13 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi
132 Nguyên tắc và bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình
Bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình khuyết mũi đi từ đơn giản đến phức tạp gồm có: đóng vết thương thì đầu, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, và sử dụng các vạt: vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa Việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật cơ bản phụ thuộc vào vị trí, kích thước và chiều sâu của tổn thương Ngồi ra cịn dựa vào tổ chức nơi cho chất liệu tạo hình và các rối loạn chức năng của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi mà lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp u cầu của người bệnh về tính thẩm mỹ, thời gian điều trị, chi phí điều trị cũng là những yếu tố để cân nhắc phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất cho người bệnh
Để khắc phục lại bất kỳ khiếm khuyết nào của mũi, phía bên mũi lành được sử dụng như một định hướng và so sánh với bên tổn thương để căn cứ vào đó mà tạo hình Mẫu của các khiếm khuyết cần phải được thực hiện dựa trên các mặt bên đối diện không bị tổn thương Điều này rất quan trọng để xác định kích thước, phác thảo và vị trí mốc Nếu tổn thương nhiều hơn 50% của một tiểu đơn vị mũi thì nên cắt rộng tổn thương thành một tiểu đơn vị để tái tạo toàn bộ tiểu đơn vị đó thì kết quả tạo hình sẽ tốt hơn
Tạo hình mũi từ đơn giản đến phức tạp gồm các phương pháp sau: - Khâu đóng trực tiếp
- Ghép da
- Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai - Sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận - Sử dụng vạt giãn tổ chức
- Sử dụng các vạt từ xa
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sử dụng mũi giả bằng silicon trong phục hồi tổn khuyết toàn bộ mũi cũng đang được quan tâm M Ethunandan (2010) đã sử dụng mũi giả trong phục hồi tổn khuyết lớn mũi với 34 trường hợp Ưu điểm của công nghệ này là thời gian thực hiện nhanh, đảm bảo thẩm mỹ và có thể thay đổi hình dáng mũi Một trong những thách thức lớn nhất trong việc sử dụng mũi giả là tìm ra vật liệu phù hợp để sử dụng cho mũi, vì nó là một cơ quan phức tạp với một số chức năng riêng biệt và cấu trúc độc đáo Tuy vậy, đây là một cơng nghệ phức tạp, tốn kém và cũng chỉ có chức năng tạm thời, thay đổi màu sắc theo thời gian và phải thay thế sau một thời gian sử dụng
1 3 2 1 Khâu đóng trực tiếp
Khâu đóng trực tiếp là phương pháp đầu tiên được sử dụng để tạo hình các tổn khuyết da vùng mặt Nếu tận dụng được các đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt sẽ để lại một sẹo đẹp, ngược lại sẽ tạo ra những sẹo kém thẩm mỹ đơi khi cịn ảnh hưởng đến cả chức năng Tuy nhiên, một số vùng rất khó khâu kín trực tiếp mặc dù là những tổn thương nhỏ như ở cánh mũi, các tác giả Converse, Zontal [51] đều thống nhất là khâu trực tiếp vết thương ở vùng này theo bất kỳ hướng nào cũng khó thực hiện vì tổ chức ở đây xơ dày và cố định vào tổ chức bên dưới
Hình 1 16 Khâu đóng trực tiếp
*nguồn: Baker (2011) Local Flaps in Facial Reconstruction[5] 1 3 2 2 Liền thương định hướng (liền thương kỳ 2)
Những thương tổn mất tổ chức nơng, kích thước nhỏ, tổ chức da mỏng chỉ cần chăm sóc vết thương tốt có thể liền sẹo để lại kết quả thẩm mỹ cao, nhưng nhược điểm là thời gian tương đối lâu và đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ
1 3 2 3 Ghép da
Mảnh da ghép là một mảnh da tự do có độ dày khác nhau được sử dụng để che phủ một diện khuyết da trên cơ thể, mảnh ghép được ni dưỡng bởi diện nhận ghép Có nhiều hình thức sử dụng độ dày của mảnh da ghép, tuy nhiên ngày nay các tác giả thống nhất có 2 hình thức cơ bản: Ghép da dày tồn bộ và ghép da xẻ đơi
- Ghép da dày tồn bộ: Mảnh da ghép được lấy toàn bộ chiều dày của da và loại bỏ toàn bộ tổ chức mỡ dưới da Độ dày thực tế của da ghép phụ thuộc vào vị trí lấy da: mỏng như da sau tai, da vùng bẹn; dày hơn ở da vùng bụng dưới, mặt trong đùi
- Ghép da xẻ đôi: Độ dày mảnh da ghép khác nhau như từ 1/3 đến 3/4 chiều dày da Tuy nhiên, độ dày da xẻ đôi thường được lấy từ 0,3 - 0,45 mm bởi
vì theo những nghiên cứu giải phẫu học da, các mạch máu nuôi da phân nhánh khi đi lên lớp bì ở độ dày này Do vậy, lấy da ở độ dày này sẽ lấy được mật độ mạch máu tối đa, tạo điều kiện hấp thụ dinh dưỡng cho mảnh ghép từ nền nhận
Đối với vùng mũi thì thường ghép da dày
1 3 2 4 Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai
Mảnh ghép phức hợp là mảnh ghép có hai hay nhiều tổ chức được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu, mảnh ghép phức hợp vành tai được sử dụng dưới các dạng như sau [4], [3]:
- Da- tổ chức dưới da- màng sụn - Da- tổ chức dưới da- màng sụn- sụn
- Da- tổ chức dưới da- màng sụn-sụn- màng sụn - Da- tổ chức dưới da sụn- da
Do sụn đươc ni dưỡng chủ yếu là nhờ tính thẩm thấu, nên khi ghép phức hợp sụn vành tai thì mảnh ghép phải có kích thước nhỏ và được cố định tốt, nếu mảnh ghép lớn gây hoại tử ở trung tâm, kích thước mảnh ghép từ 1- 1,5cm tốt nhất là 0,8cm
Theo Celik (2019), các tổn khuyết của cấu trúc sụn – xương của mũi được tái tạo bằng cách sử dụng xương sọ, sụn vành tai và sụn sườn Sự kết hợp giữa xương sọ và sụn vành tai giúp tạo hình sống mũi và đầu mũi, bất kể nguyên nhân, thời gian và kích thước của tổn khuyết [52]
1 3 2 5 Phương pháp tạo hình bằng vạt tại chỗ và lân cận
Đối với những tổn khuyết da cần đóng kín mà các thủ thuật tạo hình thơng thường khơng giải quyết được, người ta đã sử dụng các vạt da lành tại chỗ hoặc lân cận để che phủ Có thể sử dụng các vạt tại chỗ trong tạo hình khuyết tổ chức mũi sau [53]: Vạt đơn, vạt hai thùy [54], vạt trượt V – Y, vạt đẩy, vạt xoay
Hình 1 17 Sử dụng vạt da hai thùy trong tạo hình cánh mũi
*nguồn: Nasal Reconstruction [55]
* Sử dụng vạt rãnh mũi má
Vạt rãnh mũi má có thể dụng ở dạng trục mạch hoặc ngẫu nhiên, trục mạch chính là động mạch mặt và nhánh bên là động mạch môi trên và động mạch mũi bên (nằm sâu dưới lớp cơ) nên rất ít khi được lấy lên cùng với vạt, việc nuôi dưỡng cho vạt chủ yếu là nhờ nhánh xuyên nhỏ nối thông phong phú từ những động mạch này lên cấp máu, các động mạch này đảm bảo nuôi sống vạt Vạt rãnh mũi má dạng đảo thường ít khi thiết kế với cuống trên mà thường lấy dựa vào cuống bên (các nhánh xuyên xuất phát từ động mạch mũi bên) hoặc cuống dưới (nhánh xuyên xuất phát động mạch môi dưới, động mạch môi trên và động mạch mặt) với độ an toàn cao [56], [57]
* Sử dụng vạt trán
Cơ sở giải phẫu: vạt trán được nuôi dưỡng bởi các mạch máu cấp máu cho trán là động mạnh trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt, nhánh tận của động mạch góc và nhánh trán của động mạch thái dương nông [53], [58]
Vạt trán cuống kinh điển được thiết kế xung quanh bó mạch trên ổ mắt và trên rịng rọc nên cuống của vạt có thể lấy nhỏ hơn nhiều, vạt da được lấy phía trên bó mạch trên rịng rọc và trên ổ mắt nên sẹo của vạt là đường thẳng dọc bờ trong trán đến chân tóc, có thể nghiêng vạt theo hình vạt trán chéo
Có thể sử dụng vạt trán dựa vào cấp máu của nhánh trán của động mạch thái dương nông dưới dạng vạt đảo hay bán đảo [53]
1 3 2 6 Sử dụng vạt giãn tổ chức
Nong giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên nguyên lý cơ bản là tổ chức da có thể giãn ra từ từ đến một mức độ nào đó mà hầu như vẫn giữ nguyên chất lượng của da Các tác giả C Louis, D Eric, Argenta đã sử dụng những túi Silicon rỗng đặt vào dưới da cạnh vùng tổn thương sau đó bơm căng túi dần dần để phần da trên túi giãn đủ cho nhu cầu tạo hình Các loại túi Expander ngày càng được cải tiến với nhiều kích cỡ, hình dạng với các hệ thống dây dẫn và trống bơm dịch khác nhau
Vùng mặt cổ là vùng giải phẫu được chỉ định dùng phương pháp giãn da rộng rãi nhất do đặc điểm vùng da giãn có cấu trúc và màu sắc tương hợp với vùng tổn thương cần tạo hình, giải quyết vấn đề thẩm mỹ của vùng mặt (vùng giao tiếp của mỗi cá thể) Vùng trán là vùng được coi là vùng cho da giãn lý tưởng để điều trị các tổn khuyết vùng mũi, trán, tầng giữa mặt
1 3 2 7 Vạt tự do có nối mạch ni bằng kỹ thuật vi phẫu:
Một số vạt có thể sử dụng để tạo hình vùng hàm mặt bằng kỹ thuật vi phẫu: Vạt bả, cạnh bả (Scapular and parascapular flaps); Vạt cẳng tay quay (Radial Forearm flap); Vạt da bẹn (Groin flap); Vạt đùi trước ngoài
(anterolateral thigh flap), Vạt DIEP
Gần đây, dựa vào những nghiên cứu về sự cấp máu cho da, một số tác giả đã đưa ra khái niệm “vạt siêu mỏng’’