4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu
4.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm
nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng
Kết quả tại bảng 3.14, 3.15, 3.16 cho thấy nồng độ apoA-I thấp nhất ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (1,28 0,23 g/l), sau đó đến nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (1,51 0,28 g/l) và cao nhất là nhóm chứng (1,58 0,26 g/l). Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I cao nhất ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (1,31 0,29 g/l; 1,06 0,34), rồi đến nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (1,03 0,27 g/l; 0,70 0,23) và thấp nhất là nhóm chứng (0,92 0,27 g/l; 0,59 0,20) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; p < 0,01.
Theo các tài liệu hiện nay, các xét nghiệm apolipoprotein cơ bản bao gồm apoB và apoA-I thường được đưa vào thực hành lâm sàng. ApoB là apolipoprotein liên quan đến vận chuyển lipid và tham gia quá trình gây xơ vữa động mạch cũng như biến chứng của xơ vữa động mạch. ApoB là protein trong VLDL, IDL và LDL với 1 protein/phân tử. Số lượng apoB phản ánh toàn bộ số lượng của các phân tử gây lắng đọng chất béo vào thành động mạch, số lượng này càng cao thì nguy cơ bệnh tim mạch càng nhiều. ApoB có thể gây xơ vữa động mạch vành vì nó có thể bị giữ lại vào thành động
mạch và điều này đã được chứng minh bằng các mảng xơ vữa động mạch đùi. Tại đây apoB có thể bị biến đổi oxy hóa và glucosyl hóa, từ đó góp phần vào q trình hình thành mảng bám. Trong quá trình này LDL cùng với apoB xâm nhập vào thành động mạch và nhiều yếu tố như phân tử bám dính, cytokine, các yếu tố tăng trưởng có liên quan đến q trình oxy hóa gây viêm và tăng trưởng các mảng xơ vữa nếu khơng có HDL gắn apoA-I giúp hạn chế các quá trình này.
ApoA-I là protein chính trong phân tử HDL, apoA-I phản ánh khả năng chống sự lắng đọng chất béo vào thành động mạch, giá trị này càng cao thì nguy cơ bệnh lý tim mạch càng thấp. ApoA-I cũng có nhiều chức năng khác, ngoài chức năng vận chuyển ngược cholesterol từ các tế bào ngoại vi về gan để gan oxy hóa và đào thải ra ngồi theo đường mật, apoA-I có mối liên quan đến chống viêm, chống oxy hóa, chống nhiễm trùng, kháng các protease, chết theo chương trình và huyết khối. Thơng qua xác định nồng độ apoA-I, có thể giúp đánh giá hiệu quả bảo vệ cùng với xác định chỉ số HDL. ApoA-I giúp tiên lượng nhồi máu cơ tim ở những người dưới 50 tuổi tốt như các chỉ số lipid, nhưng apoA-I là một chất dự báo nhồi máu cơ tim tốt hơn ở những người trên 60 tuổi. ApoA-I và triglycerid là các yếu tố tiên lượng tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim không gây tử vong trong các phân tích đơn biến, nhưng chỉ có apoA-I là một yếu tố dự báo độc lập trong các phân tích đa biến. ApoA-I là một chỉ số giúp đánh giá mức độ xơ vữa động mạch ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định [102].
Tỷ số apoB/apoA-I cho biết sự cân bằng giữa các phân tử gây lắng đọng và các phân tử chống lắng đọng chất béo ở thành động mạch, tỷ số này càng cao thì nguy cơ bệnh tim mạch càng cao. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan của tỷ số apoB/apoA-I với nguy cơ đột quỵ và mức độ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, cùng với đó sẽ giúp dự báo bệnh tim mạch tốt hơn so
với chỉ số cholesterol truyền thống khác. Tỷ số apoB/apoAI tăng liên quan với tiến triển dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh ngoài sọ [103], [104]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của một số tác giả:
Nồng độ apoA-I và tỷ số apoA-I/apoB (97,34 ± 16,27 mg/dl và 1,08 ± 0,32) của các bệnh nhân đột quỵ trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Khánh Hỷ giảm so với nhóm chứng (11,62 ± 15,76 mg/dl và 1,4 ± 0,22) p < 0,01; nồng độ apoB (90,05 ± 21,55 mg/dl) tăng so với nhóm chứng (84,47 ± 11,15 mg/dl) có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân đột quỵ não [7].
Năm 2010 Michael S. Kostapanos và cs nghiên cứu trên 163 bệnh nhân nhồi máu não. Nồng độ apoA-I nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng (130,0 ± 24,3 và 150,0 ± 22,0 mg/dl). Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của nhóm bệnh (131,6 ± 24,2 mg/dl và 1,04 ± 0,33) cao hơn nhóm chứng (126,8 ± 25,6 mg/dl và 0,86 ± 0,22) [45].
Năm 2013, Shilpasree A.S và cs xác định nồng độ apoA-I, apoB và lipid huyết tương của 50 bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch và 50 người khỏe mạnh tại các bệnh viện ở Ấn độ. Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần, LDL và triglycerid của những bệnh nhân nhồi máu não tăng so với nhóm chứng. HDL của bệnh nhân nhồi máu não giảm so với nhóm chứng. Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I tăng và nồng độ apoA-I giảm ở bệnh nhân nhồi máu não so với nhóm chứng [6].
Nghiên cứu của Jong-Ho Park và cs (2011) trên 464 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính tại Hàn Quốc, nồng độ apoA-I của 2 nhóm bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa (119,4±1,7 mg/dl; 122,3±3,9 mg/dl) thấp hơn của nhóm nhồi máu não khơng xơ vữa (127,0 ± 1,9 mg/dl); ngược lại tỷ số apoB/apoA-I của các nhóm bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa (0,81±0,02; 0,74±0,03) cao hơn của nhóm nhồi máu não khơng xơ vữa (0,72±0,02) [10].
chẩn đoán nhồi máu não là kết quả nghiên cứu của Kyle B. Walsh năm 2016. Nồng độ apoA-I của bệnh nhân nhồi máu não (140 mg/dl) thấp hơn so với nhóm chứng (175 mg/dl). Trung vị nồng độ paraoxonase-1 của nhóm nhồi máu não thấp hơn so với nhóm xuất huyết não và nhóm chứng. Nồng độ apoA-I và paraoxonase-1 có giá trị lâm sàng trong chẩn đoán nhồi máu não và chẩn đoán phân biệt nhồi máu não với xuất huyết não [46].
4.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm
Trong nghiên cứu, do cỡ mẫu hạn chế nên chúng tôi chọn một mốc 65 tuổi (thường được các tác giả sử dụng để đánh giá yếu tố nguy cơ của nhồi máu não) để chia các bệnh nhân thành 2 nhóm (> 65 và ≤ 65 tuổi), kết quả được trình bày ở bảng 3.17, 3.18 và 3.19. Cũng tương tự như khi so sánh giữa các nhóm nhồi máu não và nhóm chứng, nồng độ apoA-I huyết tương theo độ tuổi của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn thấp hơn nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng (p < 0,01). Nồng độ apoB theo từng độ tuổi của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn cao nhất, sau đó đến nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và thấp nhất ở nhóm chứng (p < 0,05). Nồng độ apoB độ tuổi > 65 cao hơn độ tuổi ≤ 65 trong mỗi nhóm (p < 0,05). Tỷ số apoB/apoA-I theo độ tuổi của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn cao hơn của nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng (p < 0,05). Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, các nghiên cứu chỉ số apo theo tuổi và giới tính, đặc biệt trên bệnh nhân nhồi máu não còn hạn chế. Hơn nữa, kết quả cịn có sự khác biệt giữa các tác giả:
Năm 1992, lần đầu tiên một nghiên cứu trên quần thể lớn nhằm xác định nồng độ apo của 43000 người đã được thực hiện theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và Liên đồn Quốc tế về Hóa học Lâm sàng và Xét nghiệm Y khoa. Nồng độ apoB huyết tương tăng theo tuổi ở cả hai giới [105].
35 tuổi so với nam >35 tuổi (p<0,001). Nồng độ apoB tăng theo độ tuổi cho đến 54 ở nam giới. Sau 65 tuổi, nồng độ apoB ở nữ giới tương đương với nam giới [106].
Khảo sát nồng độ apolipoprotein A-I, apolipoprotein B và lipoprotein (a) trong cộng đồng của tác giả A Leino năm 1995 cho thấy: nồng độ apoA-I và apoB phân bố bình thường (apoA-I trung bình ở nam là 1,38 g/l và nữ là 1,58 g/l; apoB ở nam là 1,21 g/l và ở nữ 1,09 g/l). Nồng độ apoA-I không liên quan đến tuổi, trong khi nồng độ apoB và Lp(a) phụ thuộc vào tuổi [107].
Tuy vậy, tác giả Noma và cs xác định nồng độ apolipoprotein huyết tương gồm A-I, A-II, B, C-II, C-III và E trên người Nhật khỏe mạnh (nam 1603, nữ 1800) bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch đo độ đục. Nồng độ apoA-I và A-II trong huyết tương có xu hướng giảm, nồng độ apoB tăng theo tuổi. Nồng độ po C-II, C-III và E có xu hướng giảm sau 60 năm tuổi [108].
Như vậy sự khác biệt các chỉ số apo giữa các nhóm, khác biệt theo độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tơi có thể giải thích là do đối tượng, thiết kế nghiên cứu; tuổi trên 65 là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não; sự biển đổi các chỉ số apo theo tuổi mà các nghiên cứu trên đây đã chỉ ra.
4.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm
Chỉ số apo theo giới tính được trình bày ở bảng 3.20; 3.21 và 3.22. Nồng độ apoA-I theo giới tính nam (nữ) của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn thấp hơn của nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng (p < 0,05). Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I huyết tương theo giới tính nam (nữ) của nhóm chứng thấp hơn nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (p < 0,01; p < 0,05). Nam giới có nồng độ apoA-I thấp hơn, nồng độ apoB và tỷ số apoB/apoA-I cao hơn nữ giới trong mỗi nhóm (p < 0,05).
tính, đặc biệt trên bệnh nhân nhồi máu não còn rất hạn chế. Các nghiên cứu thường so sánh sự khác biệt chỉ số apo theo tuổi giữa 2 giới nam và nữ.
Ở độ tuổi dưới 50, nồng độ apoB nam giới cao hơn so với nữ giới. Nồng độ apoA-I ở nam thấp hơn ở nữ ở tất cả các nhóm tuổi. Ở cùng nồng độ cholesterol, nam giới có nồng độ apoB cao hơn nữ giới. Ở cùng nồng độ triglycerid, nồng độ apoA-I ở nam giới thấp hơn và tỷ lệ apoB/apoA-I cao hơn nữ giới [105].
Trong nghiên cứu FINRISK 2007 với cỡ mẫu n = 2828, các tác giả đã xây dựng các khoảng tham chiếu cho chỉ số apo. Nồng độ apoA-I là 1,1-2,0 g/l đối với nam và 1,2 - 2,3 g/l đối với nữ. Nồng độ tương ứng cho apoB là 0,6 - 1,5 g/l và 0,6 - 1,3 g/l. Tỷ số apoB/apoA-I là 0,3 - 1,0 đối với nam và 0,3 - 0,8 đối với nữ. Nữ giới có nồng độ apoA-I cao hơn (p < 0,001), nồng độ apoB và tỷ số apoB/apoA-I thấp hơn (p < 0,001) so với nam giới [106].
Tương đồng với kết quả trong nghiên cứu nghiên cứu FINRISK, theo tác G Zunićnồng độ apoB ở nam (0,63 - 2,01 g/l trung vị 1,21g/l) cao hơn nữ giới (0,54 - 1,91 g/l, trung vị 1,08 g/l) với p < 0,001. Khơng có sự khác biệt nồng độ apoA-I giữa hai giới. Khi giải thích kết quả xét nghiệm đối với các apolipoprotein cần phải được cân nhắc đến yếu tố tuổi và giới tính [109].
Khác với các tác giả trên theo Paul S. Bachorik và cs (nghiên cứu NHANES III): khơng có sự khác biệt về nồng độ apoB theo giới tính. Nồng độ apoA-I ở nữ cao hơn nam. Sử dụng apoB thay cho LDL để đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành là vấn đề chưa rõ ràng, bởi sự thay đổi của apoB theo tuổi. Trong lâm sàng, sử dụng các chỉ số apo như là dấu ấn để đánh giá về nguy cơ lắng đọng mỡ thành mạch vẫn cịn khó khăn bởi sự thay đổi nêu trên. Có nhiều giá trị ngưỡng khác nhau do nhiều tác giả đề xuất. Vì thế, thay vì sử dụng các giá trị chuẩn hóa theo tuổi và giới tính, thì nên lựa chọn một vài giá trị ngưỡng và đánh giá các giá trị này về ý nghĩa lâm sàng [110].
4.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ
Để tìm hiểu sự thay đổi các chỉ số apo theo mức độ đột quỵ, chúng tôi đã so sánh chỉ số apo giữa các nhóm nhồi máu não theo mức độ đột quỵ dựa trên thang điểm NIHSS: mức độ nhẹ (NIHSS ≤ 6), mức độ vừa (NIHSS 7 - 15) và mức độ nặng (NIHSS ≥ 16) tại bảng 3.23, 3.24, 3.25. Nhóm nhồi máu não mức độ nhẹ có nồng độ apoA-I cao hơn, nồng độ apoB và tỷ số apoB/apoA-I thấp hơn nhóm nhồi máu não mức độ vừa và mức độ nặng với p < 0,05. Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi phù hợp với một số tác giả:
Zhang và cs vào năm 2017 đánh giá sự liên quan giữa các kiểu gen apoE và các apolipoprotein với kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não. Nồng độ apoA-I của 3 nhóm (có trung vị NIHSS là 4,31; 2,71 và 2,67) lần lượt theo thứ tự ấy là 1,2 ± 0,22; 1,3 ± 0,22 và 1,18 ± 0,25 g/l. Nồng độ apoB là 1,1 ± 0,25; 1,02 ± 0,25 và 1,19 ± 0,29 [111].
Theo Eldeeb và cs (2020), nồng độ apoA-I huyết tương bệnh nhân nhồi máu não có tương quan tình trạng lâm sàng. Nồng độ apoA-I trung bình của bệnh nhân nhồi máu não nhẹ (NIHSS 1- 4) là 4,5 ± 3,5 μg/ml, giảm xuống 4,3 ± 4,0 μg/ml ở bệnh nhân nhồi máu não mức độ vừa (NIHSS 5-15) và giảm xuống còn 3,8 ± 1,2 μg/ml ở bệnh nhân mức trung bình đến nặng (NIHSS 16- 20). Sau 3 tháng, nồng độ apoA-I là 4,4 ± 4,0 μg/ml ở bệnh nhân nhồi máu não nhẹ, 4,2 ± 1,9 μg/ml ở bệnh nhân nhồi máu não mức trung bình và 3,8 ± 1,2 μg/ml ở bệnh nhân nhồi máu não từ trung bình đến nặng [112].
Liên quan đến apolipoprotein, trong nghiên cứu của tác giả Rahma Yuantari và cs vào năm 2019 tại Indonesia trên 40 bệnh nhân nhồi máu não cho thấy: có mối tương quan giữa nồng độ Lp(a) với điểm NIHSS tại thời điểm vào viện (r = 0,381; p = 0,015) và ở ngày thứ 7 (r = 0,344; p = 0,030). Nồng độ cholesterol tồn phần, LDL và HDL khơng có mối tương quan với điểm NIHSS (p > 0,05) [113].
4.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não tình trạng xơ vữa động mạch não
Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng XVĐM não theo các nội dung sau: