CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.7. Quy trình nghiên cứu
2.7.1. Chỉ định loại bỏ huyết khối sớm
Chúng tôi chỉ định can thiệp loại bỏ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính (khởi phát trong vòng 14 ngày), trên nhóm BN thể trạng tốt, năng động, dựa theo hướng dẫn của Hội tĩnh mạch học Hoa Kỳ (AVF) [12], [16] và Hiệp hội tim Hoa Kỳ (AHA) [24], trong các tình huống:
- BN huyết khối tĩnh mạch sâu chi dướicó triệu chứng,huyết khối lan rộng đoạn gần, thường là ở tĩnh mạch chậu – đùi trở lên (chứng cứ mức độ 1B theo AVF- 2017).
- BN cóbất thường về giải phẫu học đã biết trước (theo AHA)
- BN huyết khối chậu đùi lan rộng cónguy cơ hoại tử chi (chứng cứ mức độ 1C theo AVF-2017).
2.7.2. Chống chỉ định loại bỏ huyết khối sớm
Chống chỉ định chung của các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm:[130] - Bệnh nhân hạn chế khả năng vận động, đi lại.
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối tiên lượng sống dưới 06 tháng.
- Bệnh nhân có thuyên tắc phổi trung bình - nặng, có ảnh hưởng huyết động. - Bệnh nhân có huyết khối ở nhiều vị trí khác ngoài phổi kèm theo: huyết khối tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch thận …
- Chỉ có huyết khối tĩnh mạch ngoại vi (tĩnh mạch khoeo, chày mác).
- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính mất bù: suy thận mạn cần chạy thận nhân tạo, xơ gan Child C, suy tim mất bù, suy hô hấp mạn, tai biến mạch máu não…
- Phụ nữ mang thai
- Bệnh nhân có bệnh tâm lý nặng đang điều thuốc hoặc bệnh tâm thần có chứng nhận của chuyên khoa Tâm thần.
Đối với các tình huống sử dụng tiêu sợi huyết nội mạch, cần đánh giá nguy cơ xuất huyết, loại trừ các tình huống có chống chỉ định như sau[24]:
- Bệnh lý rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu.
- Tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương trong vòng 1 tháng. - Bệnh nhân có tiền căn xuất huyết não trong vòng 6 tháng. - Bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh lý túi phình mạch não.
- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 tháng, hoặc bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng chưa ổn định.
- Tăng huyết áp ác tính, khó kiểm soát.
2.7.3. Chỉ định nong bóng - đặt giá đỡ nội mạch:
Trong quá trình phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch, chúng tôi có chụp kiểm tra tĩnh mạch bằng máy C-arm hoặc DSA. Khi phát hiện tắc hẹp TM chậu – đùi, chúng tôi tiến hành điều trị nong bằng bóng, có/không kèm đặt giá đỡ nội mạch. Chỉ định nong bóng - đặt giá đỡ nội mạch tĩnh mạch [24], [93]:
- Hẹp trên > 50 % đường kính tĩnh mạch sau nong bóng
- Có nhiều tuần hoàn bàng hệ, thuốc không về nhanh và trực tiếp về hệ chủ - Có dòng phụt ngược ở hệ tĩnh mạch sâu hoặc nông
- Còn sót huyết khối bám thành đoạn chậu, không thể loại bỏ hoàn toàn
2.7.4. Chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch [115]
- Có chống chỉ định dùng kháng đông ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Có biến chứng của việc dùng kháng đông, bắt buộc phải ngưng kháng đông khi nguy cơ thuyên tắc phổi còn cao.
- Thất bại trong sử dụng kháng đông, biểu hiện bằng việc tiến triển của huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc tái phát thuyên tắc phổi.
- Thuyên tắc phổi diện rộng đe dọa tử vong với huyết khối tĩnh mạch sâu tồn lưu bất chấp việc đang sử dụng kháng đông.
52
- Hiện diện huyết khối có đuôi trôi tự do trong tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu.
- Thuyên tắc phổi mạn tính, tái phát với tăng áp phổi và tâm phế mạn.
2.7.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp
- Theo quy trình chuẩn bị tiền phẫu thường quy của bệnh viện: bộ xét nghiệm tiền phẫu (Công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan-thận, XQ ngực thẳng quy ước, điện tâm đồ). Vệ sinh vùng bẹn, sinh dục. Nhịn ăn trước can thiệp điều trị tối thiểu 6h.
- Các cận lâm sàng đặc biệt, tối thiểu cần thiết: + Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
+ CT Venography dựng hình tĩnh mạch chủ dưới đến 2 chân
- Sau khi BN được hội chẩn xác định có chỉ định can thiệp, các BN bị huyết khối tĩnh mạch cấp tính sẽ được đánh giá chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời trước khi mổ hoặc can thiệp nội mạch, nhằm mục đích phòng ngừa biến chứng thuyên tắc phổi chu phẫu. Thủ thuật này thực hiện phối hợp với khoa Nội Tim mạch và đơn vị Can thiệp mạch máu.
- Đánh giá nguy cơ xuất huyết nếu có chỉ định sử dụng tiêu sợi huyết.
2.7.6. Quy trình kỹ thuật thực hiện
2.7.6.1. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch
Tất cả các phẫu thuật được thực hiện dưới hỗ trợ của Doppler và C-Arm tại phòng mổ (hybrid)
Các bước phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch chủ chậu bằng Fogarty: + Bộc lộ tĩnh mạch đùi tại tam giác Scarpa, lacet các đầu mạch máu.
+ Xẻ ngang lòng tĩnh mạch đùi chung, dùng Fogarty có guidewire dẫn đường, lấy huyết khối trong lòng tĩnh mạch.
+ Chụp kiểm tra sự thông thoáng dưới C-Arm.
Hình 2.1. Lấy huyết khối qua phẫu thuật sử dụng dụng cụ Fogarty
2.7.6.2. Quy trình can thiệp nội mạch huyết khối TM sâu chi dưới
- Đâm kim, luồn guide wire, đặt sheath 6-8Fr vào tĩnh mạch khoeo, dưới hướng dẫn siêu âm.
- Xác định đoạn tĩnh mạch bị huyết khối và đánh giá huyết khối bằng chụp TM tại chỗ.
- Đặt catheter, pha loãng thuốc tiêu sợi huyết rtpA thành dung dịch 50- 100mL và truyền trực tiếp qua catheter, với liều 0,01mg/kg/giờ, liều tối đa không quá 1mg/giờ. Theo dõi đông máu mỗi 4-6 tiếng bằng thử nồng độ Fibrinogen, TQ và TCK.
- Chụp kiểm tra thông thoáng, đánh giá mức độ ly giải huyết khối 12-24 tiếng sau. Hút huyết khối bằng dụng cụ nội mạch nếu còn sót huyết khối.
- Nong tĩnh mạch bằng bóng và đặt giá đỡ nội mạch tĩnh mạch chậu khi có chỉ định theo mục 2.3.1.
54
Hình 2.2. Catheter truyền tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên (multi-side hole catheter)
2.7.6.3. Quy trình theo dõi hậu phẫu
Sau can thiệp điều trị bệnh nhân được nằm phòng hồi tỉnh cho đến khi ổn định và chuyển lên khoa Lồng ngực – Mạch máu tiếp tục điều trị cho đến khi xuất viện.
Theo dõi tình trạng chảy máu, tụ máu vết mổ hoặc nơi can thiệp trong 24 giờ đầu.
Theo dõi sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở liên tục mỗi 2 giờ trong vòng 24 giờ đầu sau can thiệp, phát hiện sớm các dấu hiệu thuyên tắc phổi: nhịp tim nhanh, suy hô hấp, ho ra máu…
Theo dõi tình trạng thiếu máu chi bên can thiệp trong vòng 24 giờ
Sau 24 giờ, siêu âm Doppler kiểm tra hệ mạch máu chi dưới bên can thiệp để đánh giá sớm tình trạng mạch máu sau mổ. Chụp CLVT mạch máu cản quang kiểm tra khi cần thiết.
Ngay sau mổ, BN được sử dụng kháng đông heparin phân đoạn dạng chích với liều 0,1mg/kg x 2 lần ngày. Hậu phẫu ngày thứ 1, BN được sử dụng Warfarrin
liều nạp 1g trong 2 ngày đầu hậu phẫu, sau đó sẽ chỉnh liều Warfarin theo INR gấp 2-3 lần so với giá trị bình thường. Khi đạt được INR, BN sẽ ngưng sử dụng heparin phân đoạn. Đối với các trường hợp có khả năng, thay vì sử dụng kháng vitamin K, BN sẽ được dùng kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) liều trong giai đoạn cấp, trong thời gian nằm viện, và cho toa tiếp tục về nhà.
BN được xuất viện sau khi chỗ can thiệp ổn định và đạt được INR mong muốn hoặc dung nạp với NOACs.
2.7.6.4. Quy trình theo dõi và tái khám sau can thiệp
BN hẹn tái khám theo lịch hẹn và được ghi chép dữ liệu theo bệnh án nghiên cứu mẫu.
BN được tái khám tại thời điểm 02 tuần, 04 tuần, mỗi 04 tuần cho đến thời điểm 06 tháng. BN được tái khám theo các bước:
- Đánh giá thành công của việc tái thông bằng lâm sàng, siêu âm Doppler hoặc CT scan mạch máu.
- Ghi nhận các tai biến – biến chứng, biến chứng sử dụng warfarin hoặc NOACs.
- Ghi nhận biến chứng thuyên tắc phổi và tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng trong suốt thời gian theo dõi.
- Ghi nhận tần suất xuất hiện của hội chứng hậu huyết khối bằng thang điểm Villalta và mức độ của di chứng suy tĩnh mạch thứ phát theo thang điểm VCSS ở thời điểm 06 tháng sau can thiệp lấy huyết khối.
2.7.7. Cách xử lý bệnh nhân không tái khám
Mỗi bệnh nhân khi nhập viện sẽ được khai thác địa chỉ cụ thể, số điện thoại cá nhân hoặc của người thân và ghi vào bệnh án. Để tránh mất dấu bệnh nhân, khoa Lồng ngực - Mạch máu đã tiến hành những biện pháp sau:
- Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân sẽ được tư vấn và giải thích rõ ràng về bệnh lý huyết khối TM sâu chi dưới, việc quan trọng của dùng thuốc kháng đông
56
sau can thiệp, các biến chứng có thể xảy ra do uống thuốc kháng đông, từ đó cho thấy việc quan trong của tái khám và theo dõi sau can thiệp.
- Lịch tái khám rõ ràng, cụ thể. Có đội ngũ Chăm sóc khách hàng tư vấn trước xuất viện và hỗ trợ đặt hẹn tái khám qua điện thoại hoặc các phần mềm ứng dụng của bệnh viện.
- Các bệnh nhân tái khám không đúng lịch hẹn sẽ được gọi điện thoại để tìm hiểu nguyên nhân, tình trạng hiện tại cũng như việc nhắc nhở đi tái khám. Nếu có thể, sẽ đánh giá tình trạng bệnh qua điện thoại.
- Nếu sau 3 lần gọi điện thoại mà không liên lạc được, chúng tôi sẽ tiến hành gửi thư theo địa chỉ có sẵn để nhắc nhở bệnh nhân. Nếu sau tất cả các biện pháp trên bệnh nhân vẫn không tái khám thì bệnh nhân được xếp vào diện mất theo dõi.
58