Học sinh tham gia BHYT (người) Năm Số lượng Tốc độ tăng (%) 1995 650.000 1996 2.264.643 284 1997 3.335.142 47 1998 3.460.540 4
-41- 1999 3.396.400 -2 2000 2.955.160 -13 2001 3.101.123 5 2002 4.201.514 35 2003 4.910.640 17 2004 5.078.730 3 2005 7.598.000 49 2006 8.051.000 5.9
Nguồn: Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam
Nhìn chung, tốc độ học sinh sinh viên tham gia BHYT tăng qua từng năm. Năm 2005, tổng số học sinh, sinh viên tham gia BHYT là 7,6 triệu người chiếm tỷ lệ 54% tổng số học sinh sinh viên trên cả nước, năm 2006 số học sinh sinh sinh viên tham gia BHYT 8.05 triệu (đạt tỷ lệ 51% tổng số học sinh sinh viên trên cả nước) . Đến nay, tất cả các tỉnh, thành phố trên cả nước đã thực hiện BHYT học sinh có nề nếp, nhiều tỉnh số học sinh tham gia đạt tỷ lệ cao như Thái Bình 90%, Ninh Bình 76%, Thừa Thiên Huế 82%, … nhiều địa phương có 100% số trường tham gia BHYT học sinh như Đồng Tháp (480/480 trường), Thái Bình (631/631 trường)… BHYT học sinh đã thực sự đi vào cuộc sống được đông đảo phụ huynh và học sinh chấp nhận, đã trở thành một phong trào rộng rãi, đều khắp, ổn định và phát triển nhanh trên cả nước.
Nhìn ra thế giới, khơng có nước nào thực hiện BHYT học sinh theo hình thức tự nguyện như ở Việt Nam, học sinh thường là tham gia BHYT bắt buộc theo hộ gia đình người lao động. Các mơ hình BHYT tự nguyện khác cũng không triển khai riêng cho học sinh sinh viên. Có thể nói, mơ hình BHYT tự nguyện học sinh sinh viên ở nước ta là mơ hình thành cơng cả về số
-42-
người tham gia, số thu vào quỹ, sự tăng trưởng nhanh và khá bền vững cũng như khả năng cân đối giữa thu và chi hằng năm.
Sự cần thiết và lợi ích mang lại trong chăm sóc sức khỏe cho học sinh sinh viên hơn mười năm qua đã được khẳng định. Tuy nhiên, tỷ lệ học sinh sinh viên tham gia còn ở mức hạn chế ngoài các nguyên nhân liên quan đến chế độ BHYT, chất lượng phục vụ khám chữa bệnh, nguyên nhân cơ bản là:
- Về nhận thức: tình trạng nhận chưa đúng, đầy đủ về BHYT học sinh
sinh viên trong các vị hiệu trưởng còn khá phổ biến, chưa thấy được việc thực hiện BHYT học sinh sinh viên là thực hiện chính sách xã hội để chăm lo sức khỏe toàn diện cho học sinh sinh viên, hiểu BHYT cũng giống các loại bảo hiểm thương mại khác, tự nguyện muốn tham gia thì tham gia, khơng thì thơi. Do đó, chưa thấy được trách nhiệm để đẩy mạnh công tác BHYT học sinh sinh viên.
- Cơng tác thơng tin tun truyền cịn nhiều hạn chế: chưa đủ độ thấm đến cha mẹ học sinh và học sinh, sinh viên hiểu đầy đủ về lợi ích và ý nghĩa cộng đồng trong việc tham gia BHYT, còn so đo thiệt hơn, nghĩ đến lợi ích cá nhân trước mắt, chỉ đến khi bệnh nặng, chi phí lớn gặp khó khăn lúc đó mới cần đến BHYT.
- Ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh: việc thực hiện BHYT cho học sinh sinh viên hiện tại cũng bị ảnh hưởng nhiều bởi sự cạnh tranh của các công ty kinh doanh bảo hiểm. Với cơ chế thống, sự tác động thơng qua lợi ích cá nhân bằng hoa hồng cao, thủ tục đơn giản đã có tác động khơng nhỏ đến nhiều trường, một số trường đã chuyển cho học sinh sinh viên qua tham gia loại hình bảo hiểm thương mại dù rằng lợi ích mang lại cho học sinh sinh viên thấp và hạn chế hơn nhiều so với khi tham gia BHYT.
-43-
b) Tự nguyện nhân dân:
Có thể nói việc đẩy mạnh thực hiện BHYT thông qua việc mở rộng đối tượng tham gia đến hộ gia đình, hội đồn thể, thân nhân người lao động trong giai đoạn đầu là một biện pháp để tăng nhanh số người tham gia BHYT tự nguyện, từ đó mở rộng việc thực hiện với các đối tượng BHYT tự nguyện khác theo lộ trình BHYT tồn dân. Năm 2005 số người tham gia BHYT nhân dân là 1,53 triệu người, năm 2006 là 2,02 triệu người tăng 32% .
Tuy nhiên, trong q trình triển khai nếu khơng tổ chức chặt chẽ, không tuân thủ điều kiện về tỷ lệ tham gia để bảo đảm tính cộng đồng trong chia xẻ rủi ro sẽ dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược, người già yếu, người bệnh hoặc có nguy cơ bệnh cao tham gia với tỷ lệ cao trong khi những người trẻ, khỏe mạnh tham gia với tỷ lệ quá thấp làm giảm khả năng chia sẻ rủi ro của quỹ khám chữa bệnh dẫn tới bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện, điều này trên thực tế đã diễn ra trong năm 2006.
Mặc dù tỷ lệ tham gia BHYT của nhân dân tăng nhanh (32%/năm) nhưng so với tổng số dân trên toàn quốc thì tỷ lệ này cịn rất thấp
Bảng 2.3: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh thành phố năm 2006
Tỉnh Số người có thẻ BHYT
Thành phố Hồ Chí Minh 138.643
Đồng Tháp 72.764
Thừa Thiên Huế 64.889
An Giang 59.807
Thái Nguyên 57.824
Quảng Nam 42.880
Hải Phịng 41.339
-44-
Nhìn vào bảng biểu trên dễ nhận thấy rằng BHYT tự nguyện đối với hội đồn thể nhân dân có độ bao phủ chưa rộng. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới đối tượng này tham gia BHYT với tỷ lệ thấp, song nguyên nhân cơ bản là:
- Chưa có sự hỗ trợ về mức đóng của chính quyền địa phương: nếu như đối tượng bắt buộc tham gia BHYT chỉ phải đóng 1% trên lương, phần 2% do chủ sử dụng lao động hoặc ngân sách nhà nước đóng. Trong khi đối với nhân dân, điều kiện thu nhập của đa số người dân cịn thấp, mức phí hiện nay là 240.000-320.000 đồng/người/năm. Nếu tham gia cả hộ số tiền bỏ ra không phải nhỏ, nhưng lại không được sự hỗ trợ từ chính quyền cũng như tổ chức nào do vậy dù muốn tham gia cũng thật sự khó khăn.
- Lực lượng tuyên truyền vận động còn quá mỏng: việc tổ chức triển
khai trên địa bàn rộng lớn, thông qua đại diện là Ủy ban nhân dân phường xã cử cán bộ làm kiêm nhiệm, Bảo hiểm xã hội chưa xây dựng được mạng lưới đại lý, cộng tác viên BHYT, cán bộ Bảo hiểm xã hội làm cơng tác BHYT tự nguyện cịn mỏng, kiêm nhiệm, chưa được đào tạo, do đó chưa thể đi sâu, tuyên truyền vận động tới từng người dân … dẫn đến công tác vận động chưa đạt hiệu quả, kết quả vận động còn thấp.
* Từ tháng 4/2007 trở đi (thực hiện theo thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính)
Chưa đầy hai năm triển khai theo thông tư 22, số lượng tham gia BHYT tự nguyện tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, chỉ mới trong vòng một năm (năm 2006) quỹ BHYT tự nguyện đã bội chi tới gần 1.000 tỷ đồng. Sở dĩ có sự bội chi khủng khiếp như vậy là do khi thực hiện chính sách BHYT mới, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở tối đa, BHYT tự nguyện cũng có quyền lợi ngang bằng BHYT bắt buộc. Trong khi đó, mức đóng BHYT của đối tượng tự nguyện nhân dân chỉ bằng 30% - 40% mức đóng của đối tượng BHYT bắt buộc mà quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện lại
-45-
khơng có gì khác so với quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Hơn nữa, có một thực tế là BHYT tự nguyện chỉ thu hút những người có bệnh tham gia, cịn những người mạnh khỏe thì rất ít, có rất nhiều người chỉ mua thẻ BHYT khi đã bắt đầu ốm, hoặc có nhu cầu đi khám chữa bệnh mà cơ quan Bảo hiểm xã hội không thể kiểm soát hết, điều này vi phạm nguyên tắc lấy số đơng bù số ít trong hoạt động bảo hiểm dẫn đến tình trạng bội chi đã diễn ra, gây mất cân đối trầm trọng cho quỹ BHYT tự nguyện.
Bảng 2.4: So sánh cân đối thu chi bình quân một thẻ BHYT năm 2006 Đối tượng Tổng số thẻ Thu BQ/thẻ (đ) Chi BQ/thẻ (đ) Chêch lệch
Người nghèo 14.978.859 51.000 62.000 -11.000 Bắt buộc khác 10.130.769 301.000 314.000 -13.000 TN học sinh 7.102.168 45.000 56.000 -11.000 TN nhân dân 2.021.225 109.000 547.000 -438.000
Cộng 34.233.021 127.000 164.000 -37.000
“Nguồn: Báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam 2006”
Nhìn vào bảng trên ta thấy mức đóng BHYT của tất cả các đối tượng đều thấp hơn so với mức hưởng. Với chính sách thu chi như hiện nay thì càng tăng số người tham gia BHYT thì quỹ càng bị thâm hụt. Trong đó, mức bù lỗ cho một thẻ BHYT của đối tượng tự nguyện nhân dân là cao nhất (-438.000 đồng). Đây là một khó khăn lớn nhất trong việc thực thi chính sách BHYT cho các đối tượng. Từ đó, dẫn đến quỹ BHYT năm 2006 bị mất cân đối, số thu không đủ cho số chi, quỹ bị bội chi khoảng 1.500 tỷ đồng. Trong đó, quỹ KCB của tất cả các đối tượng đều bị bội chi, riêng quỹ BHYT tự nguyện bội chi gần 1.000 tỷ đồng
Trước thực trạng đó, Liên bộ Y tế - Bộ Tài chính đã có thơng tư 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 quy định lại đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Theo đó thân nhân người lao động và hội viên hội đoàn thể
-46-
khơng cịn là đối tượng mua BHYT tự nguyện nữa, chỉ cịn đối tượng hộ gia đình, học sinh, sinh viên, cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn. Điều này cho thấy sự bất cập trong việc hoạch định chiến lược mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân. Khi ban hành các văn bản pháp quy khơng lường hết các khả năng có thể xảy ra, dẫn đến tình trạng sai đâu sửa đó, làm ảnh hưởng đến chiến lược phát triển lâu dài.
2.3.4 Nhận xét về đối tượng, phạm vi bao phủ BHYT:
Nhìn chung, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng dưới tác động của việc ban hành một số văn bản chính sách (như Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về khám chữa bệnh cho người nghèo, Pháp lệnh chăm sóc người cao tuổi, pháp lệnh ưu đãi người có cơng với cách mạng, Nghị định 63 về khám chữa bệnh cho thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân và nhất là Điều lệ BHYT mới ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005).
Tổng số người tham gia BHYT tăng trong từng giai đoạn phụ thuộc chủ yếu vào đối tượng bắt buộc theo quy định của các văn bản được ban hành (người có cơng tham gia khi có Pháp lệnh ưu đãi người có cơng, nhóm thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân tham gia khi có Nghị định 63, nhóm người nghèo tham gia khi có quyết định 139…)
Với các văn bản chính sách hiện tại, nhóm trẻ em dưới 6 tuổi không thuộc diện bao phủ của BHYT.
Trong các đối tượng thuộc diện bắt buộc, nhóm lao động thuộc khối liên doanh, tư nhân rất khó khai thác theo quy định, cả về số lượng cũng như mức phí.
Đối với BHYT tự nguyện: số tham gia chủ yếu là nhóm học sinh, sinh viên. Các đối tượng cịn lại tham gia rất ít, khơng tăng nhiều hàng năm, rất khó mở rộng ra các đối tượng khác, kể cả ở khu vực thành thị lẫn nông thôn; đồng thời cũng chưa thống kê, phân tích được tỷ lệ tham gia liên tục và số
-47-
không tham gia theo các năm và phân tích nguyên nhân tại sao lại bỏ khơng tham gia.
Mức phí của một số đối tượng thuộc nhóm tham gia bắt buộc (người cao tuổi, người nghèo) được xác định ở mức cố định và rất thấp so với mức bình quân chung và phụ thuộc hoàn toàn vào sự bao cấp của ngân sách nhà nước, chưa có sự chia sẻ của người tham gia. Điều này có tác động đến tính ổn định và sự phát triển tiếp theo của nhóm này khi khơng có sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước.
2.4 ĐÁNH GIÁ CHUNG TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BHYT 2.4.1 Những thành tựu đạt được 2.4.1 Những thành tựu đạt được
2.4.1.1 Mở rộng sự tham gia của nhiều đối tượng:
Thực tiễn hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT đã khẳng định sự đúng đắn và tính ưu việt của chính sách BHYT. BHYT đã thể hiện tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc, với truyền thống đạo lý “lá lành đùm lá rách” của dân tộc ta. Nhiều người đóng BHYT nhưng chưa dùng đến, giúp cho những người khác trong cộng đồng có điều kiện vượt qua bệnh tật, đặc biệt là nhưng người có thu nhập thấp, người tuổi cao, sức yếu. Với mục tiêu chăm sóc sức khỏe, vốn quý nhất của con người, chính sách BHYT đã nhanh chónh đi vào đời sống xã hội, được xã hội chấp nhận và ngày càng được phát triển cả về quy mô và chất lượng phục vụ.
Tổng số người tham gia các loại hình BHYT năm 1993 chỉ đạt 3.8 triệu người, chiếm 5.4% dân số cả nước; đến năm 1999 (năm đầu tiên thực hiện quản lý tập trung thống nhất toàn ngành BHYT) tổng số người tham gia hơn 9.8 triệu người, đạt tỷ lệ 13.5% dân số; cuối năm 2003, BHYT đã bao phủ được khoảng 20% dân số. Đầu năm 2003, hệ thống BHYT Việt Nam sát nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tạo điều kiện khai thác triệt để đối
-48-
tượng tham gia, mở rộng loại hình BHYT tự nguyện; năm 2004 số người tham gia đã tăng gấp 4.5 lần năm 1993.
Đối tượng tham gia BHYT hiện nay không chỉ là đối tượng bắt buộc mà mở rộng thực hiện BHYT tự nguyện đến tất cả các đối tượng trong xã hội, kể cả đối tượng nghèo, cận nghèo …góp phần ổn định xã hội, nâng cao chất lượng trong chăm sóc sức khỏe, tạo sự công bằng xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Ngồi ra, số thu về BHYT cũng tăng theo sự mở rộng đối tượng tham gia: Năm 1993 thu BHYT đạt 112 tỷ đồng, chiếm 8,6% ngân sách y tế; năm 1998 thu BHYT đạt 694 tỷ đồng, chiếm 28,4% ngân sách y tế; năm 2003 thu đạt 2069 tỷ đồng, chiếm 37,7% ngân sách y tế.
2.4.1.2 Thực hiện bước đầu chính sách huy động cộng đồng cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân chăm sóc sức khỏe nhân dân
Theo điều tra của Bộ y tế, nguồn thu từ viện phí, BHYT và các nguồn thu khác chiếm trên 51% tổng số chi của bệnh viện, ngân sách nhà nước chỉ đảm nhiệm gần 49%.
Thực hiện chính sách BHYT cũng góp phần xóa bỏ cơ chế bao cấp trong lĩnh vực y tế, đẩy nhanh việc xã hội hóa trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân, góp phần tác động tích cực trong việc thúc đẩy sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, nhất là đối tượng chính sách, thu nhập thấp, người nghèo … tạo điều kiện cho các cơ sở y tế có thêm nguồn kinh phí để hoạt động, đầu tư trang thiết bị nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Hệ thống BHYT đã tạo nên một nguồn tài chính quan trọng, ngày càng lớn mạnh cho hoạt động khám chữa bệnh, góp phần giúp các cơ sở y tế vượt ra khỏi khó khăn. Cùng với sự tăng lên không ngừng về số lượng người tham gia BHYT là sự tăng trưởng nhanh của quỹ BHYT. Những năm gần đây, số thu BHYT luân gần bằng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế. gần bằng
-49-
50% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám chữa bệnh ở một số địa phương. Tại Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001-2005, BHYT đã chi khám chữa bệnh cho các cở sở khám chữa bệnh bình quân xấp xỉ bằng ½ ngân sách thành phố chi sự nghiệp y tế (đến năm 2005 số chi quỹ khám chữa bệnh là 471 tỷ so với chi từ ngân sách năm 2005 là 571,8 tỷ đồng chiếm tỷ lệ 82,35%), cùng với khoản thu một phần viện phí, nguồn thu BHYT bổ sung