Nhận xét:
Với vạt cuống kinh điển, tỷ lệ đóng da trực tiếp chiếm 48% Vạt kinh điển cuống dạng đảo tỷ lệ đóng da trực tiếp cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 63,64% Vạt cuống TDN có tỷ lệ tạo hình bằng ghép da xẻ đơi cao nhất chiếm 66,67%
Các dạng vạt trán Đóng trực tiếp Ghép da dầy Ghép da xẻ đơi n % n % n %
Vạt cuống kinh điển 12 48,00 2 8,00 11 44,00
Vạt cuống TDN 4 33,33 0 0 8 66,67
Vạt kinh điển cuống dạng đảo 7 63,64 1 9,09 3 27,27 Tổng 23 49 91 3 6,25 22 45,83 Số lần phẫu thuật N % 0 lần 36 75,0 1 lần 9 18,8 2 lần 3 6,2 Tổng 48 100
Bảng 3 22 Liên quan kích thước vạt và phương pháp tạo hình nơi cho vạt
Nhận xét: Với các vạt có kích thước dưới 4 cm2 đều có thể đóng trực tiếp, các vạt có kích thước 4-6 cm2 tỷ lệ đóng trực tiếp chiếm 77,8% Với các vạt >6 cm2
hầu hết phải ghép da xẻ đơi (60%)
Kích thước vạt Đóng trực tiếp Ghép da dầy Ghép da xẻ đôi
n % n % n % 2 Dưới 4 cm 4 100 0 0 0 0 2 4 –6 cm 7 77,8 1 11,1 1 11,1 2 >6 cm 12 34,3 2 5,7 21 60 Tổng 23 49 91 3 6,25 22 45,83
3 2 3 Kết quả phẫu thuật
3 2 3 1 Kết quả gần
Bảng 3 23 Kết quả gần (n=48)
Nhận xét:
Vạt da sống hoàn toàn gặp ở 89,6%, mức độ che phủ đủ và theo đơn vị chiếm tỷ lệ 64,6% BN không biến chứng gặp với tỷ lệ 83,3% Vết mổ liền kỳ đầu ở 85,4% 50% bệnh nhân không gặp biến dạng thứ phát
Kết quả gần Điểm n % Mức độ sống của vạt Vạt sống hoàn toàn 3 43 89,6 Hoại tử dưới 1/3 vạt 2 2 4,2 Hoại tử 1/3 đến 2/3 vạt 1 0 0 Hoại tử trên 2/3 vạt 0 3 6,3 Mức độ che phủ của vạt
Che phủ đủ và theo đơn vị 3 31 64,6
Che phủ đủ nhưng không theo tiểu đơn vị 2 14 29,2 Che phủ thiếu gây biến dạng hình thể mũi 1 0 0 Không che phủ được phải dùng giải pháp khác 0 3 6,3
Biến chứng
Không biến chứng 3 40 83,3
Biến chứng nhưng xử trí kịp thời khơng ảnh
hưởng đến kết quả điều trị 2 3 6,3
Biến chứng ảnh hưởng đến thẩm mỹ 1 5 10,4 Biến chứng ảnh hưởng đến cả chức năng và
thẩm mỹ 0 0 0
Liền vết mổ
Liền kỳ đầu 3 41 85,4
Liền chậm không ảnh hưởng đến kết quả 2 2 4,2
Liền chậm ảnh hưởng đến thẩm mỹ 1 2 4,2
Không liền, phải dùng giải pháp khác 0 3 6,3
Biến dạng thứ phát
Không gây biến dạng thứ phát 3 24 50,0
Có biến dạng thứ phát nhưng bệnh nhân chấp
nhận được 2 12 25,0
Có biến dạng thứ phát ảnh hưởng đến chức
năng tạm thời 1 9 18,8
Có biến dạng thứ phát ảnh hưởng nặng nề đến
4 2%
6 3% 22 9%
66 7%
Tốt Khá Trung bình Kém
Biểu đồ 3 4 Đánh giá kết quả gần của các phương pháp điều trị (n=48)
Nhận xét:
Đa số BN trong nhóm NC có kết quả tốt, chiếm tỷ lệ 66,7%, khá chiếm 22,9% Tỷ lệ BN có kết quả ở mức độ trung bình chiếm 4,2% và kém chiếm 6,3%
3 2 3 2 Kết quả xa
Trong số 48 bệnh nhân nghiên cứu, có 5 bệnh nhân khơng kiểm tra được kết quả xa sau mổ do không liên lạc được với bệnh nhân hoặc bệnh nhân chết vì tuổi già Vì vậy chỉ đánh giá trên 43 bệnh nhân
Bảng 3 24 Kết quả điều trị xa sau 6 tháng (n=43)
Kết quả xa Điểm n %
Hình thể mũi
Mũi phục hồi hình thể bình thường hoặc ảnh hưởng nhẹ, bệnh nhân chấp nhận hoặc chỉ cần 1 lần sửa chữa nhỏ
3 23 53,5
Mũi cần sửa chữa nhỏ thêm trên 2 lần để
đạt hình thể bình thường 2 17 39,5
Mũi cịn biến dạng hình thể cần có các
phẫu thuật tạo hình mới để sửa chữa 1 0 0 Biến dạng ảnh hưởng nghiêm trọng hình
thể cần thay thế bằng phương pháp khác 0 3 7,0 Đánh giá về mặt chức năng của tạo hình Thở thơng thống 3 29 67,4
Ngạt mũi nhẹ bệnh nhân chấp nhận được 2 14 32,6 Ngạt mũi nặng bệnh nhân muốn phẫu
thuật 1 0 0
Ngạt tắc mũi cần thay thế phương pháp
khác để điều trị 0 0 0
Màu sắc vạt
Đồng màu hoàn toàn với da xung quanh 3 0 0 Không đồng nhất về mầu sắc nhưng BN
chấp nhận được 2 38 88,4
Thay đổi màu sắc tố rõ rệt 1 2 4,6
Vạt là tổ chức xơ sẹo khác biệt hoàn toàn
với da xung quanh 0 3 7,0
Liền sẹo
Liền sẹo tốt, sẹo mờ 3 26 60,5
Sẹo còn rõ nhưng bệnh nhân chấp nhận
được 2 11 25,5
Liền sẹo xấu cần sửa chữa 1 3 7,0
Sẹo lồi, co kéo biến dạng mũi nghiêm
trọng 0 3 7,0
Nơi cho vạt
Không ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ 3 3 7,0 Sẹo hoặc da ghép còn khác biệt với da
xung quanh nhưng bệnh nhân chấp nhận được
2 40 93
Co kéo biến dạng cung mày, mí mắt, sẹo
xấu cần sửa chữa 1 0 0
Co kéo biến dạng ảnh hưởng chức năng
Nhận xét:
Hình thể mũi được phục hồi bình thường hoặc chỉ ảnh hưởng nhẹ chiếm đa số với 53,5% Đa số BN thở thơng thống sau phẫu thuật chiếm 67,4% 88,4% bệnh nhân có vạt da khơng đồng nhất về mầu sắc nhưng chấp nhận được 60,5% BN liền sẹo tốt sau mổ Nơi cho vạt có sẹo hoặc da ghép còn khác biệt với da xung quanh nhưng BN chấp nhận được chiếm 93%
7 0% 7 0%
30 2% 55 8%
Tốt Khá Trung bình Kém
Biểu đồ 3 5 Đánh giá kết quả xa của các phương pháp điều trị (n=43)
Nhận xét:
Sau 6 tháng phẫu thuật, BN có kết quả tốt, chiếm tỷ lệ 55,8 và kết quả khá là 30,2% Chỉ có 7,0% BN có kết quả trung bình và 7,0% BN có kết quả kém
3 2 3 3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Các dạng vạt:
Bảng 3 25 Mối liên quan giữa các dạng vạt và kết quả điều trị gần (n=48)
Nhận xét:
Tỷ lệ vạt cuống kinh điển cho kết quả tốt chiếm 80%, cao hơn so với vạt cuống TDN và vạt kinh điển cuống dạng đảo có tỷ lệ tương ứng là 58,4% và 45,5% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Bảng 3 26 Mối liên quan giữa các dạng vạt và kết quả điều trị xa (n=43)
Trong nhóm sử dụng vạt cuống kinh điển, 71,4% BN có kết quả điều trị tốt Tỷ lệ này ở nhóm sử dụng vạt cuống TDN và vạt kinh điển cuống dạng đảo lần lượt là 41,7% và 40,0% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Các dạng vạt trán
KQ tốt KQ khá KQ trung
bình KQ kém P
n % n % n % n %
Vạt cuống kinh điển 15 71,4 5 23,8 1 4,8 0 0
>0,05
Vạt cuống TDN 5 41,7 5 41,7 1 8,3 1 8,3
Vạt kinh điển cuống
dạng đảo 4 40,0 3 30,0 1 10,0 2 20,0 Các loại vạt trán KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P
Vạt cuống kinh điển 20 80 5 20 0 0 0 0
>0,05
Vạt cuống TDN 7 58,4 3 25 1 8,3 1 8,3
Vạt kinh điển cuống
Bảng 3 27 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần (n=48)
Nhận xét:
Trong nhóm có tổn thương vị trí đầu mũi, 68,8% BN có kết quả tốt 65,4% tổn thương ở cánh mũi có kết quả gần tốt, 62,5% BN có tổn thương ở sống mũi có kết quả gần tốt và 66,7% BN có tổn thương ở trụ mũi có kết quả gần tốt Khơng có mối liên quan về vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần với các p > 0,05 Vị trí tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P Đầu mũi 11 68,8 3 18,8 1 6,2 1 6,2 >0,05 Cánh mũi 17 65,4 6 23,1 1 3,8 2 7,7 >0,05 Sống mũi 10 62,5 5 31,2 1 6,2 0 0 >0,05 Trụ mũi 6 66,7 1 22,9 0 0 2 22,2 >0,05
Bảng 3 28 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị xa (n=43)
Nhận xét:
Trong nhóm có tổn thương vị trí đầu mũi, 53,3% BN có kết quả tốt 54,2% tổn thương ở cánh mũi có kết quả tốt, 53,8% BN có tổn thương ở sống mũi có kết quả tốt và 50,0% BN có tổn thương ở trụ mũi có kết quả tốt Khơng có mối liên quan về vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần với các p > 0,05
Vị trí tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P Đầu mũi 8 53,3 5 33,3 1 6,7 1 6,7 >0,05 Cánh mũi 13 54,2 7 29,2 2 8,3 2 8,3 >0,05 Sống mũi 7 53,8 5 38,5 1 7,7 0 0 >0,05 Trụ mũi 4 50 2 25 0 0 2 25 >0,05
Số đơn vị tổn khuyết
Bảng 3 29 Mối liên quan giữa số đơn vị tổn khuyết và kết quả phẫu thuật gần (n=48)
Nhận xét:
BN có một đơn vị tổn khuyết có tỷ lệ đạt kết quả gần tốt 68,8%, cao hơn BN có 2 và 3 đơn vị tổn khuyết với tỷ lệ lần lượt là 61,5% và 66,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p >0,05
Bảng 3 30 Mối liên quan giữa số đơn vị tổn khuyết và kết quả phẫu thuật xa (n=43)
Nhận xét:
BN có một đơn vị tổn khuyết có tỷ lệ đạt kết quả xa tốt 60,7%, cao hơn BN có 2 và 3 đơn vị tổn khuyết với tỷ lệ lần lượt là 46,2% và 50,0%, khác biệt không có ý nghĩa với p >0,05
Số đơn vị tổn khuyết KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % P 1 đơn vị 17 60,7 7 25,0 2 7,1 2 7,1 >0,05 2 đơn vị 6 46,2 6 46,2 1 7,7 0 0 3 đơn vị 1 50 0 0 0 0 1 50 Số đơn vị tổn khuyết KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % 1 đơn vị 22 68,8 7 21,9 1 3,1 2 6,2 >0,05 2 đơn vị 8 61,5 4 30,8 1 7,7 0 0 3 đơn vị 2 66,7 0 0 0 0 1 33,3
Bảng 3 31 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật gần (n=48)
Nhận xét:
BN có tổn thương khuyết nơng đạt kết quả gần tốt là 66,7%, khuyết sâu và khuyết xuyên tổ chức có tỷ lệ đạt kết quả gần tốt tương ứng là 70,0% và 64,0%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Bảng 3 32 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật xa (n=43)
Nhận xét:
BN có tổn thương khuyết nơng đạt kết quả xa tốt là 50,0%, khuyết sâu và khuyết xuyên tổ chức có tỷ lệ đạt kết quả gần tốt tương ứng là 55,6% và 56,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05
Chiều dày tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém p n % n % n % n % p Khuyết nông 1 50,0 0 0 1 50,0 0 0 >0,05 Khuyết sâu 10 55,6 7 38,9 1 5,6 0 0 Khuyết xuyên tổ chức 13 56,5 6 26,1 1 4,3 3 13,0 Chiều dày tổn thương KQ tốt KQ khá KQ trung bình KQ kém P n % n % n % n % Khuyết nông 2 66,7 0 0 1 33,3 0 0 > 0,05 Khuyết sâu 14 70,0 5 25 1 5 0 0 Khuyết xuyên tổ chức 16 64 6 24 0 0 3 12
3 2 3 4 Biến chứng phẫu thuật
Bảng 3 33: Các biến chứng của phẫu thuật (n=48)
Nhận xét:
Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật là ứ máu tĩnh mạch (16,7%), chủ yếu gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo chiếm 10,4 % và vạt cuống TDN chiếm 6,3% Tụ máu dưới da chỉ gặp 1 trường hợp (2,1%), gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo Vạt cuống kinh điển không trường hợp nào có biến chứng sau mổ Các dạng vạt Biến chứng Vạt cuống kinh điển Vạt cuống TDN Vạt kinh điển cuống dạng đảo n % n % n % Tụ máu dưới vạt 0 0 0 0 1 2,1 Nhiễm trùng 0 0 0 0 0 0 Ứ máu tĩnh mạch 0 0 3 6,3 5 10,4 Tổn thương thần kinh 0 0 0 0 0 0
Chương 4
5 BÀN LUẬN
4 1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu
4 1 1 Hệ động mạch thái dương nông
Động mạch thái dương nông là một trong những nhánh tận của động mạch cảnh ngồi Nó xuất phát ở tuyến mang tai phía sau góc hàm, vượt qua phần thái dương của cung gị má Sau đó, phía trên gị má – cung tiếp, nó chia thành hai nhánh tận: nhán trán và nhánh đỉnh ĐM TDN cấp máu cho vùng mặt và vùng da đầu cùng với một số nhánh tận của ĐM cảnh ngoài Do vùng mặt là một khu vực thẩm mỹ, sự biến dạng của nó cần được sửa chữa với mô phù hợp nhất Da vùng đầu được sử dụng phổ biến vì nó phù hợp và gần với các tổn thương vùng mặt Vì lý do này, việc nằm chắc giải phẫu ĐM TDN và các nhánh của nó đóng vai trị quan trọng
Vạt da trán với cuống mạch thái dương nông được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình là dựa trên nhánh trán ĐM TDN Có nhiều NC đã báo cáo rằng những loại vạt da này được sử dụng để phục hồi các tổn khuyết của khn mặt Ngồi ra, khoảng cách giữa ĐM TDN và bình tai rất quan trọng để xác định vị trí cuống mạch
Một số nghiên cứu giải phẫu đã mơ tả chi tiết đường kính của ĐM TDN, tuy nhiên khơng có mơ tả chi tiết các mối quan hệ giải phẫu định khu của nó với vùng thái dương – đỉnh và vùng đỉnh – chẩm Việc nắm chắc các biến thể của ĐM TDN và các nhánh của nó để đánh giá và xử lý các vấn đề thẩm mỹ là rất quan trọng, đặc biệt với những vấn đề về vạt da vùng trán bên
4 1 1 1 Động mạch thái dương nơng
*Đường kính
Trong nhóm NC, đường kính trung bình ĐM TDN tại nơi thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai là 2,65 ± 0,75 mm Phạm Thị Việt Dung (2017) nghiên
cứu giải phẫu trên 45 mẫu tiêu bản xác người Việt trưởng thành, đo được đường kính ĐM TDN trung bình là 2,48 ± 0,49 mm [79] Theo Yelda (2006), đường kính trung bình ĐM TDN là 2,73 ± 0,51 mm [36] Mateusz (2019) nghiên cứu trên 108 tử thi, rút ra kết luận, đường kính ĐM TDN trung bình là 2,19 mm Kết quả này tương đương với kết quả NC của chúng tôi Tuy nhiên, cũng theo Mateusz (2019), có sự khác nhau về đường kính ĐM TDN giữa đánh giá trên tử thi và đánh giá trên chụp mạch, trong đó, chụp mạch có chỉ số ĐK trung bình nhỏ hơn Nguyên nhân là do khi NC trên tử thi, chất chỉ thị màu được sử dụng làm tăng đường kính mạch máu Ngồi ra, NC trên tử thi đo đường kính ngồi của mạch máu trong khi đánh giá trên chụp mạch là đo đường kính trong lịng mạch Với đường kính như vậy, ĐM TDN phù hợp để sử dụng làm cuống mạch cho các vạt vùng trán trong tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt [80]
* Chiều dài ĐM
Chiều dài thân ĐM TDN được tính từ chỗ thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai của ĐM tới chỗ phân chia thành 2 nhánh tận Trong nhóm NC, chiều dài trung bình là 43,63 ± 18,72 mm Theo NC của Phạm Thị Việt Dung (2017), chiều dài trung bình là 32,5 ± 7 mm[79] Kun Hou (2019) nghiên cứu trên 25 trường hợp (50 ĐM TDN), chiều dài ĐM TDN trung bình từ nguyên ủy đến chỗ phân chia là 78,71 ± 21,68 mm [81] Như vậy các kết quả này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này giải thích do các tác giả khác nhau áp dụng một số cách đo chiều dài khác nhau Khi bóc tách vạt da, nếu phẫu tích tới gần chỗ thốt ra khỏi tuyến của ĐM, có thể tăng chiều dài của ĐM một đoạn hơn 4cm, nhờ đó tăng khả năng vươn xa của vạt
*Liên quan với các mốc
Khoảng cách I – B và II – C trung bình trong NC của chúng tơi lần lượt là 15,06 mm và 18,66 mm I – B là khoảng cách từ bình tai (B) tới giao điểm của ĐM thái dương nơng với đường nối góc mắt ngồi và bình tai II – C là
khoảng cách từ bờ trên vành tai (C) tới giao điểm ĐM thái dương nơng với đường nối góc mắt ngồi tới bờ trên vành tai
Đường đi của ĐM TDN được xác định dựa theo khoảng cách I – B và II – C Stock và cs (1980) dựa theo thiết kế vạt của Juri, xác định khoảng cách I – B trung bình là 9,4 mm, khoảng II – C là 13,9mm [82] Theo Yelda (2006), khoảng cách này lần lượt là 16,68 ± 0,35 mm và 20,01 ±0,54 mm [36] Như vậy, có sự khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này có thể giải thích do chủng