1.3 .Tổng quan về địa bàn nghiờn cứu
3.2. Một số yếu tố khỏc
3.2.1. Cỏc chớnh sỏch về y tế
Sức khỏe vừa là mục tiờu, vừa là phƣơng tiện của sự phỏt triển, vỡ vậy cỏc chớnh sỏch về y tế, chăm súc sức khỏe lại cú ảnh hƣởng mạnh mẽ tới tớnh cụng bằng
0 20 40 60 80 Dịch vụ chữa Dịch vụ khỏm 0 10 20 30 40 50 Dịch vụ chữa Dịch vụ khỏm
phỏp, chiến lƣợc và cụng cụ của Nhà nƣớc về y tế và chăm súc sức khỏe nhõn dõn đó đƣợc thể chế húa để tỏc động vào cỏc mối quan hệ xó hội nhằm giải quyết cỏc vấn đề của ngành y tế hƣớng tới cụng bằng xó hội, tiến bộ và phỏt triển con ngƣời, trong đú cú mục tiờu về cụng bằng trong việc tiếp cận cỏc dịch vụ y tế.
Bàn về chớnh sỏch y tế là một mảng rất rộng bao gồm nhiều chớnh sỏch với nhiều mục tiờu cụ thể khỏc nhau trong tiến trỡnh thực hiện mục tiờu chung về cụng bằng y tế. Trong đú, cú cỏc chớnh sỏch lớn nhƣ: chớnh sỏch về tài chớnh y tế, chớnh sỏch về phỏt triển hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, chớnh sỏch về xó hội húa y tế, chớnh sỏch về quản lý y tế.
Trong khuụn khổ nghiờn cứu này, chỳng tụi xin đề cập đến cỏc mảng chớnh sỏch trong hệ thống chớnh về sỏch y tế nhƣ là cỏc yếu tố đƣợc nhận diện đang cú tỏc động đến việc tiếp cận với dịch vụ y tế của hộ nghốo ở thành thị.
3.2.1.1. Chớnh sỏch về tài chớnh y tế
Để đạt đƣợc mục tiờu cụng bằng và hiệu quả, Đảng, Nhà nƣớc đó ban hành một loạt cỏc chớnh sỏch về tài chớnh y tế.
Đầu tiờn là chớnh sỏch thu một phần viện phớ đƣợc chớnh phủ ban hành từ năm 1989 trong bối cảnh hệ thống bệnh viện cụng khụng cũn nhận toàn bộ kinh phớ hoạt động nhƣ thời kỳ bao cấp trƣớc đú.
Viện phớ thực chất là để chi cho bệnh nhõn, là để bự lại một phần cỏc khoản chi phớ mà ngõn sỏch nhà nƣớc chƣa cấp đủ cho cỏc bệnh viện. Mức thu viện phớ hiện nay chỉ bằng 30%-80% mức thực chi [15], vỡ vậy, thu viện phớ gúp phần nõng cao chất lƣợng khỏm chữa bệnh tại bệnh viờn, nõng cao hiệu quả tiếp cận cỏc dịch vụ y tế của ngƣời dõn, trong đú cú cỏc hộ nghốo. Tuy nhiờn, cũng vỡ chớnh sỏch chỉ thu một phần viện phớ, nờn dẫn đến tỡnh trạng nhà nƣớc bao cấp cho tất cả những ai đến bệnh viện, trong khi đú, tỷ lệ nhúm hộ nghốo sử dụng bệnh viện chỉ bẳng 1/2, 1/3 những nhúm khỏc trong xó hội[15], nhất là tại cỏc bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ƣơng. Điều này dẫn đờn một thực trạng là chớnh phủ đó bao cấp nhiều hơn cho nhúm giàu trong cộng đồng. Từ đõy chớnh phủ đó cú quyết định cho phộp điều chỉnh mức thu viện phớ trờn nguyờn tắc thu đỳng, thu đủ bự chi đối với nhúm giàu và miễn giảm viện phớ cho nhúm nghốo thụng qua chớnh sỏch về bảo hiểm y tế cho hộ nghốo nhằm hạn chế rào cản về tài chớnh y tế cho hộ nghốo.
Dựa trờn cơ sở Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trƣởng ban hành ngày 25/08/1992 đó chớnh thức cụng bố sự ra đời của chớnh sỏch BHYT ở nƣớc ta và cú hiệu lực từ ngày 01/10/1992 [12] đó đỏnh dấu một bƣớc chuyển biến quan trọng trong việc tạo điều kiện giỳp hộ nghốo tiếp cận với cỏc dịch vụ y tế. Qua nhiều chớnh sỏch sửa đổi, hiện nay, ngƣời nghốo trong cỏc hộ nghốo đƣợc hƣởng chế độ khỏm chữa bệnh trong bảo hiểm y tế theo quyết định số 14/2012/QĐ –TTg của Thủ tƣớng Chớnh phủ về KCB cho ngƣời nghốo [79]. Cụ thể:
Hỗ trợ tiền ăn cho ngƣời nghốo khi điều trị nội trỳ tại cỏc cơ sở y tế của nhà nƣớc từ tuyến huyện trở lờn với mức tối thiểu 3% mức lƣơng tối thiểu chung/ngƣời bệnh/ ngày
Hỗ trợ tiền đi lại từ nhà đến bờnh viện, từ bờnh viện về nhà và chuyển bờnh viện cho ngƣời nghốo khi điều trị nội trỳ tại cỏc cơ sở y tế của Nhà nƣớc từ tuyến huyện trở lờn.
Hỗ trợ một phần chi phớ KCB BHYT trong đú ngƣời ngƣời nghốo phải đúng chi trả theo quy định của Luật BHYT là 5%.
Trƣờng hợp ngƣời bệnh tự lựa chọn cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh (trỏi tuyến, vƣợt tuyến) hoặc KCB theo yờu cầu thỡ thực hiện việc thanh toỏn chi phớ KCB theo quy định hiện hành.
Theo quyết định này, Quỹ KCB cho ngƣời nghốo sẽ hỗ trợ tiền ăn, tiền vận chuyển ngƣời bệnh từ nhà tới cơ sở y tế và từ cơ sở y tế về nhà, hỗ trợ chi trả phớ khỏm chữa bệnh BHYT cũng chi trả khi chi phớ đúng chi trả từ 100.000 đồng trở lờn cho ngƣời nghốo. Ngày 18/10/2013, liờn Bộ Y tế, Tài chớnh đó ban hành Thụng tƣ liờn tịch số 33/2013/TTLT-BYT-BTC hƣớng dẫn tổ chức thực hiệnQuyết định số 14/2012/QĐ-TTg [79].
Chớnh nhờ chớnh sỏch về BHYT mà nhúm hộ nghốo đó giảm bớt gỏnh nặng về tài chớnh y tế, đồng thời tăng cƣờng khả năng tiếp cận cỏc dịch vụ y tế. Bờn cạnh đú, việc triển khai thực hiện chớnh sỏch BHYT với đối tƣợng ngƣời nghốo cũn giỳp đảm bảo chất lƣợng và quyền lợi trong CSSK, KCB của họ, hƣớng tới mục tiờu cụng bằng trong cụng tỏc CSSK nhõn dõn.
Theo kết quả khảo sỏt tại Thành phố Vinh với 582 ngƣời nghốo trong 208 hộ nghốo cho thấy: số ngƣời cú thẻ bảo hiểm y tế là 567 ngƣời, chiếm 97.4% và chỉ cú 15 ngƣời, tƣơng đƣơng với 2.6% là khụng cú thẻ bảo hiểm y tế. Nguyờn nhõn chủ yếu dẫn đến hiện tƣợng này là: Do ngƣời dõn làm mất, chƣa làm lại thẻ; do số lƣợng ngƣời nghốo trong diện bao phủ của chớnh sỏch BHYT đụng nờn xẩy ra tỡnh trạng cấp sút thẻ, sai thụng tin trờn thẻ; hay do hồ sơ cụng nhận khẩu nghốo và hộ nghốo của ngƣời dõn cũn chƣa hoàn thiện nờn phải chờ để hoàn thiện hồ sơ. Qua nghiờn cứu này ta cũng nhận ra một thực trạng sở dỹ một số ngƣời nghốo chƣa đƣợc cấp thẻ BHYT là do số lƣợng ngƣời nghốo, hộ nghốo cũn đụng trong xó hội, do vậy, họ phải chịu thiệt thũi trong quỏ trỡnh chờ đợi giải quyết. Nhƣ vậy, chớnh sỏch về thẻ BHYT đó đƣợc triển khai đến với cỏc hộ nghốo tại thành phố Vinh.
Trong số những ngƣời nghốo cú thẻ BHYT thỡ tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT khi đau ốm là 96%, chỉ cú 6.% khụng sử dụng thẻ BHYT. Tuy mức độ sử dụng thẻ cú sự khỏc nhau nhƣng thực trạng này đó minh chứng cho việc tỏc động của chớnh sỏch thẻ BHYT đối với việc tiếp cận dịch vụ y tế của hộ nghốo. BHYT đó giỳp cho hộ nghốo tiếp cận với cỏc dịch vụ y tế để khỏm chữa bệnh khi bị ốm đau.
Biểu đồ 3.23. Sử dụng thẻ BHYT khi bị bệnh
Đa số ngƣời nghốo đều cho rằng sử dsụng thẻ BHYT sẽ giỳp họ chi phớ ớt, giảm nỗi lo về tài chớnh y tế và đƣợc khỏm chữa bệnh, cấp phỏt thuốc miễn phớ theo quy định điều trị.
“Chỏu nhà này bị bệnh tim, trong năm qua, nếu khụng cú thẻ BHYT, khụng biết gia đỡnh phải chi bao nhiờu là tiền thuốc, đụi khi khụng cú tiền mà bị chết rồi cũng nờn”(Nữ, 60 tuổi, phƣờng Bến Thủy).
“ BHYT là một chớnh sỏch rất hợp lý, cần thiết đối với người nghốo, hỗ trợ gia đỡnh nghốo rất nhiều khi đau ốm”(Nam, 55 tuổi, phƣờng Đụng Vĩnh).
Nhƣ vậy, ngƣời nghốo đó nhận thức và coi thẻ BHYT nhƣ một chớnh sỏch ƣu việt giỳp họ tiếp cận tốt hơn với dịch vụ y tế.
Mặc dự vậy, số ngƣời sử dụng thẻ BHYT để khỏm chữa bệnh khụng thƣờng xuyờn chiếm đến 72%, nghĩa là khi bị bệnh, khụng phải khi nào nhúm hộ nghốo này cũng sử dụng thẻ BHYT để tiếp cận với cỏc dịch vụ y tế. Để lý giải cho hiện tƣợng này, chỳng tụi đó nghiờn cứu nguyờn nhõn vỡ sao hộ nghốo khụng sử dụng thẻ BHYT khi bị ốm đau.
Khi chỳng tụi so sỏnh tƣơng quan giữa việc sử dụng thẻ BHYT với cỏc loại bệnh khi ngƣời nghốo mắc phải trong năm qua, kết quả cho thấy loại bệnh chủ yếu
21,6% 49,6% 32,5% 6,4% thường xuyờn thỉnh thoảng
chỉ trong trường hợp đặc biệt
ngƣời nghốo mắc phải nhƣng khụng sử dụng thẻ BHYT để khỏm chữa bệnh là bệnh cảm cỳm thụng thƣờng. Quan điểm của cỏc hộ nghốo cho rằng thủ tục quỏ rƣờm rà với một mức chi khụng lớn nờn ngƣời bệnh cú thể bỏ tiền tỳi ra chi mà khụng cần đến thanh toỏn bằng BHYT hoặc chỉ là ốm đau vặt nờn khụng cần sử dụng đến cỏc dịch vụ y tế.
“Cảm thỡ vài bữa là khỏi, nặng lắm thỡ ra hiệu thuốc mua vào viờn paradone, chứ dựng thẻ BHYT vào bệnh viện làm gỡ vừa mất thời gian, thủ tục lại rườm rà. Chẳng ai vào viện khỏm vỡ bị cảm cỳm cả” (Nữ, 45 tuổi, phƣờng Trƣờng Thi).
Trong quỏ trỡnh khảo sỏt, ngoài bệnh cảm cỳm thụng thƣờng chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số cỏc bệnh mà ngƣời nghốo mắc phải trong năm qua thỡ bệnh về xƣơng khớp là loại bệnh chiếm tỷ lệ lớn thứ hai. Tuy nhiờn, hầu hết cỏc bệnh nhõn bị loại bệnh này lại chọn cỏch chữa trị chớnh là khụng chữa hay tự mua thuốc ở cỏc hiệu thuốc gần nhà…. Nguyờn nhõn chớnh là do cỏc bệnh này trong quỏ trỡnh chữa trị phải sử dụng cỏc kỹ thuật chất lƣợng cao, trong khi cỏc kỹ thuật này lại khụng nằm trong diện bao phủ của BHYT, vỡ vậy, hộ nghốo khụng cú khả năng chi trả để chữa bệnh. Một số bệnh nằm trong diện bao phủ của BHYT nhƣng tổng chi phớ chữa trị quỏ cao, dự đƣợc hỗ trợ 95% và chỉ phải chi trả 5%, nhƣng số 5% tự chi này cũng nằm ngoài khả năng tài chớnh của hộ nghốo, do vậy, hộ nghốo quyết định khụng sử dụng cỏc dịch vụ y tế mặc dự cú thẻ BHYT.
“Cụ bị thoỏi húa cả hai khớp hỏng, bỏc sỹ chỉ định phải thay khớp, giỏ thay từ 40-90 triệu một khớp tựy loại, chưa kể tiền cho bỏc sỹ. Nhưng bảo hiểm chỉ thanh toỏn tối đa là 30 triệu thụi. Nhà thế này lấy đõu ra tiền mà thay chỏu, đành chịu
vậy”(Nữ, 50 tuổi, phƣờng Nghi Phỳ).
Một nguyờn nhõn quan trọng nữa khiến hộ nghốo khụng sử dụng thẻ BHYT để tiếp cận cỏc dịch vụ y tế, vỡ theo cảm nhận của cỏc hộ nghốo, dịch vụ y tế cho ngƣời nghốo là cỏc dịch vụ “cho”, gần nhƣ là miễn phớ, theo họ “cỏi gỡ đó miễn phớ thỡ khụng tốt”, “của cho khụng bằng của mua”, vỡ vậy dự một số hộ nghốo dự khụng cú tiền nhƣng cũng đi vay mƣợn để sử dụng cỏc dịch vụ y tế khỏc với dịch vụ y tế cho ngƣời nghốo thụng qua BHYT.
Và cũn nguyờn nhõn do khỏm, chữa bệnh vƣợt tuyến nờn họ khụng sử dụng thẻ BHYT khi khỏm chữa bệnh. Tuy nhiờn, lý do này khụng nhiều.
Nhƣ vậy, với cỏc chớnh sỏch về quỹ khỏm chữa bệnh cho ngƣời nghốo mà đặc biệt là việc phỏt thẻ BHYT cho hộ nghốo đó kớch thớch và gia tăng việc tiếp cận với cỏc dịch vụ y tế của hộ nghốo trong quỏ trỡnh khỏm chữa bệnh, chăm súc sức khỏe, đẩy lựi sự bất bỡnh đẳng về y tế cũng nhƣ sức khỏe giữa cỏc nhúm giàu và nghốo trong xó hội. Tuy nhiờn cỏc chớnh sỏch này chỉ phỏt huy tỏc dụng tốt nhất với những hộ nghốo cú ngƣời bị cỏc bệnh món tớnh, cỏc bệnh thụng thƣờng chứ khụng phải là cỏc loại bệnh phức tạp, cần sử dụng kỹ thuật cao trong quỏ trỡnh điều trị.
Để cỏc cỏn bộ y tế đó cú những động lực nhất định trong cụng việc tại cỏc trạm y tế cơ sở, Thủ tƣớng Chớnh Phủ đó ra Quyết định số 131 ngày 4/3/2005 về việc sử dụng ngõn sỏch nhà nƣớc để trả phụ cấp và lƣơng cho 3-5 cỏn bộ y tế ở mỗi trạm y tế xó và phụ cấp cho y tế thụn bản [74]. Sau cỏc quyết định này, cỏn bộ y tế đó cú những động lực nhất định để tiếp tục cụng việc tại cỏc trạm y tế cơ sở, do đú ngƣời nghốo cũng bắt đầu đƣợc tiếp cận nhiều hơn nữa cỏc dịch vụ y tế cụng.
Và để giao quyền tự chủ cho cỏc đơn vị sự nghiệp cú thu, trong đú cú cỏc cơ sở y tế, Chớnh phủ đó ra Nghị định 10/2002/NĐ-CP (NĐ-10) chuyển giao ngõn sỏch chi thƣờng xuyờn trong thời kỳ 3 năm một cỏch ổn định và vẫn đƣợc tăng hằng năm theo tỷ lệ do cấp cú thẩm quyền quyết định. Ngày 25/6/2006 Chớnh phủ ra Nghi định 43/2006/NĐ-CP Quy định quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mỏy, biờn chế và tài chớnh đối với đơn vị sự nghiệp cụng lập. Theo đú, cỏc đơn vị cú đƣợc thẩm quyền rộng rói hơn trong thu và chi, qua đõy tiết kiện chi phớ khụng cần thiết và tăng thu từ những dịch vụ cơ bản trong đú cỏc kỹ thuật cao, dịch vụ theo yờu cầu, tạp vụ. Về mặt nhõn sự, Giỏm đốc cú quyền tuyển dụng lao động dƣới hỡnh thức hợp đồng (ngoài biờn chế chớnh thức). Về nguồn vốn, đƣợc phộp vay ngõn hàng và mở tài khoản tại ngõn hàng để mở rộng phạm vi hoạt động, vỡ vậy việc thực hiện chi tiờu thụng thoỏng hơn, trong khi trỏch nhiệm nặng nề hơn.
Cho đến năm 2013, cỏc cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh và tuyến huyện/thành phố tại thành phố Vinh đều thực hiện theo Nghị quyết 10, cỏc cơ sở y tế đều cú xu
hƣớng sử dụng cỏc nguồn tài chớnh cú đƣợc (kể cả từ ngõn sỏch) nhằm mở rộng cỏc dịch vụ cú thu và tăng chất lƣợng của cỏc dịch vụ này để thu hỳt khỏch hàng cú khả năng chi trả cao nhƣ mở dịch vụ khỏm chữa bệnh theo yờu cầu, phũng bệnh, giƣờng bệnh theo yờu cầu,…
Theo kết quả điều tra, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An năm 2013 cú gần 800 giƣờng bệnh kế hoạch. Bệnh viện muốn mở rộng loại hỡnh giƣờng bệnh dịch vụ, nhƣng tăng thờm nữa thỡ xẩy ra tỡnh trạng bờn dịch vụ thỡ quỏ rộng rói, cũn bờn kia giƣờng bệnh khụng phải loại hỡnh dịch vụ thỡ quỏ chật chội, quỏ tải, khụng đảm bảo đƣợc cụng bằng xó hội. Trong khi chủ yếu cỏc hộ nghốo đều sử dụng loại hỡnh khụng phải dịch vụ.
“Khi so sỏnh giường bệnh dịch vụ và giường bệnh khụng dịch vụ, thật ra việc khỏm chữa bệnh là như nhau. Nhưng bệnh nhõn nghốo thỡ ở chung một phũng, thậm chớ 2-3 người một giường rất chất chội, cũn bệnh nhõn cú tiền thỡ ở riờng một phũng đẹp” (Bỏc sỹ, bệnh viện tỉnh Nghệ An).
“Bệnh viện tận dụng cả hành lang phớa sau của cỏc phũng bệnh, cơi nới ra thành cỏc phũng, để đặt giường dịch vụ, cú điều hũa. Trời nắng thế này, chỳng tụi ở trong này rất chật chội, hành lang thỡ khụng cú, núng lại càng núng hơn”(Nữ, 65 tuổi, phƣờng Bến Thủy).
Thực hiện chớnh sỏch tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm, với việc cỏc cơ sở y tế gia tăng cỏc phũng khỏm theo yờu cầu, tỷ lệ cỏc phũng bệnh, giƣờng bệnh dịch vụ, một mặt, đỏp ứng nhu cầu của một bộ phận ngƣời dõn cú khả năng chi trả cao và tăng thờm nguồn thu cho cơ sở y tế đú, nhƣng mặt khỏc lại tạo nờn một tỏc động tiờu cực cú thể làm phƣơng hại đến mục tiờu cụng bằng xó hội, đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của hộ nghốo trong khi cỏc nhà quản lý của cỏc Sở, Ban, Ngành lại chƣa cú cỏc biện phỏp quản lý, giỏm sỏt và điều chỉnh cho phự hợp với thực tế.
3.2.1.2. Chớnh sỏch về xó hội húa y tế
Để phỏt triển hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, nõng cao hiệu quả chăm súc và tiếp cận y tế cho ngƣời dõn, ngay từ Đại hội Đảng lần 7 năm 1991, Đảng và Nhà nƣớc ta đó nhận định cần huy động nguồn lực để phỏt triển y tế, chăm súc sức khỏe cho nhõn dõn. Chủ trƣơng này sau đú đƣợc cụ thể húa bằng nghị quyết số 04 –
NQ/HNTW Hội nghị Ban Chấp hành Trung ƣơng Đảng (khúa IIV) ngày 14 thỏng 1 năm 1993. Một trong những quan điểm chủ đạo của nghị quyết này là cần thực hiện phƣơng chõm “Nhà nƣớc và nhõn dõn cựng làm”. Nhà nƣớc chủ trƣơng đa dạng húa