại để được KCB ở đúng CSYT họ đăng ký sử dụng dịch vụ BHYT. Điều này có lẽ góp phần giải thích lý do tại sao tỷ lệ tự điều trị và tự chi trả ở Việt Nam thuộc vào nhóm cao nhất trong các nước đang phát triển [63].
Bên cạnh đó, lý do khiến một số bộ phận nhỏ người dân không sử dụng thẻ BHYT cũng như tham gia BHYT là thẻ chỉ được chấp nhận trong giờ hành chính, ngày hành chính [2, 7]. Ngồi giờ hành chính, trừ trường hợp cấp cứu thì người lao động tự do khơng thể đi KCB, trong khi đặc điểm lao động của nhóm này thường ra khỏi nhà lúc 4-5 giờ sáng hoặc sớm hơn và về nhà sau 07 giờ tối, là lúc cơ sở KCB
công đã khơng cịn làm việc. Do vậy, họ cảm thấy tham gia BHYT chỉ được KCB tại CSYT cơng lập, phục vụ theo giờ hành chính khơng mang lại lợi ích cho họ nên họ khơng thích hoặc khơng có sự lựa chọn nào khác là phải đến các phòng khám tư nhân, đây cũng là một lý do chính đáng cần được hệ thống y tế quan tâm [31].
Nghiên cứu định tính thơng qua TLN cho thấy phương thức thanh tốn khi mua thẻ cũng bị phàn nàn và là một trong những lý do mà người dân còn chưa “mặn mà” với BHYT [29]. Các đại lý BHYT ở xã phường chỉ bán 1 thời điểm trong tháng hoặc trong quí, mỗi đợt chỉ trong 2 đến 3 ngày. Vì thế, nếu một HGĐ có 5 thành viên, cần phải trả ngay 1 lần hơn 2 triệu đồng. Với mức đóng như vậy là quá khả năng chi trả do đó họ mong muốn được mua BHYT trả góp khi tham gia mua BHYT [2].
1.5. Tình hình bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Ninh
1.5.1. Tình hình chung
Bắc Ninh là một tỉnh Đồng Bằng Bắc Bộ, có diện tích đất tự nhiên 823 km2 chỉ chiếm 0,2% diện tích tự nhiên cả nước (là địa phương có diện tích tự nhiên nhỏ nhất cả nước). Tính đến tháng 6/2015 dân số toàn tỉnh là 1.182.231 người với mật độ dân số 1.436 người/km2 [28].
Hiện nay, Bắc Ninh là tỉnh có tốc độ phát triển kinh tế cao. Tốc độ tăng trưởng GDP bình quân hàng năm đạt 13-14% và là một trong 5 tỉnh có tốc độ phát triển cao nhất cả nước trong những năm gần đây. Cơ cấu kinh tế tiếp tục chuyển dịch theo hướng cơng nghiệp hóa: Cơng nghiệp và xây dựng chiếm 76%; dịch vụ 18,6%; nơng, lâm nghiệp, thủy sản giảm cịn 5,4%. Tỷ lệ hộ nghèo giảm còn 2,57% [28].
Được thành lập từ năm 1997 (tái lập tỉnh), Bắc Ninh luôn xác định BHXH và BHYT là hai trụ cột chính trong chính sách an sinh xã hội. Tỉnh đã có nhiều chính sách về BHYT đáng quan tâm: hỗ trợ 100% kinh phí mua thẻ BHYT cho HGĐ cận nghèo; Cấp phát thẻ BHYT miễn phí cho người từ 75 tuổi trở lên,... [28, 52]. Chính điều này đã giúp Bắc Ninh có tốc độ bao phủ BHYT nhanh trong khu vực và với các tỉnh thành trong của nước.
Bảng 1.1: Tình hình phát triển BHYT tỉnh Bắc Ninh năm 2012 – 2015 [1]
Nội dung ĐVT 2012 2013 2014 6 tháng /
2015
1. Tổng số thẻ BHYT Thẻ 674.578 746.550 844.300 864.806
2. Tỷ lệ % dân số % 60,4 65,5 72,1 73,1
3. Nhóm đối tượng tham gia BHYT Người - Nhóm 1: Người LĐ và sử dụng LĐ đóng 165.728 202.245 223.895 241.833 - Nhóm 2: Tổ chức BHXH đóng 31.177 32.592 33.777 34.017 - Nhóm 3: NSNN đóng 265.541 256.446 305.048 304.785 - Nhóm 4: NSNN hỗ trợ mức đóng 169.199 185.383 190.281 190.972
- Nhóm 5: Tham gia BHYT HGĐ 42.933 69.884 91.299 93.199
Năm 2006, Bắc Ninh đã triển khai BHYT HGĐ nhưng các đối tượng tham gia theo hình thức tự nguyện. Từ 1/1/2015, tham gia BHYT HGĐ là bắt buộc trên địa bàn tỉnh tuy nhiên tính đến hết q II/2015 tồn tỉnh vẫn cịn hơn 317.000 người chưa tham gia BHYT. Đây là một khó khăn và thách thức của ngành BHYT tỉnh Bắc Ninh trong thời gian tới để tiến tới BHYTTD vào năm 2020.
1.5.2. Tình hình BHYT huyện Tiên Du
Tiên Du là huyện nằm ở phía Bắc tỉnh Bắc Ninh, cách trung tâm tỉnh 5km về phía Nam, cách thủ đơ Hà Nội 25 km về phía Bắc. Diện tích tự nhiên là 95,67 km2 với 14 đơn vị hành chính gồm 01 thị trấn (thị trấn Lim) và 13 xã. Dân số toàn huyện đến hết tháng 12/2014 là 145.308 người với mật độ dân số 1.519 người/km2.
Trong những năm gần đây, tốc độ tăng trưởng kinh tế bình quân 13,6%/năm; Cơ cấu kinh tế chuyển dần sang hướng cơng nghiệp hóa: cơng nghiệp- xây dựng cơ