4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu
4.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn,
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ. Giá trị của chỉ số apo trong tiên lượng nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn.
- Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc (ICAS và ECAS). Giá trị của chỉ số apo trong tiên lượng ICAS trên bệnh nhân nhồi máu não.
- Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch. - Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp tắc động mạch. - Liên quan giữa chỉ số apo với % hẹp lòng mạch.
4.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn máu lớn
Nhằm đánh giá rõ hơn mối liên quan giữa chỉ số apo với xơ vữa mạch máu lớn, các yếu tố nguy cơ truyền thống của đột quỵ cũng được đưa vào phân tích đơn biến.
Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố nguy cơ và chỉ số apo trong nhóm xơ vữa động mạch lớn tại bảng 3.26 cho thấy: có 5/16 biến có mối liên quan với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn đó là: tăng cholesterol OR=1,67; nghiện thuốc lá OR=1,76; apoB OR =5,2; tỷ số apoB/apoA-I OR=1,85 có YNTK (p < 0,05 và p < 0,01). Phân tích riêng các biến như sau:
- Tăng cholesterol:
Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và nguy cơ nhồi máu não khá phức tạp. Nguy cơ nhồi máu não tăng lên khi cholesterol tăng và giảm đi khi tăng nồng độ HDL. Mối liên quan giữa triglycerid với nhồi máu não là
không rõ ràng. Các yếu tố nguy cơ này phụ thuộc vào các phân nhóm đột quỵ, ví dụ cholesterol liên quan mạnh hơn với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn nếu so với các phân nhóm khác. Cholesterol có mối tương quan nghịch với đột quỵ xuất huyết não [114].
Nghiên cứu của Bang, O. Y trên 1049 bệnh nhân, trong đó có 247 (23,5%) bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn, 224 (21,4%) xơ vữa mạch máu nhỏ và 578 (55%) là không xơ vữa mạch máu lớn, không xơ vữa mạch máu nhỏ. Kết quả: nồng độ cholesterol toàn phần và các chỉ số lipid khác của nhóm xơ vữa mạch máu lớn cao hơn không xơ vữa mạch máu nhỏ và không xơ vữa mạch máu lớn [115].
Tuy vậy, kết quả nghiên cứu của tác giả Starby lại có sự khác biệt. Tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và hút thuốc là các yếu tố nguy cơ thường gặp ở nhóm tắc mạch nhỏ so với xơ vữa mạch máu lớn [116].
- Nghiện thuốc lá:
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu Yun-Mi Song năm 2005, nguy cơ xơ vữa mạch máu lớn có liên quan đến tăng cholesterol máu (≥6,2 mmol/l), tăng huyết áp và hút thuốc. Nguy cơ tắc mạch nhỏ tăng có liên quan đến tăng huyết áp, tăng đường huyết (≥7,0 mmol / L) và nghiện rượu [117].
So sánh yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não lỗ khuyết là nghiên cứu của tác giả Pu Lv và cs năm 2016 tại Trung Quốc. YTNC nghiện thuốc lá khơng có sự khác biệt giữa nhóm xơ vữa mạch máu lớn (44,5%) và nhồi máu não lỗ khuyết (47,3%) với p=0,291 [118]. Theo tác giả Bezerra, người hút thuốc có tỷ số nguy cơ 1,34 (KTC 95%; 1,04-1,74) có liên quan đáng kể với tổn thương nhồi máu lỗ khuyết ≤ 7 mm. Kết quả tương tự đối với nhồi máu lỗ khuyết ≤ 3 mm. Tỷ số nguy cơ của hút thuốc sẽ là 2,66 (KTC 95%; 1,63-4,34) đối với tổn thương 8-20 mm [119].
apoB/apoA-I có mối liên quan với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn có ý nghĩa thống kê.
Trong phân tích đa biến (bảng 3.27), bằng phương pháp đưa vào hết một lần các yếu tố nguy cơ của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, chỉ có tỷ số apoB/apoA-I có YNTK với OR=1,244 (p=0,032). Các biến còn lại mặc dù có sự khác biệt trong phân tích đơn biến nhưng khơng có giá trị tiên lượng độc lập khi hiệu chỉnh với các biến khác.
Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I được thể hiện ở bảng 3.28 và biểu đồ 3.3, trong đó diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 75%, giá trị cắt là 0,995; độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 83%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu ở nước ngoài [48], [120], [121].
Đánh giá mối liên hệ của nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với mức trimethylamine N-Oxide (TMAO) trong huyết tương và các chỉ số lipid máu: Một nghiên cứu so sánh cắt ngang của tác giả Dongjuan Xu và cs năm 2021. Sử dụng phương pháp hồi quy đa biến để đánh giá mối liên quan của nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với TMAO huyết tương và các chỉ số lipid máu (lipoprotein-a, apoA-I, apoB, tỷ số apoA-I/apoB, cholesterol toàn phần, HDL, LDL-C, triglycerid, D-Dime và thời gian thrombin. Tỷ suất chênh của apoB đối với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là 1,74 (95% KTC 1,06 - 2,85); apoA-I 0,56 (KTC 95%; 0,34 - 0,91), tỷ số apoA-I/apoB 0,29 (KTC 95%; 0,15-0,56). Nồng độ TMAO, apoA-I, apoB là những dấu ấn sinh học đối với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn. Giá trị của các xét nghiệm apoA-I (AUC 0,81; KTC 95%; 0,72-0,89), apoB (AUC 0,81; KTC 95%; 0,73-0,90 ), tỷ số apoB/apoA-I (AUC 0,85; KTC 95%; 0,78-0,93) [120].
Tỷ suất chênh của apoB/apoA-I khi so sánh giữa nhóm nhồi máu não có xơ vữa hẹp động mạch não với nhóm nhồi máu não không xơ vữa động mạch não là 2,80 (KTC 95%; 1,45-5,42) với p = 0,002 và tỷ số apoB/apoA-I cao là
một yếu tố nguy cơ có giá trị đối với hẹp do xơ vữa động mạch là kết quả trong nghiên cứu của Yan Sun năm 2019 [48].
Năm 2010, Kim và cs đã nghiên cứu về Lp(a) là một lipoprotein bao gồm apolipoprotein B-100 và apoA trên bệnh nhân nhồi máu não. Kết quả cho thấy, nồng độ Lp(a) là yếu tố tiên lượng độc lập với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với OR sau hiệu chỉnh là 1,48 (KTC 95%; 1,14-1,90) khi tăng một đơn vị log10Lp(a). Tỷ suất chênh được điều chỉnh cho nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với bệnh nhân < 60 tuổi là 3,64 (KTC 95%; 1,76- 7,52) khi tăng một đơn vị log10Lp(a) và 4,04 (KTC 95%; 1,73 - 9,43) khi sử dụng giá trị cắt 100 nmol/l [121].
Tuy vậy, trong nghiên cứu apoB và apoA-I trong các phân nhóm nhồi máu não của tác giả Rizwan Kalan năm 2020, khơng có sự khác biệt về chỉ số apo giữa nhóm ICAS, ECAS, tắc mạch nhỏ và tắc mạch từ tim. Theo tác giả, lý do có thể do cỡ mẫu hạn chế và có sự khơng đồng nhất trong phương pháp, thiết bị chẩn đốn hình ảnh được sử dụng để đánh giá xơ vữa mạch máu lớn [51]. Bên cạnh những lý do trên, những điểm không tương đồng giữa các nghiên cứu có thể cịn do đặc điểm chủng tộc, phương pháp xét nghiệm chỉ số apo và thiết kế nghiên cứu.
Như vậy tỷ số apoB/apoA-I với giá trị cắt = 0,995; độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 83% có giá trị trong tiên lượng nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn.
4.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch
- So sánh chỉ số apo giữa xơ vữa hẹp động mạch trong sọ với xơ vữa hẹp động mạch ngồi sọ:
Hai vị trí được đánh giá là xơ vữa động mạch trong sọ và ngồi sọ dựa trên kết quả chẩn đốn hình ảnh của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn. Kết quả bảng 3.29 cho thấy: nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của nhóm bệnh nhân ICAS cao hơn của nhóm ECAS có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
(1,34 ± 0,3 g/l so với 1,22 ± 0,27 g/l; 1,19 ± 0,33 so với 0,97 ± 0,35).
Trong thời gian gần đây, chỉ số apo theo vị trí xơ vữa động mạch trong sọ và ngoài sọ đã được một số tác giả quan tâm nghiên cứu có kết quả tương đồng với đề tài của chúng tôi.
Năm 2011 tại Hàn Quốc, Jong-Ho Park và cs nghiên cứu trên 464 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính gồm 3 nhóm: 236 bệnh nhân xơ vữa động mạch trong sọ, 44 bệnh nhân XVĐM ngồi sọ, 184 bệnh nhân khơng có xơ vữa hẹp mạch não. Tỷ số apoB/apoAI nhóm xơ vữa động mạch trong sọ (0,81 ± 0,02) cao nhất, tiếp theo là nhóm xơ vữa động mạch ngồi sọ (0,74 ± 0,03) và thấp nhất là nhóm khơng có xơ vữa hẹp mạch não (0,72 ± 0,02) với p = 0,002 [10].
Nghiên cứu của Mi-Mi năm 2017 trên 412 bệnh nhân nhồi máu não, có 137 bệnh nhân (33,3%) nhóm ICAS, 74 bệnh nhân (18,0%) là nhóm xơ vữa động mạch trong và ngồi sọ (COAS), 44 bệnh nhân (0,7%) nhóm ECAS và 157 trường hợp (38,1%) khơng xơ vữa (NCAS). Nhóm ICAS và ECAS có apoB cao hơn, apoA-I thấp hơn nhóm NCAS (p <0,001 và 0,05) [122].
Với số lượng bệnh nhân ít hơn so với nghiên cứu của Jong-Ho Park, mỗi nhóm ICAS, ECAS và khơng hẹp tắc động mạch trong nghiên cứu của tác giả Fahmy bao gồm 30 bệnh nhân nhồi máu não. Kết quả: khơng có sự khác biệt nồng độ apoA-I (1035,07 ± 246,37; 1048,70 ± 282,16 và 943,90 ± 206,42 ng/ml), nồng độ apoB (47,78 ± 14.97; 49,68 ± 20,29 và 51,32 ± 18,83 ng/ml) giữa 3 nhóm. Tỷ số apoB/apoA-I cao nhất ở nhóm ICAS, tiếp theo đến nhóm ECAS và thấp nhất là nhóm khơng hẹp, tắc động mạch (21,66 ± 4,64; 21,1 ± 5,72 và 18,39 ± 5,49) với p = 0,07 [52].
Nghiên cứu của Yang năm 2020 trên 658 bệnh nhân nhồi máu não, có sử dụng CTA, DSA để chia bệnh nhân thành 4 nhóm: khơng hẹp xơ vữa động mạch não - NCAS (55,6%); ICAS (27,7%); ECAS (7,0%); ICAS kết hợp với ECAS (9,7%). Nhóm ICAS có tỷ số LDL /HDL, apoB/HDL và apoB/apoAI
cao hơn ở nhóm khơng ECAS ở cả hai giới nam và nữ [55].
- Phân tích hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ, chỉ số apo với xơ vữa hẹp động mạch trong sọ
Kết quả bảng 3.30 cho thấy, có 4/16 biến có mối liên quan với ICAS
trong phân tích đơn biến đó là: tăng cholesterol OR = 2,41; hội chứng chuyển hóa: OR = 2,64; apoB OR = 4,55; tỷ số apoB/apoA-I OR = 4,66 (p < 0,05).
Nghiên cứu của Lopez-Cancio E năm 2012, cho thấy: bên cạnh yếu tố chủng tộc, vai trò của các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến sự phân bố xơ vữa động mạch là vẫn đề chưa thống nhất giữa các tác giả. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa động mạch trong sọ là đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa của ICAS (OR = 2,4; KTC 95%; 1,1 - 4,9) cao hơn so với của ECAS (OR = 1,6 KTC 95%; 1,2 - 2,3) [123].
Theo Jong-Ho Park: bệnh nhân có nhiều các yếu tố của hội chứng chuyển hóa thì càng có nhiều khả năng ICAS và tiến triển ICAS. Có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ này giữa ICAS, ECAS và không xơ vữa động mạch với p < 0,001. OR chưa hiệu chỉnh đối với ICAS là 3,73 (2,49 - 5,58) p< 0,001 và sau hiệu chỉnh là 1,81 (1,06 - 3,08) [10].
Ding X. và cs tổng hợp 15 nghiên cứu được thực hiện ở một số nước châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc và Thái Lan. Giới tính, tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc, tuổi và hội chứng chuyển hóa (MetS) là các yếu tố nguy cơ mạch máu chính đối với ICAS hoặc ECAS. Nữ giới hoặc bệnh nhân mắc MetS có nhiều khả năng ICAS hơn ECAS. Trong khi đó, người hút thuốc hoặc bệnh nhân rối loạn lipid máu khả năng bị ECAS hơn ICAS. Tuổi, tăng huyết áp và đái tháo đường ảnh hưởng không khác nhau đến vị trí hẹp động mạch. Khơng có sự khác biệt về tuổi tác, tăng huyết áp và tiểu đường giữa ICAS và ECAS [124].
khi đó tỷ số apoB/apoA-I cao và nồng độ apoA-I thấp, tương quan với tổn thương trong sọ. Tăng cholesterol là một yếu tố nguy cơ độc lập của xơ vữa động mạch trong sọ ở nam giới khơng có triệu chứng. Nữ trên 63 tuổi có những tổn thương trong sọ và tăng lipid máu hơn nam [31].
Trong phân tích đa biến (bảng 3.31), bằng phương pháp đưa vào hết một lần của nhóm ICAS, chỉ có tỷ số apoB/apoA-I có ý nghĩa thống kê với OR = 3,534 (p < 0,05). Các biến cịn lại mặc dù có sự khác biệt trong phân tích đơn biến nhưng khơng có giá trị tiên lượng độc lập khi hiệu chỉnh với các biến khác.
Giá trị tiên lượng của tỷ số apoB/apoA-I được thể hiện tại biểu đồ 3.4, bảng 3.32. Diện tích dưới đường cong ROC là 66% (p< 0,01) nhự vậy tỷ số apoB/apoA-I cao hoặc thấp có khả năng tiên lượng ICAS bệnh nhân nhồi máu não. Giá trị cắt của tỷ số apoB/apoA-I là 0,965; độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 55%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu sau:
Sau phân tích đa biến, OR tại tứ phân vị cao nhất của tỷ số apoB/apoA-I là 2,13; KTC 95%; 1,05 - 4,33 và apoB/apoA-I là yếu tố dự báo độc lập của ICAS [10].
Fahmy phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy tỷ số apoB/apoA-I cao là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với hẹp động mạch trong sọ trên bệnh nhân nhồi máu não: OR = 1,118 (KTC 95%; 1,002-1,246) với p = 0,04 [52].
Theo tác giả Mi-Mi Li, với giá trị cắt = 1,28 g/l apoA-I là yếu tố bảo vệ độc lập của ICAS (OR 0,39). ApoB là yếu tố nguy cơ độc lập của nhóm xơ vữa động mạch não, với giá trị cắt của apoB = 1,16 thì OR trong nhóm ICAS là 6,41 và ECAS là 5,15. Như vậy apoB là yếu tố nguy cơ độc lập của ICAS và ECAS. ApoA-I liên quan đến mức độ hẹp động mạch trong sọ và là yếu tố bảo vệ độc lập của hẹp động mạch trong sọ [122].
apoB/apoA-I ở nam 0,579 (0,523-0,634) và ở nữ là 0,613 (0,536-0,690), tính chung là 0,588 (0,543 - 0,633). So với các biến khác trong nghiên cứu, tỷ số apoB/apoA-I là một chỉ số tốt hơn trong xác định nguy cơ ICAS [55].
Tại Việt Nam, Đỗ Thị Khánh Hỷ (2008) nghiên cứu apoA-I và apoB huyết tương của 40 bệnh nhân cao tuổi bị tai biến mạch máu não và 40 người khỏe mạnh. Những người có nồng độ apoA-I < 110 mg/dl có nguy cơ tai biến mạch máu não gấp 2,5 lần so với những người có nồng độ apoA-I > 110 mg/dl. Người có nồng độ apoB > 90 mg/dl có nguy cơ tai biến mạch máu não cao gấp 6,9 lần so với người có nồng độ apoB < 90mg/dl. Những người có tỷ số apoA-I/apoB < 1,2 có nguy cơ tai biến mạch máu não cao gấp 9,8 lần so với người có tỷ số này > 1,2 [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ số apoB/apoA-I tại giá trị cắt là 0,965; độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 55% có giá trị tiên lượng độc lập ICAS. Sự khác biệt về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị cắt giữa các tác giả là do đặc điểm riêng của đối tượng nghiên cứu (giới tính, độ tuổi, chủng tộc), thiết kế nghiên cứu, phương pháp xét nghiệm, các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, cách thức phân loại các nhóm nhồi máu não.
4.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch
Chúng tôi so sánh chỉ số apo của các bệnh nhân hẹp, tắc động mạch 1 vị trí với các bệnh nhân hẹp, tắc động mạch nhiều vị trí trong nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (bảng 3.32), trong phân nhóm ICAS, ECAS (biểu đồ 3.5 và 3.6). Kết quả tại bảng cho thấy: nồng độ apoA-I của nhóm hẹp, tắc 1 vị trí (1,32 0,23 g/l) cao hơn của nhóm hẹp, tắc nhiều vị trí (1,22 0,22 g/l) với p < 0,01. Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của nhóm hẹp, tắc 1 vị trí (1,26 0,29 g/l và 0,99 0,32) thấp hơn của nhóm hẹp, tắc nhiều vị trí (1,37 0,30 g/l và 1,17 0,34) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và p < 0,01. So sánh trong các phân nhóm ICAS, ECAS cũng cho kết quả tương tự.
Cho đến nay, các nghiên cứu về mối liên quan giữa chỉ số apo với số lượng các mạch máu não bị hẹp, tắc do xơ vữa động mạch trên bệnh nhân nhồi máu não còn hạn chế và cơ chế của mối liên quan này cũng chưa được