*nguồn: Kim HJ (2021) [32]
Ở trán, Sullivan và cộng sự (2006) đã mô tả bốn dây chằng nằm xung quanh ổ mắt: dây chằng trong dưới, dây chằng trên trong, dây chằng trên ngoài và dây chằng bên [33]
1 1 2 3 Đặc điểm cấp máu vùng trán
* Động mạch thái dương nông
Nguyên ủy
Nhánh trán là 1 trong 2 nhánh tận của ĐM TDN, có ngun ủy phía trên cung gị má Mwachaka phẫu tích xác định nguyên ủy nhánh trán lấy điểm mốc là cung gò má chia làm 3 khoảng: trên cung gò má, ngay cung gò má và dưới cung gò má; Quan sát thấy 80% nguyên ủy nhánh trán ở khoảng trên cung gò má [34]
Trong nghiên cứu của Imanishi N, tác giả xác định điểm chia nhánh tận của ĐM TDN bằng cách vẽ 2 đường thẳng song song, 1 đường từ gốc gờ luân đến đuôi mắt, đường thứ 2 từ đỉnh vành tai đến cung mày và chia ra làm 4 phần bằng nhau, tác giả chứng minh rằng điểm phân chia ĐM nằm trong hình chữ nhật thứ nhất ở trước tai chiếm 9/15 tiêu bản và 6 trường hợp cịn lại nằm trong hình chữ nhật kề bên [35]
Theo Pinar (2006), trong 20/27 mẫu (74,07%), điểm phân nhánh của ĐM TDN nằm trên gò má Trong 06 mẫu (22,22%), ĐM TDN phân đơi trực tiếp phía trên gị má Chỉ trong 01 mẫu (3,70%), không quan sát thấy sự phân đôi và ĐM TDN chỉ tiếp tục như một nhánh trán trước (khơng có nhánh đỉnh) [36]
Nhánh trán cho nhiều nhánh bên, một số nhánh bên chạy lên trên tiếp nối với các nhánh bên của nhánh đỉnh, một số nhánh quay xuống dưới tiếp nối với các nhánh nhỏ của ĐM gị má - ổ mắt, sau đó tận hết bởi các nhánh nhỏ cho cung mày, da đầu hoặc tiếp nối các nhánh bên đối diện
Đường kính trung bình của ngun ủy nhánh trán theo Tayfur V (2010) là 2 mm [37], theo Pinar YA [36]: 2 14 ± 0 54 mm
Đường đi
Nhánh trán tách ra từ ĐM TDN ở phía trên cung gị má, sau đó chạy chếch lên trên và ra vùng trán trước đi trên mặt cân TDN ngay phía dưới da vùng thái dương và vùng trán bên Có thể nhìn thấy rõ mạch đập cũng như bắt được mạch ở vùng da đầu khơng mang tóc Theo Daumann nếu lấy một đường nằm ngang qua đỉnh vành tai thì nhánh trán nghiêng 40 độ so với đường này ở phía sau bờ ngồi ổ mắt 2 cm [38] Kết quả nghiên cứu của Marano (1985) 90% tiêu bản có chiều dài của nhánh trán ĐM TDN ngắn nhất là 70 mm [39] Tương tự kết quả của Tayfur khảo sát trên 4 tiêu bản, nhánh trán có chiều dài trung bình là 114 mm [37]
Sau khi chạy qua phía trên ngồi hốc mắt, nhánh trán thường chia làm nhiều nhánh tận Nhánh trán chia ra làm 3 nhánh tận gồm có:
➢ Nhánh trán sau: Là nhánh tận được tách ra đầu tiên từ nhánh trán Nhánh này chạy lên trên và ra sau vùng đỉnh, trên đường đi cho các nhánh nhỏ ra da và tận cùng tiếp nối với các nhánh bên đối diện
➢ Nhánh trán giữa: Tách ra từ nhánh trán ĐM TDN hoặc từ nhánh trán sau, nhánh trán giữa chạy ra vùng trán trước hoặc hơi chếch lên trên đường chân tóc, tận cùng chia làm nhiều nhánh nhỏ tiếp nối trong cân
Hình 1 14 Động mạch thái dương nơng và các nhánh
1 Động mạch thái dương nông
2 Nhánh trán động mạch thái dương nông 3 Nhánh trước tai
4 & 5 Nhánh đỉnh
6 Động mạch thái dương giữa
*nguồn: E Chase [40]
➢ Nhánh trán trước: Chạy tiếp theo nhánh trán ĐM TDN ở trên cung mày ra vùng trán trước, đi hơi chếch xuống phía dưới bờ trong ổ mắt và phân chia thành các nhánh nhỏ tiếp nối với ĐM trên ổ mắt và ĐM trên ròng rọc thành mạng mạch trong lớp cơ trán Sự phân chia rõ ràng các nhánh tận của nhánh trán là tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về sau Năm 2005 Cologlu dựa vào cách phân chia 3 nhánh tận của nhánh trán để thiết kế vạt đảo cuống trung tâm 2 thùy tạo hình cho BN khuyết phần mềm góc mắt ngồi Vạt giống hình hoa Tulip nên đặt tên là “vạt Tulip”, vạt được thiết kế linh động gồm 2 trong 3 nhánh tận: nhánh trán sau và nhánh trán giữa hoặc nhánh trán giữa và nhánh trán trước
* Nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông
Theo Imanishi (2002), sau khi tách ra từ TM TDN, nhánh trán TM TDN chạy chếch ra trước và lên phía trên ngồi hốc mắt ở vị trí thấp hơn so với ĐM cùng tên [35]
Nhánh trán ĐM TDN có TM nhỏ chạy sát 2 bên và đây cũng chính là các TM tùy hành của ĐM Đường kính TM tùy hành bé hơn nhiều so với TM nhánh trán TDN và có nguồn gốc bắt đầu từ nơi phân chia nhánh tận của TM TDN
Tuy nhiên TM tùy hành nhánh trán đi độc lập với TM nhánh trán TDN, sau đó phân chia các nhánh nhỏ ra da và mô dưới da TM nhánh trán TDN thường không đi cùng nhánh trán ĐM TDN mà nối với nhau hình thành một mạng lưới TM đa giác trong lớp da
* Động mạch – tĩnh mạch trên ròng rọc
Động mạch trên ròng rọc đi qua bờ trên ổ mắt, kẹp giữa cơ mày và cơ trán Động mạch đi qua cung mày nằm trên màng xương, được che phủ bởi cơ cau mày Sau khi ra khỏi ổ mắt, tại bờ trên ổ mắt, ĐM di chuyển trên cốt mạc và nhanh chóng, đến gần với cơ cau mày, chia thành một nhánh sâu và một nhánh nông:
Nhánh nơng động mạch trên rịng rọc
Nhánh nông ban đầu nằm trên cơ cau mày, dưới cơ vòng mi và phần dưới của cơ trán Khoảng 1,5 cm trên bờ trên ổ mắt, xuyên qua các cơ và chạy ngay dưới da ĐM tiếp tục chạy lên trên và chếch vào trong ở mặt phẳng dưới da Nhánh nơng đi khoảng 7- 10 cm ở phía trên bờ trên ổ mắt Khi kết thúc đường đi của nó, các nhánh cuối cùng của trục mạch đơi khi hơi vượt ra ngồi đường giữa và kết nối với nhánh bên đối diện Theo Dong Yu, có một nhánh nhỏ chi phối cho da trán tách ra cách bờ trên ổ mắt khoảng 1,18 ± 0,36 cm và cách đường giữa 1,35 ± 0,34 cm [41]
Nhánh sâu của động mạch trên ròng rọc: Nhánh sâu của động mạch trên
ròng rọc, là nhánh màng xương, tiếp tục trên màng xương ít nhất từ 3-4cm Cả hai nhánh của động mạch cấp máu cho vùng trung tâm của da trán, cơ trán và cốt mạc chính giữa trán
Tĩnh mạch trên ròng rọc bắt đầu từ đám rối tĩnh mạch, gần đường giữa trán, và đi xuống gốc mũi, song song với tĩnh mạch bên đối diện Sau đó nó phân chia, một nhánh xuyên qua vách ngăn ổ mắt và đi vào ổ mắt qua rãnh trên ròng rọc, trong khi nhánh còn lại hợp tĩnh mạch trên ổ mắt gần góc mắt trong để tạo thành tĩnh mạch góc
Tĩnh mạch trên ròng rọc chạy song song và ở bên ngồi so với động mạch của nó, nhưng khoảng cách giữa chúng đơi khi có thể lên đến 10 mm
Khoảng cách từ ĐM trên ròng rọc và TM trên ròng rọc tới đường giữa tại bờ trên ổ mắt lần lượt là 16,2 ± 2,1 mm và 9,7 ± 3,1 mm Góc trung bình của TM và ĐM với bờ trên ổ mắt là 83,3 ± 6,4 độ và 80,5 ± 4,2 độ [42]
Hình 1 15 Động mạch trên rịng rọc
* Nguồn: Won Lee (2020) [43]
* Động mạch và tĩnh mạch trên ổ mắt
Động mạch trên ổ mắt xuất phát từ động mạch mắt, chạy hướng về phía trên cơ thẳng trên Nó đi qua khuyết trên ổ mắt và thường phân chia làm 2 nhánh để cấp máu cho da và cân cơ vùng trán Các nhánh tận của nó tạo vịng
nối với động mạch trên ổ mắt đối diện, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông
Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt
Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt đi vào cơ cau mày, cơ vòng mi và phần thấp nhất của cơ trán Ở trên bờ trên ổ mắt khoảng 2-3 cm, ĐM xuyên qua cơ trán và cân galea, chạy ra nông dần và di chuyển trong lớp tổ chức dưới da Theo Erdogmus (2007), chiều dài đoạn ĐM trên ổ mắt đi trong cơ trán là 20 mm trong 2 trường hợp (5,3%), 20 – 30 mm trong 20 trường hợp (52,6%) và 30 – 40 mm trong 16 trường hợp (42,1%) [44] Chiều dài động mạch trên ổ mắt đoạn đi vào tổ chức dưới da là 58,57 ± 14,63 mm, trong đó, đa số trên 50 mm, chiếm tỷ lệ 77,4% Cũng theo Erdogmus (2007), ĐM này nằm gần các mơ dưới da trong vịng 40 mm tại vị trí bờ trên ổ mắt trong 3 trường hợp (7,9%), 40 - 50 mm trong 17 trường hợp (44,7%) và 50 - 60 mm trong 18 trường hợp (47,4%) Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt không chạy dài như dây thần kinh trên ổ mắt đi kèm
Nhánh sâu của động mạch trên ổ mắt
Sau khi phân chia từ thân chính, nhánh sâu cho ra 2- 4 nhánh, với đường kính trung bình là 0,6 mm Các nhánh này chạy dọc như các mạch nhỏ độc lập phía trên màng xương sọ trong lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, với khoảng cách khoảng 1,5- 4 cm
Tĩnh mạch trên ổ mắt bắt đầu từ đám rối tĩnh mạch trán và đi xuống bờ trên ổ mắt đi kèm với động mạch trên ổ mắt Trước khi đi vào ổ mắt qua rãnh trên ổ mắt (lỗ), nó phân chia một nhánh chạy vào trong để nối với tĩnh mạch trên ròng rọc tạo thành tĩnh mạch góc Nhánh trong ổ mắt cùng với nhánh trong ổ mắt của tĩnh mạch trên ròng rọc tạo thành tĩnh mạch mắt trên chạy đến xoang hang
Tĩnh mạch trên ổ mắt được nối với nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái dương giữa, thông qua nhánh ngang tĩnh mạch trên ổ
mắt Cung tĩnh mạch này chiếm khoảng 60%, tại bờ trên ổ mắt; 40% còn lại nằm cao hơn khoảng 9 mm (Erdogmus và Govsa 2007) [44] Các tĩnh mạch của vùng trán này có khả năng bảo tồn tốt nhất, nếu phẫu tích lớp cân Galea khỏi màng xương quá 10 - 15 mm trên bờ trên ổ mắt (Yoshioka và Rhoton 2005) [45]
1 2 Nguyên nhân và phân loại tổn khuyết mũi
1 2 1 Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tổn thương khuyết mũi, ta có thể chia ra làm ba nhóm ngun nhân chính như sau: ngun nhân tiên phát, ngun nhân thứ phát và nguyên nhân bẩm sinh [46], [47], [48]
* Nguyên nhân tiên phát (Do chấn thương)
• Tai nạn giao thơng • Tai nạn sinh hoạt • Tai nạn lao động
Các tổn khuyết do chấn thương thường dập nát tổ chức, có bờ nham nhở, cần phải cắc lọc tổ chức mủn nát, lấy hết dị vật, đánh giá mức độ tổn thương, tùy theo thời gian chấn thương sớm hay muộn có nhiễm trùng hay khơng nhiễm trùng, cần phải điều trị hết nhiễm trùng, tùy thuộc vào tổn khuyết mới lập kế hoạch tạo hình
* Nguyên nhân thứ phát:
Các di chứng của chấn thương, di chứng bỏng, di chứng của xạ trị để lại các di chứng sẹo lồi, sẹo phì đại, teo đét gây co kéo biến dạng đầu mũi kèm theo tổ chức xơ hóa thiểu dưỡng nhiều, nên khi phẫu thuật tại vị trí này cần được bóc tách và giải phóng cắt lọc hết tổ chức dính ở nền sẹo sau đó mới đánh giá tổn khuyết sau cắt bỏ và so sánh với bên lành để làm căn cứ tạo hình
Các tổn khuyết sau cắt bỏ: các khối u lành tính (u sắc tố, u huyết quản…) khối u ác tính (u tế bào đáy, ung thư tế bào gai, ung thư hắc tố…) chủ yếu là
ung thư tế bào đáy: là loại ung thư thường gặp nhất, lành tính nhất và ít di căn xa
* Nguyên nhân bẩm sinh:
Dị tật bẩm sinh khuyết một phần mũi bẩm sinh, khe hở sọ mặt, khe hở chéo mặt, khe hở mơi vịm bẩm sinh
1 2 2 Phân loại tổn thương khuyết mũi [49]
Dựa theo phân loại của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ chia làm 5 loại khác nhau:
- Khuyết sống mũi - Khuyết cánh mũi - Khuyết đầu mũi - Khuyết trụ mũi - Khuyết toàn bộ mũi
Dựa theo cấu tạo các lớp giải phẫu của mũi, chia làm:
- Khuyết nông: Khuyết nằm ở bề mặt da hoặc khuyết da - Khuyết sâu: Da, tổ chức dưới da, cơ, sụn
- Khuyết xuyên tổ chức da sụn niêm mạc
Dựa vào kích thước của tổn khuyết, chia làm 4 loại: Theo phân loại của Baker
năm 2011 về phân loại tổn thương khuyết mũi và ứng dụng tạo hình mũi chia làm 4 loại sau [5]:
- Tổn khuyết kích thước nhỏ < 1cm2
- Tổn khuyết kích thước vừa từ 1-1,5cm2
- Tổn khuyết có kích thước lớn từ 1,5- 2cm2
- Tổn thương kích thước > 2cm2
1 3 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi
1 3 1 Kế hoạch điều trị và phẫu thuật tạo hình
Trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết phần mềm mũi thì việc đầu tiên phải làm là phân tích và đánh giá tổn thương theo cấu trúc khơng gian ba chiều
theo tiểu đơn vị giải phẫu, phân tích kích thước, mức độ nơng, sâu của tổn khuyết (da, sụn, niêm mạc) và cuối cùng là phân tích tổn thương chức năng của mũi
Sau khi phân tích tổn thương sẽ đưa ra phương pháp điều trị khả thi nhất: khâu đóng trực tiếp, liền thương kỳ 2, ghép da hay sử dụng vạt Nếu dùng vạt phải khám nơi dự kiến cho chất liệu tạo hình để lập kế hoạch phẫu thuật [50] Ngoài ra phải khám một cách toàn diện để đảm bảo tiến hành gây mê trước phẫu thuật
1 3 2 Nguyên tắc và bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình
Bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình khuyết mũi đi từ đơn giản đến phức tạp gồm có: đóng vết thương thì đầu, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, và sử dụng các vạt: vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa Việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật cơ bản phụ thuộc vào vị trí, kích thước và chiều sâu của tổn thương Ngồi ra cịn dựa vào tổ chức nơi cho chất liệu tạo hình và các rối loạn chức năng của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi mà lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp Yêu cầu của người bệnh về tính thẩm mỹ, thời gian điều trị, chi phí điều trị cũng là những yếu tố để cân nhắc phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất cho người bệnh
Để khắc phục lại bất kỳ khiếm khuyết nào của mũi, phía bên mũi lành được sử dụng như một định hướng và so sánh với bên tổn thương để căn cứ vào đó mà tạo hình Mẫu của các khiếm khuyết cần phải được thực hiện dựa trên các mặt bên đối diện không bị tổn thương Điều này rất quan trọng để xác định kích thước, phác thảo và vị trí mốc Nếu tổn thương nhiều hơn 50% của một tiểu đơn vị mũi thì nên cắt rộng tổn thương thành một tiểu đơn vị để tái tạo tồn bộ tiểu đơn vị đó thì kết quả tạo hình sẽ tốt hơn
Tạo hình mũi từ đơn giản đến phức tạp gồm các phương pháp sau: - Khâu đóng trực tiếp
- Ghép da
- Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai - Sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận - Sử dụng vạt giãn tổ chức
- Sử dụng các vạt từ xa
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sử dụng mũi giả bằng silicon trong phục hồi tổn khuyết toàn bộ mũi cũng đang được quan tâm M Ethunandan (2010) đã sử dụng mũi giả trong phục hồi tổn khuyết lớn mũi với 34 trường hợp Ưu điểm của công nghệ này là thời gian thực hiện nhanh, đảm bảo thẩm mỹ và có thể thay đổi hình dáng mũi Một trong những thách thức lớn nhất trong việc sử dụng mũi giả là tìm ra vật liệu phù hợp để sử dụng cho mũi, vì nó là một cơ quan phức tạp với một số chức năng riêng biệt và cấu trúc độc đáo Tuy vậy, đây là một cơng nghệ phức tạp, tốn kém và cũng chỉ có chức năng tạm thời, thay đổi màu sắc theo thời gian và phải thay thế sau một thời gian sử dụng
1 3 2 1 Khâu đóng trực tiếp
Khâu đóng trực tiếp là phương pháp đầu tiên được sử dụng để tạo hình các tổn khuyết da vùng mặt Nếu tận dụng được các đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt sẽ để lại một sẹo đẹp, ngược