Nhận xét:
Tỷ lệ vạt cuống kinh điển cho kết quả tốt chiếm 80%, cao hơn so với vạt cuống TDN và vạt kinh điển cuống dạng đảo có tỷ lệ tương ứng là 58,4% và 45,5% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Bảng 3 26 Mối liên quan giữa các dạng vạt và kết quả điều trị xa (n=43)
Trong nhóm sử dụng vạt cuống kinh điển, 71,4% BN có kết quả điều trị tốt Tỷ lệ này ở nhóm sử dụng vạt cuống TDN và vạt kinh điển cuống dạng đảo lần lượt là 41,7% và 40,0% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Các dạng vạt trán
KQ tốt KQ khá KQ trung
bình KQ kém P
n % n % n % n %
Vạt cuống kinh điển 15 71,4 5 23,8 1 4,8 0 0
>0,05
Vạt cuống TDN 5 41,7 5 41,7 1 8,3 1 8,3
Vạt kinh điển cuống
dạng đảo 4 40,0 3 30,0 1 10,0 2 20,0 Các loại vạt trán KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P
Vạt cuống kinh điển 20 80 5 20 0 0 0 0
>0,05
Vạt cuống TDN 7 58,4 3 25 1 8,3 1 8,3
Vạt kinh điển cuống
Bảng 3 27 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần (n=48)
Nhận xét:
Trong nhóm có tổn thương vị trí đầu mũi, 68,8% BN có kết quả tốt 65,4% tổn thương ở cánh mũi có kết quả gần tốt, 62,5% BN có tổn thương ở sống mũi có kết quả gần tốt và 66,7% BN có tổn thương ở trụ mũi có kết quả gần tốt Khơng có mối liên quan về vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần với các p > 0,05 Vị trí tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P Đầu mũi 11 68,8 3 18,8 1 6,2 1 6,2 >0,05 Cánh mũi 17 65,4 6 23,1 1 3,8 2 7,7 >0,05 Sống mũi 10 62,5 5 31,2 1 6,2 0 0 >0,05 Trụ mũi 6 66,7 1 22,9 0 0 2 22,2 >0,05
Bảng 3 28 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị xa (n=43)
Nhận xét:
Trong nhóm có tổn thương vị trí đầu mũi, 53,3% BN có kết quả tốt 54,2% tổn thương ở cánh mũi có kết quả tốt, 53,8% BN có tổn thương ở sống mũi có kết quả tốt và 50,0% BN có tổn thương ở trụ mũi có kết quả tốt Khơng có mối liên quan về vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần với các p > 0,05
Vị trí tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P Đầu mũi 8 53,3 5 33,3 1 6,7 1 6,7 >0,05 Cánh mũi 13 54,2 7 29,2 2 8,3 2 8,3 >0,05 Sống mũi 7 53,8 5 38,5 1 7,7 0 0 >0,05 Trụ mũi 4 50 2 25 0 0 2 25 >0,05
Số đơn vị tổn khuyết
Bảng 3 29 Mối liên quan giữa số đơn vị tổn khuyết và kết quả phẫu thuật gần (n=48)
Nhận xét:
BN có một đơn vị tổn khuyết có tỷ lệ đạt kết quả gần tốt 68,8%, cao hơn BN có 2 và 3 đơn vị tổn khuyết với tỷ lệ lần lượt là 61,5% và 66,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p >0,05
Bảng 3 30 Mối liên quan giữa số đơn vị tổn khuyết và kết quả phẫu thuật xa (n=43)
Nhận xét:
BN có một đơn vị tổn khuyết có tỷ lệ đạt kết quả xa tốt 60,7%, cao hơn BN có 2 và 3 đơn vị tổn khuyết với tỷ lệ lần lượt là 46,2% và 50,0%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p >0,05
Số đơn vị tổn khuyết KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P 1 đơn vị 17 60,7 7 25,0 2 7,1 2 7,1 >0,05 2 đơn vị 6 46,2 6 46,2 1 7,7 0 0 3 đơn vị 1 50 0 0 0 0 1 50 Số đơn vị tổn khuyết KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % 1 đơn vị 22 68,8 7 21,9 1 3,1 2 6,2 >0,05 2 đơn vị 8 61,5 4 30,8 1 7,7 0 0 3 đơn vị 2 66,7 0 0 0 0 1 33,3
Bảng 3 31 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật gần (n=48)
Nhận xét:
BN có tổn thương khuyết nơng đạt kết quả gần tốt là 66,7%, khuyết sâu và khuyết xuyên tổ chức có tỷ lệ đạt kết quả gần tốt tương ứng là 70,0% và 64,0%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Bảng 3 32 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật xa (n=43)
Nhận xét:
BN có tổn thương khuyết nơng đạt kết quả xa tốt là 50,0%, khuyết sâu và khuyết xuyên tổ chức có tỷ lệ đạt kết quả gần tốt tương ứng là 55,6% và 56,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Chiều dày tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém p n % n % n % n % p Khuyết nông 1 50,0 0 0 1 50,0 0 0 >0,05 Khuyết sâu 10 55,6 7 38,9 1 5,6 0 0 Khuyết xuyên tổ chức 13 56,5 6 26,1 1 4,3 3 13,0 Chiều dày tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % Khuyết nông 2 66,7 0 0 1 33,3 0 0 > 0,05 Khuyết sâu 14 70,0 5 25 1 5 0 0 Khuyết xuyên tổ chức 16 64 6 24 0 0 3 12
3 2 3 4 Biến chứng phẫu thuật
Bảng 3 33: Các biến chứng của phẫu thuật (n=48)
Nhận xét:
Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật là ứ máu tĩnh mạch (16,7%), chủ yếu gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo chiếm 10,4 % và vạt cuống TDN chiếm 6,3% Tụ máu dưới da chỉ gặp 1 trường hợp (2,1%), gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo Vạt cuống kinh điển khơng trường hợp nào có biến chứng sau mổ Các dạng vạt Biến chứng Vạt cuống kinh điển Vạt cuống TDN Vạt kinh điển cuống dạng đảo n % n % n % Tụ máu dưới vạt 0 0 0 0 1 2,1 Nhiễm trùng 0 0 0 0 0 0 Ứ máu tĩnh mạch 0 0 3 6,3 5 10,4 Tổn thương thần kinh 0 0 0 0 0 0
Chương 4
5 BÀN LUẬN
4 1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu
4 1 1 Hệ động mạch thái dương nông
Động mạch thái dương nông là một trong những nhánh tận của động mạch cảnh ngồi Nó xuất phát ở tuyến mang tai phía sau góc hàm, vượt qua phần thái dương của cung gị má Sau đó, phía trên gị má – cung tiếp, nó chia thành hai nhánh tận: nhán trán và nhánh đỉnh ĐM TDN cấp máu cho vùng mặt và vùng da đầu cùng với một số nhánh tận của ĐM cảnh ngoài Do vùng mặt là một khu vực thẩm mỹ, sự biến dạng của nó cần được sửa chữa với mô phù hợp nhất Da vùng đầu được sử dụng phổ biến vì nó phù hợp và gần với các tổn thương vùng mặt Vì lý do này, việc nằm chắc giải phẫu ĐM TDN và các nhánh của nó đóng vai trị quan trọng
Vạt da trán với cuống mạch thái dương nông được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình là dựa trên nhánh trán ĐM TDN Có nhiều NC đã báo cáo rằng những loại vạt da này được sử dụng để phục hồi các tổn khuyết của khn mặt Ngồi ra, khoảng cách giữa ĐM TDN và bình tai rất quan trọng để xác định vị trí cuống mạch
Một số nghiên cứu giải phẫu đã mơ tả chi tiết đường kính của ĐM TDN, tuy nhiên khơng có mơ tả chi tiết các mối quan hệ giải phẫu định khu của nó với vùng thái dương – đỉnh và vùng đỉnh – chẩm Việc nắm chắc các biến thể của ĐM TDN và các nhánh của nó để đánh giá và xử lý các vấn đề thẩm mỹ là rất quan trọng, đặc biệt với những vấn đề về vạt da vùng trán bên
4 1 1 1 Động mạch thái dương nơng
*Đường kính
Trong nhóm NC, đường kính trung bình ĐM TDN tại nơi thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai là 2,65 ± 0,75 mm Phạm Thị Việt Dung (2017) nghiên
cứu giải phẫu trên 45 mẫu tiêu bản xác người Việt trưởng thành, đo được đường kính ĐM TDN trung bình là 2,48 ± 0,49 mm [79] Theo Yelda (2006), đường kính trung bình ĐM TDN là 2,73 ± 0,51 mm [36] Mateusz (2019) nghiên cứu trên 108 tử thi, rút ra kết luận, đường kính ĐM TDN trung bình là 2,19 mm Kết quả này tương đương với kết quả NC của chúng tôi Tuy nhiên, cũng theo Mateusz (2019), có sự khác nhau về đường kính ĐM TDN giữa đánh giá trên tử thi và đánh giá trên chụp mạch, trong đó, chụp mạch có chỉ số ĐK trung bình nhỏ hơn Ngun nhân là do khi NC trên tử thi, chất chỉ thị màu được sử dụng làm tăng đường kính mạch máu Ngồi ra, NC trên tử thi đo đường kính ngồi của mạch máu trong khi đánh giá trên chụp mạch là đo đường kính trong lịng mạch Với đường kính như vậy, ĐM TDN phù hợp để sử dụng làm cuống mạch cho các vạt vùng trán trong tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt [80]
* Chiều dài ĐM
Chiều dài thân ĐM TDN được tính từ chỗ thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai của ĐM tới chỗ phân chia thành 2 nhánh tận Trong nhóm NC, chiều dài trung bình là 43,63 ± 18,72 mm Theo NC của Phạm Thị Việt Dung (2017), chiều dài trung bình là 32,5 ± 7 mm[79] Kun Hou (2019) nghiên cứu trên 25 trường hợp (50 ĐM TDN), chiều dài ĐM TDN trung bình từ nguyên ủy đến chỗ phân chia là 78,71 ± 21,68 mm [81] Như vậy các kết quả này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này giải thích do các tác giả khác nhau áp dụng một số cách đo chiều dài khác nhau Khi bóc tách vạt da, nếu phẫu tích tới gần chỗ thốt ra khỏi tuyến của ĐM, có thể tăng chiều dài của ĐM một đoạn hơn 4cm, nhờ đó tăng khả năng vươn xa của vạt
*Liên quan với các mốc
Khoảng cách I – B và II – C trung bình trong NC của chúng tơi lần lượt là 15,06 mm và 18,66 mm I – B là khoảng cách từ bình tai (B) tới giao điểm của ĐM thái dương nơng với đường nối góc mắt ngồi và bình tai II – C là
khoảng cách từ bờ trên vành tai (C) tới giao điểm ĐM thái dương nơng với đường nối góc mắt ngồi tới bờ trên vành tai
Đường đi của ĐM TDN được xác định dựa theo khoảng cách I – B và II – C Stock và cs (1980) dựa theo thiết kế vạt của Juri, xác định khoảng cách I – B trung bình là 9,4 mm, khoảng II – C là 13,9mm [82] Theo Yelda (2006), khoảng cách này lần lượt là 16,68 ± 0,35 mm và 20,01 ±0,54 mm [36] Như vậy, có sự khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này có thể giải thích do chủng tộc khác nhau, giới tính khác nhau có đặc điểm hình thái khác nhau Ở người Việt Nam, kích thước thường thấp hơn so với các NC của nước ngoài
Việc xác định đường đi của ĐM TDN dựa trên các mốc cố định đóng vai trị rất quan trọng Các phẫu thuật vùng trán bên có thể gây tổn hại đến ĐM TDN cũng như các nhánh của nó Do đó, việc xác định sự xuất hiện, xác định đường đi của ĐM TDN cũng như các nhánh của nó nên được thực hiện trước khi phẫu thuật bằng siêu âm Doppler Đồng thời, trong quá trình phẫu thuật, phải hết sức thận trọng, tránh làm tổn thương các mạch máu
*Sự phân nhánh tận
Trong NC của chúng tôi, 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía trên gị má – cung tiếp, 16,2% phân chia ngay tại gị má cung tiếp, khơng có trường hợp nào phân chia phía dưới gị má Theo NC của Yelda (2006), tỷ lệ này lần lượt là 74,07% và 22,22% [36] Theo Chen (1999) NC trên 26 mẫu xác người Trung Quốc, vị trí phân chia nhánh tận của ĐM TDN ở trên – gần – dưới gò má cung tiếp lần lượt là 86,5%; 3,8%; và 9,6% [83] Theo Marano (1985), các tỷ lệ này lần lượt là 88%, 4% và 4% [39] Như vậy trong hầu hết các trường hợp, ĐM TDN phân chia nhánh tận ở phía trên gị má cung tiếp
Theo Tarek (2016), ở những trường hợp ĐM TDN phân chia thấp, nhiều nhánh tận cùng của dây thần kinh thái dương (nhánh của dây thần kinh mặt) chạy cùng với nhánh trán của ĐM TDN [84] Do đó, phải chú ý tránh tổn
thương nhánh thần kinh này trong q trình phẫu tích cuống vạt dựa vào nhánh trán
4 1 1 2 Động mạch nhánh trán
*Nguyên ủy
Khảo sát trên 31 mẫu xác có sự phân chia ĐM TDN thành 2 nhánh tận, điểm phân chia được chiếu lên một hệ trục tọa độ xOy, cách trục Ox 33,11 ± 10,86 mm và cách trục Oy khoảng 16,04 ± 8,97 mm Có 35,5% số trường hợp điểm này nằm trong một hình chữ nhật đứng, kích thước 20 x 30 mm Phạm Thị Việt Dung (2017) NC trên 25 tiêu bản, tọa độ nguyên ủy nhánh trán là (36,9;19,8) [79] Nguyễn Văn Thắng đo được khoảng cách từ bờ trên lỗ tai ngoài đến nguyên ủy nhánh trán là 33mm Lee (2014) nghiên cứu trên 38 tiêu bản, với 64 động mạch nhánh trán, tọa độ nguyên ủy của nhánh trán là (36,9; 17,2) [85] Các kết quả này tương đương với kết quả NC của chúng tôi
Một số tác giả đã đưa ra phương pháp khác xác định nguyên ủy nhánh trán (cũng là vị trí phân nhánh tận của ĐM TDN) như Imanishi (2002) vẽ 1 hình chữ nhật chia 4 phần bằng nhau từ gốc gờ luân đến đuôi mắt và thấy rằng 60% ĐM TDN phân chia nhánh tận ở trong phần chữ nhật trước gờ luân [35] Mwachaka (2010) lấy cung gò má làm mốc và chia 3 khoảng trên, giữa và dưới cung gị má để xác định vị trí phân chia này [34] Như vậy, bằng hệ trục tọa độ xOy, chúng tơi xác định tương đối chính xác vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN
Trên thực tế lâm sàng, đường đi của thân ĐM TDN cũng như các nhánh tận của nó thường được xác định tương đối dễ dàng nhờ siêu âm Doppler Do có sự tiếp nối phong phú của mạng mạch da đầu nên hồn tồn có thể thắt bỏ nhánh còn lại để để làm tăng chiều dài cuống mạch Khi đó, xác định chỗ phân nhánh của ĐM TDN là không cần thiết Tuy vậy, nếu lấy vạt chùm “chimeric” dựa trên cả hai ĐM nhánh trán và nhánh đỉnh thì rất cần xác định vị trí này
Trong trường hợp này, ĐM TDN chia cao hay thấp quyết định độ dài của cuống vạt nhánh trán và nhánh đỉnh cũng như góc xoay của nó
*Đường đi
Nhánh trán chạy chếch lên trên và ra trước Lấy thân ĐM TDN làm trục, đo được góc TB giữa nhánh trán với ĐM TDN là 118,81 ± 53,47 độ Trong đó, phần lớn góc này dưới 135 độ, chiếm tỷ lệ 48,4% tổng số tiêu bản Theo Phạm Thị Việt Dung (2017) thì góc này trung bình là 130 độ, cao hơn so với NC của chúng tơi [79] Ngồi ra, tác giả Daumann (1989) sử dụng đường nằm ngang qua đỉnh vành tai để xác định đường đi của nhánh trán, góc trung bình đo được là 40 độ [38] Nguyễn Văn Thắng (1998) vẽ đường thẳng nối bờ trên lỗ tai ngoài với vành trên ổ mắt, nhánh trán đi song song với đường này trên một đoạn 4 - 5cm
Ngoài ra, để xác định đường đi của nhánh trán, tác giả Mateusz (2019) đề xuất đo góc giữa nhánh trán và một mốc xác định trước là gò má cung tiếp Góc này trung bình là 43,2 ± 12,2° Trong NC của chúng tơi, góc giữa nhánh trán và gị má cung tiếp trung bình là 40,5o, tương đương với kết quả NC khác Việc xác định được đường đi của ĐM nhánh trán trước phẫu thuật dựa vào gò má cung tiếp giúp tránh làm tổn thương ĐM, tăng tỷ lệ phẫu tích vạt thành cơng Góc này có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng hơn so với góc tạo bởi ĐM TDN và nhánh trán ĐM TDN
*Chiều dài
Chiều dài thân nhánh trán được tính từ nguyên ủy đến điểm chia nhánh tận của nó Chiều dài TB của thân nhánh trán là 69,78 ± 27,93mm Theo Phạm Thị Việt Dung (2017), chiều dài này là 59 ± 35mm [79] Theo số liệu của Tao Lei (2005) trên 25 tiêu bản, chiều dài thân nhánh trán trung bình là 56 ± 12mm [86] Nguyễn Văn Thắng (1998) đo được chiều dài nhánh trán trung bình là 56 mm, tuy nhiên tác giả chưa mô tả rõ cách đo chiều dài nhánh trán [87] Các kết
quả này đều thấp hơn so với NC của chúng tôi Sự thay đổi chiều dài cuống mạch phụ thuộc vào một số yếu tố sau: nếu ĐM TDN chia nhánh tận sớm hơn so với mức trung bình, nguyên ủy của nhánh trán sẽ ở thấp thì thân chung ĐM sẽ dài hơn Ngược lại nếu nguyên ủy nhánh trán chia muộn thì chiều dài thân nhánh trán cũng sẽ ngắn hơn
*Đường kính
Tại nguyên ủy, nhánh trán có ĐK TB là 2,19 ± 0,5 mm Theo Phạm Thị Việt Dung (2017), nguyên ủy nhánh trán có ĐK TB là 1,51 ± 0,32 mm [79] Marano (1985) nghiên cứu trên 50 tiêu bản nhận thấy 92% số tiêu bản có đường kính ngun ủy nhánh trán lớn hơn 1mm [39] Yelda (2006) nghiên cứu trên 14 xác, kết luận đường kính trung bình nhánh trán là 2,14 ± 0,54 mm [36] Theo