1 4 2 1 Đánh giá chung
Phẫu thuật có thể được thực hiện dưới tiền mê hoặc tốt nhất là với gây mê toàn thân Trước khi thiết kế vạt trán, phải đánh giá tổn khuyết chính Trong trường hợp có tổn khuyết kết hợp giữa mũi và má, hãy đánh giá và sửa má trước, vì điều này sẽ định hình lại khuyết điểm mũi và xác định ranh giới Bước tiếp theo là quyết định giữa thực hiện tái tạo tổn khuyết đơn thuần hay cắt bỏ hoàn toàn và tái tạo lại toàn bộ cấu trúc Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật
Nguyên tắc tạo vạt da vùng trán:
1 Không làm tổn thương cuống mạch trục vạt 2 Sử dụng vạt da cùng bên với bên bị khuyết tổn
3 Cần thận trọng khi mở rộng vạt da về phía các góc của trán và chỉ thực hiện khi thật cần thiết
4 Sử dụng vạt có cuống hẹp hợp lý 5 Bóc tách màng xương sớm
1 4 2 2 Vật liệu tạo hình niêm mạc
Các tác giả trước đây thường sử dụng niêm mạc vách ngăn và sụn trong mũi để tạo hình niêm mạc Tuy nhiên, thời gian gần đây, cách thức này khơng cịn được sử dụng nữa Việc tạo hình niêm mạc có thể được thực hiện bằng một vạt trán chập đôi hoặc kết hợp với mảnh ghép da như mô tả của Menick [65], [66] Nếu được thiết kế phù hợp, phần xa của vạt da vùng trán có thể sử dụng để tạo hình niêm mạc để tái tạo toàn bộ bán phần mũi [62]
Phần lớn các yêu cầu về sụn hay vật liệu nâng đỡ được cung cấp bởi sụn vành tai, được lấy thông qua vết rạch ở gờ đối vành Vấn đề mấu chốt là chiều dài mảnh sụn ghép cần phù hợp đủ để tái tạo lại cánh mũi vì có thể lấy được toàn bộ sụn ở gờ đối luân Đối với yêu cầu lớp lót lớn hơn bao gồm cả trụ giữa và vách ngăn, có thể lấy xương sườn làm vật liệu ghép như mô tả bởi Marin và cộng sự [67]
1 4 2 4 Phẫu tích vạt da
Vạt cuống kinh điển (cuống trên ròng rọc hoặc trên ổ mắt): Cần siêu
âm Doppler ở cung mày để xác định bó mạch chi phối Lưu ý chiều xoay của vạt ln xoay vào trong Có thể thực hiện test Gilles đảo ngược tại vị trí cung mày để xác định vịng xoay vạt phù hợp Cuống vạt nằm cách đường giữa cung mày hai bên khoảng 2 cm Phần gốc của vạt được thiết kế rộng 1,5 cm để bao gồm bó mạch
Hình 1 21 Tạo hình vạt trán cuống kinh điển
A Tổn khuyết mũi, B Sau phẫu thuật 2 tuần, C: sau phẫu thuật 1 năm
Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt là tổ chức dưới da trong đó có
chứa bó mạch trên rịng rọc hoặc trên ổ mắt Xác định vị trí cuống vạt như vạt cuống kinh điển, bóc tách tạo đường hầm dưới da từ đảo da tới tổn khuyết mũi, chú ý bóc tách đường hầm rộng rãi
Vạt cuống TDN: Dùng siêu âm doopler xác định đường đi của động mạch
thái dương nơng, xác định vị trí phân chia của nhánh trán và nhánh đỉnh, nhánh trán từ vị trí trước gờ ln, cuống vạt rộng ít nhất 2cm vì khoảng cách từ động mạch đến tĩnh mạch thường 1,9cm
A B C
Hình 1 22 Ung thư biểu mơ vùng mũi- má tạo hình bằng vạt da trán cuống TDN [68]
A Trước phẫu thuật B 3 tuần sau phẫu thuật
C Kết quả sau phẫu thuật 5 tháng rưỡi
Sau đó, vạt được xoay xuống che phủ tổn khuyết mũi Vị trí cho vạt được đóng lại trực tiếp hoặc ghép da Vạt được làm mỏng ở phía xa và cố định ở tổn khuyết mũi bằng chỉ khâu đơn giản Cầm máu kĩ ở cuống vạt bằng đốt điện, gạc cầm máu và nhơm clorua, hoặc có thể áp dụng chất sunfat sắt của Monsel [69] Cuống vạt được quấn trong một lớp băng khơng dính Gạc mềm được sử dụng để hấp thụ dịch tiết và gia tăng áp lực một cách nhẹ nhàng, cố định bằng
băng khơng gây dị ứng Có thể đắp thêm gạc ở gốc cuống vì máu chảy ra thường xuyên, đặc biệt là trong 24 đến 48 giờ đầu
Trong 2 đến 3 tuần, phần cuống có thể được cắt bỏ một cách an toàn Cần lưu ý rằng một số tác giả đã báo cáo kết quả tốt khi cuống được cắt bỏ chỉ một tuần sau phẫu thuật Đối với vạt kinh điển cuống dạng đảo thì khơng cần cắt cuống vạt
1 5 Tình hình phẫu thuật tạo hình khuyết mũi bằng vạt da trán thời gian gần đây
* Trên thế giới
Năm 2004: Richhard M Kline tại Mỹ đã nghiên cứu 36 bệnh nhân ung thư tế bào đáy vùng cánh mũi phẫu thuật theo phương pháp Mohs và tạo hình cánh mũi bằng các phương pháp: ghép da dầy toàn bộ, vạt tại chỗ, vạt rãnh mũi má và vạt trán [70]
Năm 2007: Motamed tại Iran đã nghiên cứu ứng dụng nhánh trán động mạch thái dương nông điều trị cho 8 bệnh nhân khuyết đầu mũi, cánh mũi [71]
Năm 2007: Onder Tan tại Thổ nhĩ kỳ đã nghiên cứu và ứng dụng vạt nhánh trán động mạch thái dương nông điều trị cho 5 bệnh nhân khuyết vùng mũi, mắt và tai [72]
Năm 2009 Zhang Ying tại Thượng Hải, Trung quốc đã sử dụng vạt trán ứng dụng nhánh trán của động mạch thái dương nông dưới dạng vạt bán đảo, điều trị cho 29 bệnh nhân khuyết đầu mũi, cánh mũi [73]
Năm 2013 Ali Manafi tại Iran đã nghiên cứu 56 trường hợp ghép phức hợp sụn vành tai điều trị hẹp lỗ mũi di chứng chấn thương [74]
Năm 2018 Tarek M Elbanoby và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt cuống mạch thái dương nông trong điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt trên 72 trường hợp [64]
Năm 2021 Anjun Liu nghiên cứu điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt động mạch TDN trên 12 bệnh nhân [75]
* Tại Việt Nam
Năm 2002, Bạch Minh Tiến đã nghiên cứu “Sử dụng vạt trán và vạt rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi” trên 33 bệnh nhân với 48 tiểu đơn vị tổn khuyết Trong đó sử dụng vạt trán với 30 tiểu đơn vị chiếm 62,50 % và kết quả tốt đạt 88,24%
Năm 2004, Nguyễn Huệ Chi đã nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị khuyết cánh mũi, trụ vách mũi bằng ghép tự do mảnh phức hợp vành tai”
Năm 2015 Bùi Văn Cường đã nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tổn thương khuyết đầu mũi, cánh mũi’’ trên 83 bệnh nhân, trong đó sử dụng vạt trán cuống kinh điển trên 10 bệnh nhân và và vạt trán với cuống mạch thái dương nông trên 7 bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả tốt
Tuy nhiên các tác giả trên chưa có đề cập về các dạng sử dụng vạt da vùng trán và hệ thống cấp máu cho da vùng trán
Như vậy, cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu về hệ thống cấp máu cho da vùng trán và ứng dụng vạt trán để tạo hình các tổn khuyết mũi
2 Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 1 Đối tượng nghiên cứu
2 1 1 Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên tiêu bản xác người Việt trưởng thành Mỗi tiêu bản là nửa đầu được bảo quản lạnh -30 o
2 1 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản
- Xác người Việt trưởng thành
- Không bị tổn thương hoặc dị tật vùng trán- thái dương
2 1 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ tiêu bản
- Các tiêu bản bị tổn thương và dị tật vùng trán- thái dương
- Các tiêu bản có dị dạng bất thường về mạch máu vùng đầu- mặt
2 1 1 3 Địa điểm nghiên cứu
- Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020
- Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Thời gian từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 3 năm 2021
2 1 2 Nghiên cứu lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có tổn thương khuyết mũi do các nguyên nhân khác nhau được phẫu thuật tạo hình tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2014 – 2020, chia làm 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu
2 1 2 1 Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Nhóm hồi cứu: 9 bệnh nhân có đầy đủ bệnh án lưu trữ trong đó thơng tin thu thập được theo mẫu nghiên cứu, có thể liên hệ được với bệnh nhân để kiểm tra kết quả xa sau mổ
+ Nhóm tiến cứu: 39 bệnh nhân có tổn thương khuyết mũi đơn thuần, hoặc tổn thương phối hợp khuyết mũi với các tổn thương lân cận như mi dưới, má, mơi trên được phẫu thuật tạo hình và đồng ý tham gia nghiên cứu
2 1 2 2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân khơng có thơng tin đầy đủ về hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có tổn thương nhưng khơng đủ điều kiện phẫu thuật
2 2 Phương pháp nghiên cứu
2 2 1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu
Quan sát mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích
2 2 1 1 Cỡ mẫu
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 31 tiêu bản nửa đầu của 16 xác người Việt trưởng thành, có độ tuổi từ 29 tuổi đến 85 tuổi, được bảo quản lạnh -30 o
2 2 1 2 Mục đích
- Nâng cao kỹ năng bóc vạt
- Xác định các mốc giải phẫu của vạt
- Xác định độ dài, đường kính và liên quan các mạch của cuống vạt
2 2 1 3 Tiến hành nghiên cứu *Các phương tiện nghiên cứu
- Thước dài Shinwa 15cm - Eke đo góc
- Chỉ lanh - Kim tiêm nhỏ
- Thước kẹp điện tử Mitutoyo với độ chính xác 0,01mm - Bút màu
- Máy ảnh
- Bộ dụng cụ phẫu tích - Kính loupe phóng đại 3,5X
*Quy trình nghiên cứu
Tiến hành phẫu tích theo một quy trình thống nhất, nhằm xác định vị trí, kích thước của các nhánh ĐM trên ổ mắt, trên ròng rọc, nhánh trán ĐM TDN, xác định cách chia nhánh tận, đường kính, chiều dài, hướng đi của các nhánh tận Đồng thời khảo sát đặc điểm tận hết của các nhánh cũng như mối liên quan giữa ĐM với TM và TK lân cận
Bước 1: Xác định các mốc giải phẫu - Đối với động mạch thái dương nông
ĐM TDN được xác định đường đi dựa theo các cấu trúc lân cận, bao gồm: Bình tai, gị má cung tiếp và góc mắt ngồi (lateral canthus)
Các mốc chọn trên vùng đầu: Góc mắt ngồi (A), bình tai (B), bờ trên của vành tai (C) I và II lần lượt là giao điểm của ĐM TDN với đoạn AB và AC
Điểm phân chia của ĐM TDN được đánh giá so với bờ trên gò má – cung tiếp: Phía trên, ngay tại gị má, phía dưới gị má – cung tiếp
Hình 2 1 Xác định mốc giải phẫu
Các mốc chọn trên vùng đầu: Góc mắt ngồi (A), điểm lồi nhất bình tai (B), bờ trên của đỉnh vành tai (C) I và II lần lượt là giao điểm của ĐM
TDN với đoạn AB và AC [36] - Đối với nhánh trán động mạch thái dương nông
Theo Rawlin, vẽ một đường thằng đi từ tâm lỗ tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt đặt tên là “đường thẳng Reid”
Hình 2 2 Đường thẳng Reid [76]
Thiết kế hệ trục tọa độ Oxy dựa trên đường thẳng Reid để xác định vị trí phân chia hai nhánh tận của ĐM TDN:
Lấy O là tâm của lỗ tai ngoài
Ox là đường thẳng chạy từ tâm điểm lỗ tai ngoài qua bờ dưới ổ mắt Oy hướng lên trên, vng góc với Ox tại tâm lỗ tai ngoài
- Đối với động mạch trên ổ mắt và trên ròng rọc
Vẽ đường thẳng qua chính giữa trán
Vẽ đường thẳng qua góc mắt trong và đầu trong cung mày
Bước 2: Bóc tách lớp da che phủ
Rạch da theo bờ trên cung mày hai bên, từ đầu ngoài cung mày kéo dài xuống dái tai hai bên Rạch thêm một đường thẳng đứng qua chính giữa trán
Phẫu tích vùng trán bắt đầu từ chính giữa trán bóc tách sang hai bên Bóc tách nơng lớp da đầu, không làm tổn thương hệ mạch ở dưới
Hình 2 3 Thiết kế đường phẫu tích (mã số xác: 311 2021) Nhánh trán ĐM TDN ĐM TDN Nhánh đỉnh ĐM TDN Hình 2 4 Phẫu tích vùng trán (Mã số xác: 303 2020)
Bước 3: Phẫu tích mạch máu và thần kinh
Tiến hành phẫu tích hệ mạch thái dương nơng trước Phẫu tích mạch được bắt đầu từ thân ĐM ở trước nắp tai vì ở vị trí này ĐM to và dễ tìm Sau đó bóc tách lần theo bó mạch lên trên ra dần ngoại vi cho tới khi nhánh phân chia nhỏ dần đi vào lớp bì hay nối tiếp với nhánh trán bên đối diện ở đường giữa
Sau khi phẫu tích hết nhánh trán động mạch thái dương nơng Tiến hành phẫu tích ĐM trên ổ mắt và trên ròng rọc Rạch theo đường liên đỉnh đến tận sát cốt mạc, lật vạt da - cốt mạc đến tận bờ trên ổ mắt Xác định chỗ thoát ra
của ĐM trên ổ mắt và trên rịng rọc Bóc tách ngược lên theo động mạch xác định các nhánh, vị trí xuyên qua cơ
Phẫu tích TM và TK tiến hành tương tự và đồng thời với phẫu tích ĐM
Nhánh trán trước
Nhánh trán sau
Nhánh trán Nhánh đỉnh
Hình 2 5 Bó mạch và thần kinh thái dương nơng phải sau khi phẫu tích (mã số xác: 833)
Bước 4: đo các chỉ số
+ Xác định vị trí phân chia nhánh tận của ĐM TDN:
Hình 2 7 Hệ trục tọa độ xOy và tọa độ chia nhánh tận của ĐM TDN (Mã số xác: 308)
Gọi điểm phân chia hai nhánh tận của ĐM TDN là E Chiếu điểm E lên hệ tọa độ xOy Khi đó, điểm chia nhánh tận của ĐM TDN sẽ là E (Ox, Oy)
+ Đo khoảng cách I-B, II- C
+ Xác định điểm giao giữa ĐM trên ổ mắt và trên ròng rọc với bờ trên cung mày
+ Đo đường kính các mạch tại vị trí nguyên ủy của mạch
+ Đo chiều dài các mạch bằng thước kẹp điện tử, sai số lấy tới 0 01 mm Với những đoạn mạch ngoằn nghoèo, gấp khúc, dùng chỉ lanh và kim nhỏ găm cố định uốn sợi chỉ theo đường đi của ĐM sau đó đo chiều dài của đoạn chỉ Đây chính là chiều dài của ĐM
- Thân chung các nhánh ĐM: khoảng cách từ nguyên ủy đến điểm chia các nhánh tận của nó
- Các nhánh tận của các nhánh ĐM: Đo chiều dài từng nhánh tận bắt đầu từ nguyên ủy đến vị trí chia ra làm nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với các nhánh nhỏ ở cùng bên, bên đối diện hoặc ra da không thể phẫu tích thêm được
+ Định hướng mạch: xem góc tạo bởi thân ĐM nhánh trán với trục tọa độ, góc tạo bởi nhánh tận của thân chính ĐM nhánh trán với nhánh tận của nó bằng thước đo góc Thước đo góc giữa thân ĐM TDN với nhánh trán được đặt trùng với thân ĐM TDN, điểm O của thước là nơi tách ra nhánh trán Thước đo góc tạo bởi thân nhánh trán ĐM TDN với mỗi nhánh tận của nó được đặt trùng với trục của thân chung nhánh trán, điểm O của eke đặt vào chỗ tách ra nhánh tận của ĐM nhánh trán tương ứng Đo góc tạo bởi thân nhánh trán ĐM TDN với gò má cung tiếp
+ Đo khoảng cách từ vị trí ĐM trên ổ mắt, trên rịng rọc (tại bờ trên cung mày) đến đường giữa trán và đường thẳng qua góc mắt trong
Bước 5: Vẽ và chụp ảnh
Vẽ đường đi của bó mạch nhánh trán TDN, trên ổ mắt, trên rịng rọc và các nhánh của nó lên da bằng cách xuyên kim từ dưới da lên tương ứng với đường đi của ĐM Vẽ lại đường đi của bó mạch theo dấu xun kim
Chụp ảnh lại các bước phẫu tích
Hình 2 8 Vẽ sơ đồ nhánh trán ĐM thái dương nông và nhánh tận (mã số xác: 308 2021)
2 2 2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
- Kết hợp hồi cứu và tiến cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng - Cỡ mẫu nghiên cứu là cỡ mẫu thuận tiện
- Nhóm hồi cứu: Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 5 năm 2016 có: 9 bệnh