Động mạch thái dương nông là một trong những nhánh tận của động mạch cảnh ngồi Nó xuất phát ở tuyến mang tai phía sau góc hàm, vượt qua phần thái dương của cung gị má Sau đó, phía trên gị má – cung tiếp, nó chia thành hai nhánh tận: nhán trán và nhánh đỉnh ĐM TDN cấp máu cho vùng mặt và vùng da đầu cùng với một số nhánh tận của ĐM cảnh ngoài Do vùng mặt là một khu vực thẩm mỹ, sự biến dạng của nó cần được sửa chữa với mô phù hợp nhất Da vùng đầu được sử dụng phổ biến vì nó phù hợp và gần với các tổn thương vùng mặt Vì lý do này, việc nằm chắc giải phẫu ĐM TDN và các nhánh của nó đóng vai trị quan trọng
Vạt da trán với cuống mạch thái dương nông được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình là dựa trên nhánh trán ĐM TDN Có nhiều NC đã báo cáo rằng những loại vạt da này được sử dụng để phục hồi các tổn khuyết của khn mặt Ngồi ra, khoảng cách giữa ĐM TDN và bình tai rất quan trọng để xác định vị trí cuống mạch
Một số nghiên cứu giải phẫu đã mơ tả chi tiết đường kính của ĐM TDN, tuy nhiên khơng có mơ tả chi tiết các mối quan hệ giải phẫu định khu của nó với vùng thái dương – đỉnh và vùng đỉnh – chẩm Việc nắm chắc các biến thể của ĐM TDN và các nhánh của nó để đánh giá và xử lý các vấn đề thẩm mỹ là rất quan trọng, đặc biệt với những vấn đề về vạt da vùng trán bên
4 1 1 1 Động mạch thái dương nơng
*Đường kính
Trong nhóm NC, đường kính trung bình ĐM TDN tại nơi thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai là 2,65 ± 0,75 mm Phạm Thị Việt Dung (2017) nghiên
cứu giải phẫu trên 45 mẫu tiêu bản xác người Việt trưởng thành, đo được đường kính ĐM TDN trung bình là 2,48 ± 0,49 mm [79] Theo Yelda (2006), đường kính trung bình ĐM TDN là 2,73 ± 0,51 mm [36] Mateusz (2019) nghiên cứu trên 108 tử thi, rút ra kết luận, đường kính ĐM TDN trung bình là 2,19 mm Kết quả này tương đương với kết quả NC của chúng tơi Tuy nhiên, cũng theo Mateusz (2019), có sự khác nhau về đường kính ĐM TDN giữa đánh giá trên tử thi và đánh giá trên chụp mạch, trong đó, chụp mạch có chỉ số ĐK trung bình nhỏ hơn Ngun nhân là do khi NC trên tử thi, chất chỉ thị màu được sử dụng làm tăng đường kính mạch máu Ngồi ra, NC trên tử thi đo đường kính ngồi của mạch máu trong khi đánh giá trên chụp mạch là đo đường kính trong lịng mạch Với đường kính như vậy, ĐM TDN phù hợp để sử dụng làm cuống mạch cho các vạt vùng trán trong tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt [80]
* Chiều dài ĐM
Chiều dài thân ĐM TDN được tính từ chỗ thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai của ĐM tới chỗ phân chia thành 2 nhánh tận Trong nhóm NC, chiều dài trung bình là 43,63 ± 18,72 mm Theo NC của Phạm Thị Việt Dung (2017), chiều dài trung bình là 32,5 ± 7 mm[79] Kun Hou (2019) nghiên cứu trên 25 trường hợp (50 ĐM TDN), chiều dài ĐM TDN trung bình từ nguyên ủy đến chỗ phân chia là 78,71 ± 21,68 mm [81] Như vậy các kết quả này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này giải thích do các tác giả khác nhau áp dụng một số cách đo chiều dài khác nhau Khi bóc tách vạt da, nếu phẫu tích tới gần chỗ thốt ra khỏi tuyến của ĐM, có thể tăng chiều dài của ĐM một đoạn hơn 4cm, nhờ đó tăng khả năng vươn xa của vạt
*Liên quan với các mốc
Khoảng cách I – B và II – C trung bình trong NC của chúng tơi lần lượt là 15,06 mm và 18,66 mm I – B là khoảng cách từ bình tai (B) tới giao điểm của ĐM thái dương nơng với đường nối góc mắt ngồi và bình tai II – C là
khoảng cách từ bờ trên vành tai (C) tới giao điểm ĐM thái dương nơng với đường nối góc mắt ngồi tới bờ trên vành tai
Đường đi của ĐM TDN được xác định dựa theo khoảng cách I – B và II – C Stock và cs (1980) dựa theo thiết kế vạt của Juri, xác định khoảng cách I – B trung bình là 9,4 mm, khoảng II – C là 13,9mm [82] Theo Yelda (2006), khoảng cách này lần lượt là 16,68 ± 0,35 mm và 20,01 ±0,54 mm [36] Như vậy, có sự khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này có thể giải thích do chủng tộc khác nhau, giới tính khác nhau có đặc điểm hình thái khác nhau Ở người Việt Nam, kích thước thường thấp hơn so với các NC của nước ngoài
Việc xác định đường đi của ĐM TDN dựa trên các mốc cố định đóng vai trị rất quan trọng Các phẫu thuật vùng trán bên có thể gây tổn hại đến ĐM TDN cũng như các nhánh của nó Do đó, việc xác định sự xuất hiện, xác định đường đi của ĐM TDN cũng như các nhánh của nó nên được thực hiện trước khi phẫu thuật bằng siêu âm Doppler Đồng thời, trong quá trình phẫu thuật, phải hết sức thận trọng, tránh làm tổn thương các mạch máu
*Sự phân nhánh tận
Trong NC của chúng tôi, 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía trên gị má – cung tiếp, 16,2% phân chia ngay tại gị má cung tiếp, khơng có trường hợp nào phân chia phía dưới gị má Theo NC của Yelda (2006), tỷ lệ này lần lượt là 74,07% và 22,22% [36] Theo Chen (1999) NC trên 26 mẫu xác người Trung Quốc, vị trí phân chia nhánh tận của ĐM TDN ở trên – gần – dưới gò má cung tiếp lần lượt là 86,5%; 3,8%; và 9,6% [83] Theo Marano (1985), các tỷ lệ này lần lượt là 88%, 4% và 4% [39] Như vậy trong hầu hết các trường hợp, ĐM TDN phân chia nhánh tận ở phía trên gị má cung tiếp
Theo Tarek (2016), ở những trường hợp ĐM TDN phân chia thấp, nhiều nhánh tận cùng của dây thần kinh thái dương (nhánh của dây thần kinh mặt) chạy cùng với nhánh trán của ĐM TDN [84] Do đó, phải chú ý tránh tổn
thương nhánh thần kinh này trong q trình phẫu tích cuống vạt dựa vào nhánh trán
4 1 1 2 Động mạch nhánh trán
*Nguyên ủy
Khảo sát trên 31 mẫu xác có sự phân chia ĐM TDN thành 2 nhánh tận, điểm phân chia được chiếu lên một hệ trục tọa độ xOy, cách trục Ox 33,11 ± 10,86 mm và cách trục Oy khoảng 16,04 ± 8,97 mm Có 35,5% số trường hợp điểm này nằm trong một hình chữ nhật đứng, kích thước 20 x 30 mm Phạm Thị Việt Dung (2017) NC trên 25 tiêu bản, tọa độ nguyên ủy nhánh trán là (36,9;19,8) [79] Nguyễn Văn Thắng đo được khoảng cách từ bờ trên lỗ tai ngoài đến nguyên ủy nhánh trán là 33mm Lee (2014) nghiên cứu trên 38 tiêu bản, với 64 động mạch nhánh trán, tọa độ nguyên ủy của nhánh trán là (36,9; 17,2) [85] Các kết quả này tương đương với kết quả NC của chúng tôi
Một số tác giả đã đưa ra phương pháp khác xác định nguyên ủy nhánh trán (cũng là vị trí phân nhánh tận của ĐM TDN) như Imanishi (2002) vẽ 1 hình chữ nhật chia 4 phần bằng nhau từ gốc gờ luân đến đuôi mắt và thấy rằng 60% ĐM TDN phân chia nhánh tận ở trong phần chữ nhật trước gờ luân [35] Mwachaka (2010) lấy cung gò má làm mốc và chia 3 khoảng trên, giữa và dưới cung gị má để xác định vị trí phân chia này [34] Như vậy, bằng hệ trục tọa độ xOy, chúng tơi xác định tương đối chính xác vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN
Trên thực tế lâm sàng, đường đi của thân ĐM TDN cũng như các nhánh tận của nó thường được xác định tương đối dễ dàng nhờ siêu âm Doppler Do có sự tiếp nối phong phú của mạng mạch da đầu nên hồn tồn có thể thắt bỏ nhánh cịn lại để để làm tăng chiều dài cuống mạch Khi đó, xác định chỗ phân nhánh của ĐM TDN là không cần thiết Tuy vậy, nếu lấy vạt chùm “chimeric” dựa trên cả hai ĐM nhánh trán và nhánh đỉnh thì rất cần xác định vị trí này
Trong trường hợp này, ĐM TDN chia cao hay thấp quyết định độ dài của cuống vạt nhánh trán và nhánh đỉnh cũng như góc xoay của nó
*Đường đi
Nhánh trán chạy chếch lên trên và ra trước Lấy thân ĐM TDN làm trục, đo được góc TB giữa nhánh trán với ĐM TDN là 118,81 ± 53,47 độ Trong đó, phần lớn góc này dưới 135 độ, chiếm tỷ lệ 48,4% tổng số tiêu bản Theo Phạm Thị Việt Dung (2017) thì góc này trung bình là 130 độ, cao hơn so với NC của chúng tơi [79] Ngồi ra, tác giả Daumann (1989) sử dụng đường nằm ngang qua đỉnh vành tai để xác định đường đi của nhánh trán, góc trung bình đo được là 40 độ [38] Nguyễn Văn Thắng (1998) vẽ đường thẳng nối bờ trên lỗ tai ngoài với vành trên ổ mắt, nhánh trán đi song song với đường này trên một đoạn 4 - 5cm
Ngoài ra, để xác định đường đi của nhánh trán, tác giả Mateusz (2019) đề xuất đo góc giữa nhánh trán và một mốc xác định trước là gò má cung tiếp Góc này trung bình là 43,2 ± 12,2° Trong NC của chúng tơi, góc giữa nhánh trán và gị má cung tiếp trung bình là 40,5o, tương đương với kết quả NC khác Việc xác định được đường đi của ĐM nhánh trán trước phẫu thuật dựa vào gò má cung tiếp giúp tránh làm tổn thương ĐM, tăng tỷ lệ phẫu tích vạt thành cơng Góc này có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng hơn so với góc tạo bởi ĐM TDN và nhánh trán ĐM TDN
*Chiều dài
Chiều dài thân nhánh trán được tính từ nguyên ủy đến điểm chia nhánh tận của nó Chiều dài TB của thân nhánh trán là 69,78 ± 27,93mm Theo Phạm Thị Việt Dung (2017), chiều dài này là 59 ± 35mm [79] Theo số liệu của Tao Lei (2005) trên 25 tiêu bản, chiều dài thân nhánh trán trung bình là 56 ± 12mm [86] Nguyễn Văn Thắng (1998) đo được chiều dài nhánh trán trung bình là 56 mm, tuy nhiên tác giả chưa mô tả rõ cách đo chiều dài nhánh trán [87] Các kết
quả này đều thấp hơn so với NC của chúng tôi Sự thay đổi chiều dài cuống mạch phụ thuộc vào một số yếu tố sau: nếu ĐM TDN chia nhánh tận sớm hơn so với mức trung bình, nguyên ủy của nhánh trán sẽ ở thấp thì thân chung ĐM sẽ dài hơn Ngược lại nếu nguyên ủy nhánh trán chia muộn thì chiều dài thân nhánh trán cũng sẽ ngắn hơn
*Đường kính
Tại nguyên ủy, nhánh trán có ĐK TB là 2,19 ± 0,5 mm Theo Phạm Thị Việt Dung (2017), nguyên ủy nhánh trán có ĐK TB là 1,51 ± 0,32 mm [79] Marano (1985) nghiên cứu trên 50 tiêu bản nhận thấy 92% số tiêu bản có đường kính ngun ủy nhánh trán lớn hơn 1mm [39] Yelda (2006) nghiên cứu trên 14 xác, kết luận đường kính trung bình nhánh trán là 2,14 ± 0,54 mm [36] Theo Tan (2007) đường kính nguyên ủy nhánh trán là 1,61mm [72] Như vậy, đường kính trung bình trong NC của chúng tơi cao hơn so với các tác giả khác Nhìn chung, đường kính nguyên ủy nhánh trán khá lớn (trên 1 mm), đảm bảo nguồn cấp máu cho vùng trán
*Các dạng chia nhánh tận của nhánh trán
Nhánh trán tách khỏi ĐM TDN chạy ra vùng trán trước đến phía trên ngồi hốc mắt thì cho nhánh tận đầu tiên đi lên trên ra sau vùng đỉnh, rồi tiếp tục phân nhánh tận thứ 2 đi ra trước trán và nhánh tận cuối cùng tiếp nối với các hệ mạch trên ổ mắt, trên ròng rọc Nhánh trán tận hết bằng 1, 2, 3 hay 4 nhánh theo các dạng sau:
Dạng I: nhánh trán chia làm 4 nhánh tận gồm có: nhánh trán sau 1,
nhánh trán sau 2, nhánh trán giữa và nhánh trán trước
Dạng II: nhánh trán chia 3 nhánh tận là nhánh trán trước, giữa và nhánh
trán sau
Dạng III: nhánh trán chia làm 2 nhánh tận
Trong nhóm NC, dạng 2 chiểm tỷ lệ cao nhất 48,4%, dạng 4 chiếm tỷ lệ ít nhất với 3,2% Trong các tài liệu giải phẫu cũng như ứng dụng của nhánh trán ĐM TDN, chỉ có một vài tác giả đề cập đến việc phân chia các nhánh tận của nhánh trán như Uchinuma (1989) [88], Ozdemir (2002) [89] hay Cologlu (2007) [90] Tuy nhiên không thấy tác giả nào đề cập đến nhánh trán sau thứ 2
*Nhánh trán sau 1
ĐM này tương đối hằng định, ln có mặt 30/31 tiêu bản, chiều dài trung bình là 49,39 ± 21,78 mm Đặc biệt hơn, hướng đi của nhánh trán sau 1 gần như vng góc với thân nhánh trán, góc TB giữa nhánh trán sau 1 và thân chính ĐM nhánh trán là 80,47 ± 23,05 độ Kết quả này tương đương với Phạm Thị Việt Dung [79] Trên thực tế ĐM chạy ngoằn nghèo, tuy nhiên để dễ định
hướng cho nhánh tận chúng tôi xác định 2 điểm nguyên ủy ĐM và tận cùng nơi ĐM chia nhiều nhánh nhỏ để vẽ một đường thẳng ví như là trục của ĐM, sau đó tiến hành đo góc tạo bởi giữa 2 trục này Cách đo góc giữa các ĐM này cũng được mô tả trong nghiên cứu của Daumann [38] và Taolei [86]
Nhánh trán sau 1 đi thẳng lên trên, ra sau vùng đỉnh Trên đường đi cho các nhánh tiếp nối với nhánh đỉnh trong cân TDN, cho các mạch xuyên nhỏ ra da, sau đó tách thành nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với các nhánh cùng bên và các nhánh bên đối diện Trong đa số các tiêu bản chúng tôi ghi nhận được sự tiếp nối giữa 2 nhánh trán sau 1 ở giữa đỉnh Hình thái tiếp nối cùng bên hay đối bên này đã được một số các tác giả mô tả như Abul Hassan [91]
Theo Phạm Thị Việt Dung (2017), ĐK ngun ủy nhánh trán sau 1 có kích thước TB là 1,1 ± 0,3 mm [79] Đây cũng là một con số khá ấn tượng chứng tỏ khả năng cấp máu mạnh mẽ của nhánh này Như vậy, nhánh trán sau 1 hội tụ rất nhiều ưu điểm: ĐM có ĐK khá lớn, đường đi cuống mạch hằng định, mạng mạch tiếp nối phong phú ở cả cùng bên lẫn đối bên
Gặp ở 19/31 tiêu bản, chiếm tỷ lệ 61,3%, là nhánh có tần suất xuất hiện thấp nhất trong 4 nhánh tận Tỷ lệ gặp trong NC của chúng tôi cao hơn so với các tác giả Phạm Thị Việt Dung (2017) Góc giữa nhánh trán sau 2 với thân nhánh trán ĐM TDN là 79,47 ± 16,49 độ Chiều dài nhánh trán sau 2 trung bình là 48,42 ± 25,92 mm, ĐM có đường đi song song với nhánh trán sau 1, sau khi tách khỏi nhánh trán ĐM TDN, ĐM chạy lên trên và ra sau vùng đỉnh Trên đường đi phân ra làm nhiều nhánh nhỏ cấp máu cho cân và nối tiếp với nhánh đỉnh, nhánh trán sau 1, nhánh trán giữa cùng bên và đối bên [79]
*Nhán trán giữa
Nhánh trán giữa xuất hiện ở 25/31 tiêu bản và tạo với thân nhánh trán một góc trung bình 112,88 ± 43,95 độ Chiều dài trung bình nhánh trán giữa là 40,03 ± 21,49 mm Sau khi chạy thẳng ra phía trước trán ĐM thường phân ra một nhánh lớn có xu hướng chạy chếch lên trên đường giữa và tận cùng ở đường chân tóc Cịn các nhánh nhỏ khác tiếp nối cùng bên hoặc đối bên trong lớp cơ trán Để khảo sát được vịng nối ở vị trí này, phải phẫu tích vào sâu trong lớp cơ trán Chúng tôi nhận thấy trên nhiều tiêu bản, tại đây mạng mạch tiếp nối rất phong phú, hệ mạch trên ổ mắt và trên ròng rọc cho nhánh nhỏ tiếp nối với các nhánh tận của nhánh trán ĐM TDN Nhánh trán giữa là lựa chọn thích hợp nhất trong các tạo hình tổn khuyết mũi
*Nhánh trán trước
Tần suất xuất hiện nhánh trán trước trong nghiên cứu là 25/31 tiêu bản, là nhánh tận dưới cùng của nhánh trán, đi hơi chếch xuống dưới tạo một góc trung bình là 109,52 ± 30,06 độ so với nhánh trán sau ĐM thường đi cách bờ trên cơ vòng mi khoảng 1 – 2 cm ĐM chia làm nhiều nhánh nhỏ, cho nhánh tiếp nối với ĐM trên ổ mắt và sự tiếp nối này ở trong lớp cơ trán Với đặc tính như vậy nên vạt dựa trên nhánh trán trước và nhánh trán giữa thường có chiều dày lớn hơn so với vạt nhánh trán sau
Trên lâm sàng, ứng dụng đặc điểm nhánh trán chia làm 3 nhánh tận, để phục hồi khuyết phần mềm góc mắt ngồi, Cologlu [90] sử dụng vạt đảo 2 thùy dựa trên 2 trong 3 nhánh tận của nhánh trán tạo hình góc ngồi mi trên và mi dưới Vạt có hình giống hoa Tulip
Chúng tơi thường không sử dụng nhánh trán trước do ĐM đi thấp, rất dễ lộ sẹo nơi cho vạt và có thể gây kéo cung mày bên lấy vạt