CHƯƠNG 1 : TỔNG QUA NY VĂN
1.2. Tổng quan các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm
1.2.1. Cơ sở lý luận - Giả thuyết mở lòng tĩnh mạch
Bất chấp sự phát triển của các biện pháp điều trị kháng đông nội khoa, HKTMS hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khỏe quan trọng, với các tồn tại lớn: tỷ lệ tái phát 10-30%, biến chứng thuyên tắc phổi có thể lên tới 10%, tần suất xuất hiện HC hậu huyết khối 20-30% trong vòng 1-2 năm [41], gánh nặng điều trị kháng đông kéo dài… Xét lại về nguyên lý, các điều trị nội khoa bảo tồn không tác động trực tiếp lên huyết khối, mà cơ chế chính là làm ngưng quá trình tạo huyết khối để tạo điều kiện cho quá trình tiêu sợi huyết và tái thông lòng mạch tự nhiên của cơ thể được diễn ra. Tuy nhiên quá trình sửa chữa tự nhiên của cơ thể này, mà chủ yếu là vai trò của việc tiêu fibrin và các phản ứng viêm, thường để lại các tổn thương sẹo, có thể làm hư hại tính toàn vẹn của các van nội tại, hoặc làm xơ teo hay thậm chí dẫn đến tắc lòng tĩnh mạch [82]. Các khảo sát theo dõi HKTMS bằng siêu âm [123] cho thấy việc điều trị nội khoa có tỷ lệ tắc nghẽn tồn lưu (RVO-residual venous obstruction) rất cao lên tới 61,1%, và có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát và tăng tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối. Mặt khác, nghiên cứu cũng chỉ rõ rằng các tắc nghẽn tồn lưu này có tương quan thuận với mức độ huyết khối (thrombus burden), huyết khối càng nhiều, càng lên cao thì khả năng tự tái thông càng thấp.
Trên cơ sở như vậy, từ đầu thế kỉ XXI, các tác giả đặt giả thiết rằng việc chủ động loại bỏ huyết khối, mau chóng phục hồi lưu thông tĩnh mạch sinh lý, sẽ giúp bảo tồn tính toàn vẹn các van nội tại, giảm thiểu dòng máu trào ngược và các tắc nghẽn gây ra xáo trộn huyết động trong giai đoạn mạn tính về sau. Từ đây hình thành nên giả thiết “mở lòng tĩnh mạch” (open-vein hypothesis), là cơ sở để dựa vào đó áp dụng các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm trong quan điểm điều trị HKTMS chi dưới bằng ngoại khoa cho đến nay. [7], [17], [137]
1.2.2. Các biện pháp can thiệp nội mạch
Trong đa số các trường hợp, DVT có thể được điều trị hiệu quả với điều trị nội khoa bảo tồn và duy trì kháng đông kéo dài. Tuy nhiên, ở một số tình huống, mức độ của bệnh có thể trầm trọng hơn, thậm chí có nguy cơ hoại tử chi, hoặc nguy
28
cơ mắc hội chứng sau thuyên tắc cao, thường là do huyết khối trong tĩnh mạch sâu lan rộng lên các tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chậu, chủ). Ở những trường hợp như vậy, việc điều trị bảo tồn đơn thuần thường hiệu quả kém hơn, và để lại di chứng ảnh hưởng lên chất lượng sống ở giai đoạn mãn tính, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân còn trẻ, trong tuổi lao động, hoặc có lối sống năng động [117]. Suy tĩnh mạch thứ phát hay hội chứng sau thuyên tắc thường nặng nề ảnh hưởng chất lượng sống nhiều hơn và khó điều trị hơn khi so với suy tĩnh mạch nguyên phát, do cơ chế bệnh sinh là tác động cộng gộp vừa do tắc nghẽn thượng nguồn, vừa do hư hỏng hệ thống van một chiều xảy ra sau khi bị huyết khối [75].
Điều trị nội khoa bảo tồn thực chất có tính thụ động và mang tính điều trị triệu chứng, phòng ngừa tái phát, chứ không trực tiếp can thiệp lên huyết khối. [117].
Theo kết quả của nghiên cứu CavenT [39], một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm trên số lượng lớn BN, cho thấy phương pháp dùng tiêu sợi huyết rtpA truyền qua catheter làm giảm nguy cơ mắc hội chứng hậu huyết khối đến 26% trong vòng 2 năm, khi so với phương pháp chỉ dùng kháng đông kinh điển. Vì vậy, vai trò của các biện pháp can thiệp trực tiếp lên huyết khối trong giai đọan sớm để thông thương lại dòng máu tĩnh mạch, giúp giảm nhanh triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng và giảm nguy cơ và mức độ nặng của hội chứng sau huyết khối. Đây được coi là các biện pháp điều trị xâm lấn (aggressive therapy), là một hướng mới trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính.
Đa số các tác giả đồng thuận, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường toàn thân để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính cũng như thuyên tắc phổi hiện chưa cho thấy có hiệu quả, trong khi lại có nguy cơ chảy máu xảy ra với tỷ lệ cao [16]. Do đó biện pháp sử dụng tiêu sợi huyết toàn thân hiện nay không được khuyến cáo. Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng tại chỗ tác động trực tiếp lên huyết khối cho thấy có hiệu quả cao hơn và an toàn hơn. [16], [126]
Sự tiến bộ của y học hiện đại cho phép áp dụng các kỹ thuật nội mạch ít xâm lấn trong điều trị lấy huyết khối. Hiện nay, lựa chọn điều trị đầu tiên cho các trường
hợp huyết khối đoạn gần cấp tính (dưới 02 tuần) là sử dụng tiêu sợi huyết trực tiếp tại chỗ qua catheter nội mạch (catheter-directed thrombolysis - CDT) [16]. Bằng phương pháp can thiệp nội mạch dưới hướng dẫn của DSA, catheter được đưa trực tiếp vào lòng huyết khối, thuốc tiêu sợi huyết được truyền vào qua catheter để ly giải huyết khối, và các sản phẩm ly giải huyết khối sẽ được hút ra ngoài.
Một tiến bộ khác trong việc tác động lấy huyết khối là sự ra đời các thiết bị ly giải huyết khối bằng cơ học, có hoặc không kết hợp với tiêu sợi huyết tại chỗ. Các biện pháp này được gọi là kỹ thuật lấy huyết khối cơ học/dược học bằng đường nội mạch qua da (Percutaneous mechanical/ pharmaco-mechanical thrombectomy - PMT). Hiện nay có khá nhiều sản phẩm trên thị trường đã được công nhận và cho phép sử dụng lâm sàng như Power-Pulse Angiojet hay Trellis-8. Nguyên lý của các kỹ thuật này là bằng đường tiếp cận nội mạch qua da, các thiết bị sẽ được đưa vào lòng tĩnh mạch đến chỗ huyết khối. Các thiết bị cơ học này sẽ đánh tan huyết khối thành các mảnh nhỏ và ly giải huyết khối, rồi hút huyết khối ra ngoài, giúp tái thông lại lòng mạch.
Do đó, theo Hướng dẫn điều trị của Hội tĩnh mạch học Hoa Kỳ từ năm 2009 [86], huyết khối được cân nhắc chỉ định lấy trong các tình huống như sau:
- Bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, còn năng động (active healthy patients). - Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần (Proximal DVT).
- Huyết khối tĩnh mạch cấp có nguy cơ hoại tử chi (phlegmasia cerulea dolens).
Các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, tổng trạng kém, nhiều bệnh nội khoa kèm theo, dự trữ tim phổi kém, khả năng vận động đi lại hạn chế, ung thư tiên lượng sống dưới 06 tháng… sẽ không có chỉ định điều trị xâm lấn để lấy huyết khối. Các bước cơ bản tiến hành thực hiện kỹ thuật CDT và các thủ thuật nội mạch liên quan bao gồm:
- Thiết lập hệ thống can thiệp nội mạch bằng kỹ thuật đâm kim nhỏ vào lòng TM sâu (thường là TM khoeo hoặc TM chày sau), lưu ý cần thực
30
hiện dưới hướng dẫn siêu âm, để hạn chế tối đa chảy máu tại vị trí chọc kim.
- Chụp TM cản quang dưới DSA để khảo sát mức độ lan rộng của huyết khối và bản đồ giải phẫu hệ thống TM sâu.
- Truyền thuốc tiêu sợi huyết (thường sử dụng là alteplase - rtpA) qua hệ thống nội mạch bằng các catheter có các lỗ bên.
- Chụp đánh giá lại TM và hút huyết khối cơ học (PMT) bổ sung nếu còn sót huyết khối.
- Sữa chữa các thương tổn hẹp tắc lòng TM nếu có kèm theo (như thường gặp là hội chứng May-Thurner) bằng nong bóng tạo hình và đặt stent nội mạch [133].
Hiện nay, thường có thể sử dụng các phương pháp nội mạch khi dùng tiêu sợi huyết:
- Tiêu sợi huyết qua catheter nội mạch đơn thuần (CDT đơn thuần): hiệu quả làm tan trên 50% khối lượng huyết khối và tái lập được dòng máu TM là vào khoảng 80-90% trên các trường hợp đến sớm trước 14 ngày [133].
- Lấy huyết khối cơ học qua da (Percutanous Mechanical Thrombectomy - PMT) đơn thuần: so với sử dụng điều trị trong bệnh lý huyết khối động mạch cấp tính, phương pháp này thường cho thấy hiệu quả kém trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp nếu chỉ áp dụng đơn thuần mà không phối hợp với tiêu sợi huyết [134].
- Phối hợp CDT và PMT: Sử dụng phối hợp hai kỹ thuật này cho thấy hiệu quả và mức độ an toàn tương đương khi so với việc sử dụng CDT đơn thuần, làm giảm được 40-50% liều lượng và thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết [135]. Một số hệ thống hút huyết khối cơ học đã từng được áp dụng trong thực tế tại Hoa Kỳ như Trellis hay Angio Jet. Tuy nhiên, gần đây hệ thống Trellis đã bị ngưng sử dụng do có lỗi trong thiết kế.
Khuyến cáo của ACCP (2016) [108], khi cần điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính bằng các biện pháp can thiệp nội mạch, nên áp dụng biện pháp phối hợp bằng CDT và PMT kèm theo thay vì sử dụng đơn thuần CDT. Liều lượng thuốc rtpA thường sử dụng là 0,01mg/kg cân nặng/giờ, truyền liên tục bằng bơm tự động qua hệ thống nội mạch, tốc độ truyền tối đa không vượt quá 1mg/giờ. Không khuyến cáo sử dụng PMT đơn thuần do hiệu quả kém trên bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu.
Nhằm hạn chế tối đa các tác dụng có hại của các phương pháp điều trị này, người bệnh phải được lựa chọn kỹ càng, được lượng giá đầy đủ về nguy cơ chảy máu, cân nhắc kỹ lợi hại trước khi áp dụng. Thông thường, nguy cơ chảy máu thường đánh giá và tính điểm theo thang điểm để chia mức độ nguy cơ chảy máu, dựa trên việc đánh giá các yếu tố tiên lượng như tuổi cao trên 70, xuất huyết nội sọ, mới phẫu thuật trong vòng 2 tuần, chấn thương, hậu sản dưới 10 ngày, loét dạ dày tiến triển, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, suy gan…
Trong giai đoạn truyền thuốc tiêu sợi huyết, người bệnh cần được theo dõi sát sao các biến cố xuất huyết, thường là nằm trong phòng theo dõi đặc biệt có y tá riêng phụ trách sẵn sàng, hoặc có thể ở đơn vị ICU. Ngay khi có chảy máu xảy ra, khi có giảm Hct-Hb, hoặc nồng độ fibrinogen dưới ngưỡng 100mg/dL, phải ngưng truyền ngay thuốc tiêu sợi huyết.
Chỉ định chụp kiểm tra lại TM sau khi truyền tiêu sợi huyết thường là dưới 24h. Trên những bệnh nhân người lớn, khuyến cáo rất hạn chế truyền tiêu sợi huyết liên tục quá 36-48h, trừ những trường hợp đặc biệt.
1.2.3. Phẫu thuật lấy huyết khối
Ca phẫu thuật lấy huyết khối đầu tiên cho huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính đoan chậu đùi được thực hiện vào năm 1937 bởi Lawen tại nước Đức, trước khi có sự ra đời của thuốc kháng đông. Tuy nhiên, phẫu thuật lấy huyết khối ở thời kỳ này thường hiệu quả kém và tai biến biến chứng nhiều. Do đó, kể từ khi heparin ra đời, vai trò của phẫu thuật lấy huyết khối dần dần mờ nhạt. Đến đầu thế kỷ XXI, khi có
32
quan điểm chủ động loại bỏ huyết khối sớm, vai trò phẫu thuật được đề cập trở lại, nhưng tính ứng dụng không cao do bị sự phát triển mạnh mẽ của các biện pháp nội mạch ưu thế và lấn át [16], [126]. Do vậy, phẫu thuật lấy huyết khối chỉ có vai trò trong một số tình huống nhất định: Không đủ điều kiện thực hiện được kỹ thuật lấy huyết khối nội mạch, hoặc can thiệp nội mạch thất bại, hoặc các tình huống khẩn cấp đe dọa chi không thể chờ đợi, hoặc huyết khối lan rộng tĩnh mạch chủ dưới có thể thất bại với các biện pháp nội mạch. Khuynh hướng gần đây hơn là kết hợp phẫu thuật kinh điển và các biện pháp can thiệp nội mạch cùng thì (hybrid), để nâng cao hiệu quả điều trị [113], [114] .
Phẫu thuật kinh điển thường được sử dụng hiện nay là kỹ thuật mở lòng TM đùi lấy huyết khối (transfemoral venous thrombectomy), được thực hiện với vô cảm toàn thân, đường rạch tại bẹn để bộc lộ tĩnh mạch đùi chung. Qua đường mở lòng tĩnh mạch, catheter Fogarty sẽ được luồn đến vị trí huyết khối tĩnh mạch chậu để kéo huyết khối ra ngoài. Các thao tác lấy huyết khối có thể làm bong tróc hoặc di chuyển huyết khối về tim, là nguy cơ thuyên tắc phổi trong hoặc sau mổ, nên các bệnh nhân thường được cân nhắc chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới phòng ngừa trước mổ hoặc dùng thủ thuật chèn bóng TM chủ trong mổ, nếu có nguy cơ cao của thuyên tắc phổi.